2015年3月7日鲍时华余震波胎停育讲座文字版

1、2015年3月7日讲座录音整理心理问题疏导鲍时华我今天讲的主题是习惯性流产的定义、病因、诊断以及治疗方案。流产临床教科书定义：妊娠过程失败，胚胎死亡，胚胎及其附属物从阴道脱出，通常小于28周。国际上小于20周，因为现在28、26、24周都有分娩出来的能够成活的，按照中国的标准还是28周。复发性流产，指病人发生两次自然流产，我们称为复发性流产。病人发生三次及以上称为习惯性流产。我们门诊大部分接触这样的病人。为什么今天有什么多的病人人群，我觉得是现在发病率越来越高，流产次数越多发病率会越来越高。首先，一次流产不要着急，一次流产发病率达到20%-25%；如果发生了2次，再次流产的发病率达到25%-3

2、0%；如果发生3次，后面可能会达到40%-80%。所以我们建议发生了2次以上流产，到我们门诊来进行一些预防性的处理措施、筛查病因，开展诊断和治疗。那么病因到底是哪些，见柱状图。一、遗传因素。占人群比例2%-5%，不是很高。二、解剖因素。各种子宫畸形、生殖道畸形，在我们门诊占10%-15%，比较多见。三、自身免疫。在我们流产人群占20%左右，其实很多地方医院没有办法检查这个指标。我们医院的病人可以筛查出来，在我们医院诊断为自身免疫的病人比较多。四、感染因素。弓形虫、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等，孕前检查都包含的。在流产人群比较少见，只占0.5%-5%。五、内分泌因素。也就是内分泌失调，多囊卵巢综合

3、征，甲亢/甲减，高泌乳素血症，这些病人占17%-20%，这个比例也是比较高。心理因素也会导致内分泌失调，刚才高老师的说的那块属于这一类。六、不明原因，占50%。其实按照目前的分类标准，没有排除易栓症。我们门诊做得先进的地方就是能够排除一部分易栓症，所以这部分我们门诊不明原因的占40%，另外10%的易栓症。我一一讲解。一、遗传因素。占2%-5%，哪些属于染色体异常？病人到门诊，我们第一个会检查染色体。很多病人可能会出现染色体平衡易位。正常人是46XX和46XY，拿到这张报告单都很开心，如果出现平衡易位和罗伯逊异位，还有各种嵌合体缺失、倒位、复制不同于46XX和46XY的，这种病人的染色体或多或少

4、都有问题。是不是所有的染色体异常都会流产？不一定，所以你们拿到染色体报告后，建议到遗传门诊进行咨询，我们会给大家计算。这是夫妻双方染色体的异常。还有一大块是胚胎染色体的异常，占自然流产人群的50%-60%。在我们门诊经常保胎，也有失败的，我们会让病人进行胚胎染色体，把怀孕的东西刮出来进行染色体化验，达到50%的病人染色体是有异常的，后面有病例介绍。一次流产多见于偶发的，所以看病的时候，一次流产医生会让你不要查偶发的，不要紧张。但是随着流产次数的增多，这就不是偶然了，肯定是会有其他的问题，胚胎异常的概率会减少。常见的染色体异常是一些三倍体、多倍体，还有一些单体。有这种流产经历的人，如果做过胚胎染

5、色体，可能会从染色体化验报告找出异常的，说明这个原因是胚胎不好，而不是自身不好。所以大家心里要释然。二、解剖因素。占10%-15%，晚期流产比较多见。哪些病人属于解剖结构异常？我们门诊中先天的子宫畸形比较多见，后天的宫腔粘连、子宫粘膜下肌瘤、子宫腺肌症、宫颈机能不全。幼稚型子宫怀孕流产、早产概率高；纵隔子宫，如果纵隔宽度太宽，会影响到胚胎的着床；单角子宫，正常的子宫像百合花，单角只有一片花瓣，不容易怀孕，怀孕后容易早产，需要妊娠前随访；双角子宫。这种异常的子宫都会导致流产。我们检查时会进行筛查，到底属于哪种类型，给相应的处理措施。三、内分泌因素。占17%-20%，目前我们很多流产女性都有内分泌

6、的问题。涉及到哪些？女性的生殖内分泌腺，从下丘脑、垂体、甲状腺，到胰腺、肾上腺，到卵巢，都是我们的生殖腺，分泌的各种腺体异常都会导致内分泌异常。下丘脑出现异常会导致高泌乳素血症和排卵障碍，甲状腺的异常会导致甲亢甲减、导致排卵障碍，肾上腺异常引起高雄激素血症，胰岛素问题导致胰岛素抵抗、糖尿病，这些病人都是流产的高发人群。卵巢功能异常可能会黄体功能不足，多囊卵巢综合征也会出现排卵障碍，所以内分泌问题在门诊是非常非常多见的。我们会对大家进行相应的治疗。四、血凝因素很容易被别的医院或病人忽视，很多医院是没法筛查的。我们目前临床上能做的是S蛋白、C蛋白、同型半胱氨酸血症，这些病因的筛查是很成熟的。还有些

7、凝血和纤溶有关基因的突变，这些我们国内目前无法做，国外是有的，所以我正在推动这些基因的筛查，这些病因是不明的，其实它是有病因的，只是没有办法筛查它。大家如果愿意，我们可以共同探讨这个问题，因为我们需要血液做一些样本、科学研究，大家可以支援我们做参加一些科学研究，后续会跟大家说做哪些。这些都是我在国外学习时看到人家实验室做的，他们的凝血基因突变很多很多都是跟流产相关，而且发病率特别高，发病率有的可以达到25%。第一类是血浆纤溶酶原抑制物，大家听起来很陌生，国内是没有的。这张是四氢叶酸还原酶，大家会测同型半胱氨酸高，大家平时都在吃叶酸。其实吃叶酸都存在盲目性，你们没测这个基因，也没有测同型半胱氨酸

8、，你们补叶酸的目的是什么你们自己都不知道。而我们觉得一定要筛查出病因，在我们的指导下才进行服药，而且服的药可能是0.4mg也可能是0.8mg的叶酸，还有的病人会让吃5mg的叶酸，我们依据是根据他的四氢叶酸还原酶是否突变，同型半胱氨酸高不高。有的病人来了以后一看同型半胱氨酸很低，我就说你肯定是吃了好长好长时间的叶酸，她说是的，一年都在吃叶酸，她不知道吃的目的是什么。所以我们筛查出来，会指导大家什么时候吃叶酸。五、自身免疫因素。在我们医院不成难题的一个诊断，门诊病人有20%的病人都是自身免疫因素导致的。常见的筛选是抗心凝脂综合征，我们医院其实也只能做抗心凝脂抗体的一部分。我去年去外面学习的时候就看

9、人家在做什么。抗凝脂里面包括了抗心凝脂抗体，下面还有其他六大类，目前国内没有生产证。所以你们血液里面抗凝脂综合症没办法筛查，而只是筛查了20%，下面我们都没有条件去筛查。后面我想把这块做起来，帮助大家把漏诊的病人给抓出来。抗心凝脂里面的抗糖蛋白抗体我们医院也是能测的，其他免疫的抗核抗体、甲状腺抗体，我们医院都是能测的。但是凝脂综合征我们漏掉了5个亚型。非常遗憾，目前我们国内的科技还没有跟上，希望我们以后能够为大家做到更多，帮大家抓住这个坏蛋，到底是什么原因导致你们流产的。所以我们现在只能抓到20%。这张英文表综述了自身免疫病跟流产有什么样的关系。分析了下，这么多年发现流产人群里面，哪些自身免疫

10、性疾病容易流产。系统性红斑狼疮SLE：这种病人容易流产、早产、胎盘早剥。心凝脂综合征，多发性脉管炎，皮肌炎，甲状腺自身免疫性疾病。目前临床上比较多见的是自身免疫性甲状腺，特别是桥本甲状腺炎，在发现流产人群中特别高。你们看下化验单，会发现抗甲状腺过氧化物特别特别高的人很多很多，属于甲状腺疾病。溃疡性结肠炎，门诊不多见。六、细胞免疫因素。进医院按我们的指示，有部分人要求你们去测T、B、NK细胞，因为正常人群有很多淋巴细胞，每种淋巴细胞都有一定比例，包括T、B、NK细胞。体内的外周血出现淋巴细胞成分的改变，必然会引起母体的子宫内膜（改变），胚胎种在子宫内膜上，如果诊断子宫内膜上的淋巴细胞成分发生改变

11、，那么必然引起胚胎着床的时候发生异常，怀孕的一些胎儿的胎盘都没有生长好。我们母胎的免疫出现紊乱，胎儿就会被排斥，胎盘没办法生成，HCG没办法分泌，这部分病人表现为流产。这部分以前只限于实验室研究，临床还没有开展。我在外面学习以后，国外已经应用于临床，所以我们医院要逐渐开展这部分的治疗，我们医院后续会开展很多项目外周血淋巴细胞各种比例是否异常，开展后续的治疗。我跟大家一起探讨，我们的治疗方案会越来越多，大家也不要焦虑。七、其他因素。1、女性的年龄因素。经常很多女性在年轻的时候在忙于事业，先事业后家庭，一直忙忙到35岁以后有钱有地位开始考虑生孩子，这时候的生殖细胞非常容易老化。所以我们鼓励在35岁

12、之前把孩子的问题先解决，不要老想着工作，也要家庭也要工作；2、慢行消耗性疾病。系统性红斑狼疮、溃疡性结肠炎这些都是慢性疾病，这些会引起流产的概率增高；3、营养不良。现在社会其实不少见，有的女生为了身材苗条老是去减肥，一减肥有的人月经都不来了、稀发了，她营养能良吗？肯定不良，这种人怎么去生孩子，她内分泌都失调了，不可能生殖细胞很健康的；4、精神心理因素。家庭对她的压力太大，一两次流产没关系，三四次别人不说她自己都有压力。精神心理因素也会导致内分泌失调，最终导致流产；5、吸烟饮酒吸毒。现在吸毒的人群也是有的，门诊也碰到过，严禁去吸烟饮酒吸毒；6、环境毒性物质。现在大气污染非常严重，我们和新华医院开

13、展的主题，我们后面要对你们进行一个环境毒性物质对生殖内分泌的影响的课题研究。如果有兴趣，有的病人实在查不出原因，可以参与课题，当然我会征求大家的同意，因为大家需要为研究无偿提供一些血液，所以环境毒性物质的研究也是希望得到大家的配合。真的，很多病因我们医生也束手无策。现在大气里面的成分都弄不清楚，很棘手，给你们抽了这么多血，还是很多问题查不出来，我们也觉得很无奈。男方因素。男方肯定是有关系的，生孩子本来就是两个人的事。1、精液、畸形率、活力、精子升迁率，都会影响受精卵后期的分裂、发育和染色体的形成；2、精索静脉曲张。有的男性精子质量不好，检查下男科会发现精索静脉有曲张。阴囊温度很高，精子生存环境

14、不好，对后续的生育不利；3、有的男性喜欢洗桑拿，高温作业的比如钢铁厂、炼油厂，长期接触高温，精子数量肯定会比别人少，需要换工种、改变不良生活习惯；4、从事皮革、苯制剂、油漆这些患者都容易导致生殖细胞结构的异常；5、吸烟饮酒吸毒、环境毒素物质，这些都会对生殖产生影响的。发生复发性流产如何诊断？我们建立了流程，哪些病人适合来我们门诊。复发性自然流产、试管婴儿、促排卵怀孕生化空孕囊流产、原因不明性不孕不育（试管、宫腔镜怎么做胚胎移植都是失败的），这部分人我们建议到门诊做下筛选。初诊医生会问你详细的病史，包括你的家族史、月经史、生育史，进行病因筛查，包括遗传因素、感染因素、内分泌因素我们刚说过的各个因

15、素，一步步排除下来，如果有遗传问题可以进行遗传咨询；感染进行相应治疗，指导再次受孕、用药、妊娠期用药的随访和产后随访。复发性流产如何治疗？一、遗传因素如何治疗。病前遗传咨询。拿到异常的化验单，问遗传专家怎么办？我们会告诉有的病人可以去生育，比如染色体多态性的，这部分病人不用担心可以去生育；染色体平衡易位，可以选择试管婴儿，也可以自己试孕，但试孕流产的概率非常高；罗伯逊异位，也可以自己试孕，试管婴儿可以成功率增高；罗伯逊异位同源性，门诊会告诉这种无法生育，不要去再尝试了直接抱孩子就算了，因为有的人是没办法生育的。可以接受供卵、供精、甚至可以接受人家剩余的胚胎，这都是一种方法，我们在门诊会给你们告

16、知。二、解剖因素。有手术适应症的考虑手术。纵隔子宫如果影响宫腔环境，建议进行宫腔镜手术；双角子宫有的病人可以进行矫形，但是有的病人无法矫形；子宫肌瘤，如果影响子宫内膜建议手术，不影响内膜不建议手术；宫腔粘连，我们有专门的门诊。因为现在好多人未婚先孕做人流，流产后宫腔环境很不好、会粘连，还有反复流产的病人也是，因为一次两次三次清宫，宫腔粘连的概率会越来越高，所以宫腔粘连在门诊非常多发，我们医院的帅文主任有宫腔粘连的门诊，大家有问题可以挂帅医生的门诊咨询她；宫颈机能不全，大部分孕12周之后流产，而不是孕12周之前，而且流产的胎儿都是活的。这部分人到12周以后，产科应豪主任有宫颈机能不全的门诊，会对

17、大家进行相应的治疗；还有的病人没有适应症的，比如单角子宫没办法进行手术，孕期密切随访，我们手上有很多单角子宫的人妊娠的结局还是不错的。还有的病人是无法生育，幼稚子宫，无法让她的子宫发育无法生育。三、内分泌因素。1、高泌乳质血症、甲亢/加减、高雄激素血症、胰岛素抵抗。这部分病人一来就说我要怀孕、我要马上怀孕，我都等了这么多年了。其实我觉得心急吃不了热豆腐，一定要把原发的疾病治疗好，然后再去准备，首先要把自己的状态调节好然后再去怀孕，这样种子才能发芽生育，先耐心治疗；2、多囊卵巢综合征和胚卵障碍。建议先调整月经周期，然后再促排卵治疗。这部分人排卵不好卵子不好，她的雌孕激素分泌肯定不好。建议先从促排

18、卵治疗，内分泌达到理想状态再怀孕。这个也是急不得的；3、黄体功能不全。如果她急着怀孕，我们可以考虑临时进行治疗，黄体功能刺激疗法和黄体功能替代疗法，医生会根据病情进行用药。所以内分泌疾病的病人不要着急，一步一步来。医生会给你进行恰当的用药；4、感染因素，比较少见，弓形虫、T细胞病毒、单纯疱症病毒。如果出现感染，在孕前治疗好就可以去备孕了，不用紧张。如果在妊娠期发现，医生会选择对胎儿、母体没有影响的，或者影响最小的、没有致畸作用的去使用。所以这个治疗也不是很棘手。四、血凝因素。我们门诊很多病人会用阿司匹林，有的病人不开也会去偷吃阿司匹林。其实我们是根据化验指标，常用的要是阿司匹林、低分子肝素。还

19、有四氢叶酸还原酶突变的病人，可以用这种药（TRI-B），我们国内是没有的，非常好，用了就能纠正同型半胱氨酸异常，四氢叶酸还原酶突变的，每天一粒一直吃下去，不是吃到正常就可以了，一停去查同型半胱氨酸还会高。这部分病人适合吃叶酸和维生素B，（TRI-B）这里面包括B6、叶酸、B12三个药的合体，它其实也是种抗凝药。中药，中医科可以给你开各种活血的药，常用的是丹参，对凝血功能也是会有帮助的。这些药的使用都是要注意安全，它会引起妊娠期的出血，所以要最小安全剂量，不能盲目使用。经常有病人我们给她开1针她回去打2针，开2针打3针，很多病人都是自己调节药量。肯定有的，有的病人不跟我们说我们也知道她在撒谎。五

20、、免疫因素。抗心磷脂综合症这种病人很好治疗，治愈率90%。小剂量的强的松、小剂量的阿司匹林、小剂量的肝素，小剂量、短疗程、个体化的免疫抑制剂和抗凝治疗，这是得到公认的。六、细胞免疫。大家所说的主动免疫、免疫球蛋白。后面解释什么时候用主动免疫、什么时候用免疫球蛋白，比较他们的各种用法。这张是国内外治疗流产常用药物的汇总。不是国内单纯在用，国外也在用。人家都说国外不保胎，其实我看国外都保胎了，而且比我们先进，只是很多人没有看到适合的医院。常用的药物：1、强的松；2、纷乐，大家所说的羟氯喹噻肟；3、表上打方框的，环孢素，目前国内李大金教授在做临床药物研究，有的病人可以去尝试；再下面就是肝素和免疫球蛋

21、白。我一一介绍药物的作用：阿司匹林和低分子肝素，这种药非常适合抗心凝脂综合征和自身免疫性疾病的病人， 抗心凝脂综合征患者的血管内皮细胞是受损的，所以很多病人D2聚体是升高的，（听不清），影响到血小板的功能，（听不清）。阿司匹林和低分子肝素是非常好的药，不仅利于抗凝同时促进HCG的分泌，还会影响血脂，有的人血脂高适合用它让血脂下降。所以我们一线治疗自身免疫病就是用阿司匹林、肝素、强的松。是不是所有人用的药一样？其实不是的，我们有各种各样的组合。经常病人会比较为什么我跟她的疾病一样，给我用这个药而不用那个药？其实我们是根据你的血小板、D2、免疫力指标的各种组合，有可能只用阿司匹林，有可能只用强的松

22、，也有可能用阿+强，组合下来有七种方案。我有个非常好的朋友，在别的医院一直用阿司匹林，流产了5次。一用阿司匹林就出血，一测血小板聚集其实很低很低，这种病人你怎么去给她吃阿司匹林？她就是D2聚体高，这种就是吃强的松打低分子肝素，阿司匹林都不需要用的。所以我们一定要根据指标用药，而不要盲目用药。所以你们在加药减药的时候一定要跟医生说，防止出血，否则本来好好的胚胎也被出血感染了，或者流掉了，不要盲目加药。在群里不要指导别人，你们的用药是个体化的，还有体重、凝血机能不一样，听医生的解释比较好。你们要是群里互相指导起了副作用，到时候谁负责呢？自身免疫性疾病，用了一线治疗以后没有成功，这次流产后胚胎又是正

23、常的，那我们可以考虑二线治疗。二线治疗免疫球蛋白非常昂贵，在美国用于自身免疫病，比如抗心凝脂综合征、系统性红斑狼疮、川崎病、免疫性血小板减少，这些病人适合用免疫球蛋白。如果病人前面各种方法都不成功，我们会用免疫球蛋白，效果非常好。但是免疫球蛋白目前怎么用？有的病人跑过了很多医院，包括广州张建平教授、仁济医院，很多种免疫球蛋白的用法其实目前都没有统一。我们医院是怎么用呢？解释下，查免疫球蛋白药理，半衰期是25天左右，所以一般2周到3周用一次，一次根据你的体重用量250mg/kg左右。有的医院可能说连续三天一直在挂蛋白，你的身体受得了你的钱也受不了，一次下去就是四五千块钱。到底什么样的人适合免疫球

24、蛋白？怀孕前还是怀孕后？多大剂量？用什么指标检测？目前没有临床定论。我们是按照时间2-3周，每公斤体重250mg去用。人群：自身免疫性疾病第一次保胎用阿+肝保胎失败的，还有淋巴细胞紊乱的病人T、B、NK细胞异常比例，我们会用到免疫球蛋白。到底是怀孕前怀孕后？我们会根据病情。比如有的病人反复做试管婴儿，移植了之后生化的，或者是反复移植了20次胚胎仍然没有成功，这种病人在妊娠前用免疫球蛋白，等妊娠要等到猴年马月，这类在妊娠前就用；对于有胎心到胎心消失，这部分病人怀孕后用。所以因人而异，方案不一样，剂量刚说过，疗程2-3周一次，监测指标根据HCG、胚胎生长发育速度、淋巴细胞的改变，这是我们医院目前的

25、方案。其他医院的我们不评价。主动免疫。目前很多实验室只做1个指标，主动免疫的封闭抗体其实包括很多抗体，抗丈夫淋巴细胞毒抗体，你们测的Ab1可能是封闭抗体，还有抗独特性抗Ab2，还有混合淋巴细胞反应，Fc受体，这些没有哪个实验室做全了，你们手上的报告都只有一种，特异性不是很强。主动免疫治疗能起到什么作用？可以调节淋巴细胞的成分，这个发明人是Dr dear先生。我的导师是Kuak-kim，美国生殖免疫的前主席，他是Dr dear的学生，我是他的学生。他们实验室用不用？美国FDI实验室不允许用，但是可以用于临床的实验。你们可以去做实验，我们医院是不做的，可以去红房子或其他的医院。我觉得主动免疫如果做

26、下来，对实验室要求非常高，前面的抗体全部都做，到底是阴性阳性。所以未来我如果做，肯定是严格的实验室标准，现在没达到没达到标准是不开的。所以我的回答是，咨询主动免疫的问题可以到其他医院。主动免疫可能会产生副作用。特别明显的副作用是，有的病人到外面打了主动免疫，到了我们医院测自身抗体出现阳性。为什么我以前抗体没有阳性，做了主免后出现自身抗体阳性？这是药物的副作用。这种病人治疗就比较棘手，到底是后续继续主动免疫，还是来治疗自身免疫病？我要跟病人解释清楚，会比较棘手，不是很好治疗，你同时两个医生的治疗方案不一样、都是有冲突的。病因的筛选。因为很多医院病因筛查不全，怎么做主动免疫？有的人封闭抗体只查一个

27、，自身抗体有的医院都不查，抗心凝脂综合征都没有诊断出来，就去打主免，本来你都有自身抗体，再去打主动免疫，你自身抗体不是更加严重了吗？所以病因筛查不全面，做主动免疫也是茫然的。免疫治疗还存在问题到底打多少次、治疗剂量是多少？各个实验室的方法不一样，国内没有把主动免疫调成非常统一规范的标准。治疗过主动免疫怎么去判断疗效？有的人说测封闭抗体是阳性就可以了。但是有的病人打了封闭针以后永远出现不了抗体，那你们就永远不要怀孕了吗？这种病人肯定是有的。所以判断指标不明确。那么这次打了主动免疫怀孕了，下次再怀第二胎要不要打？按照这个理论来说，应该是不用打的，但是现在没有医生提出来。所以我觉得主动免疫是存在问题

28、的，我们需要大家去探索。汇总下主动免疫和免疫球蛋白的比较，这是人家比较过的，2004年就有：主动免疫是把丈夫的淋巴细胞打到你的体内，起作用的时间比较慢，疗效作用时间长3个月，价格便宜，不方便，起到抑制NK细胞的毒性、调节体内的因子、影响免疫内环境。特点：起效慢、作用时间长、价格便宜。被动免疫，刚说的免疫球蛋白，作用抑制抗体，自身免疫的人适合免疫球蛋白，抑制自身抗体同时中和自身抗体，包括抗心磷脂综合征。抑制NK细胞的毒性、调节细胞因子的分配、抑制超级抗原、调节T细胞功能。特点：静脉注射马上起效、作用时间短（21天左右），价格很昂贵，一次50kg的人需要4500元，比较贵。分享2个病例。福建人，8

29、次流产，包括1次生化。来的时候看我已经有五次，前五次2005-2009年，每次都是四五十天有胎心、无胎心。我就帮她筛各种原因，发现D2聚体高，是个血凝指标，我就给她下的方案是监测排卵后打肝素，怀孕就来。她一直没来，2010-2012年一直在外院看的，2012年3月29号突然出现在我的门诊说怀孕了。再问病史，说在外面做主动免疫治疗，前后3次妊娠失败，包括1次生化，打了主动免疫之后又失败了3次，总共流产8次。这次怀孕34天到我们医院，我只给唯一的药肝素，我说你用肝素吧一直用。后来剖宫产男婴3900g。生了孩子把病例给我，给大家分享下，她走了很多弯路，她觉得D2聚集不重要。一定要诊断明确、方案明确去

30、用药。是不是中国人有免疫疾病，外国人没有呢？讲个外国人的病例。不良妊娠流产8次，其中3次试管婴儿。因为前面一直在流产，国外医生说你肯定是胚胎不好了，来做第三代试管。第三代筛选正常的胚胎移植到母体，做了3次还是流产了。到我的导师来看，化验3套，抽50mL的血。解释下化验单：这张是抗心磷脂综合征，他们各个亚基都测有18条，我们的化验单只有2条、很不全面，她测出来很多都是阳性的。这种图是淋巴细胞，我们医院正准备开展淋巴细胞，这张是NK细胞，这张是B细胞，她淋巴细胞是紊乱的。因为这种病人自身免疫病，她的淋巴细胞肯定紊乱。看她的Th1和Th2明显跟正常人不一样，这是她自身免疫病和细胞的紊乱。这张化验单是

31、血凝因素，她的血凝因素很多都有问题，她的凝血基因都有突变，这部分检查我想开展目前开展不了，很遗憾，因为这部分病情漏诊掉了，很多都是血凝有问题。这个病人后来的诊断都是自身免疫病加凝血基因突变，给的方案自身免疫治疗+抗凝治疗，听导师说没做第三代试管就生了孩子了。所以中国、美国其实都一样，都有这种人群，我们的治疗还是落后了。不成功的有没有，是不是我们门诊都是成功的？肯定不是100%，有的病人说“鲍医生我终于看到你了，看到你你能保证我100%吗？”我说我不能保证，很遗憾。我讲几个例子。第一个病人姓朱，前不久才流产的，反复流产5次，抗心磷脂综合征诊断明确。这次是第六次怀孕，卵泡稍微偏小，16-17mm不

32、算太差。一线方案就是阿+肝+强，因为她的血小板、D2聚体都有问题。整个妊娠中用了，她的HCG一直不翻，我说可以采取二线治疗免疫球蛋白，但是我说“我们不能排除早孕期间的胚胎异常，所以你用蛋白还是存在风险的”，她说愿意尝试。用了蛋白她的HCG照样没有增长，我就说别用了，基本上是没有用的。一周后测血没用，她不死心各个医院跑。有次开生殖免疫会的时候，她问了林教授、赵爱民主任，在仁济医院开会她在会场提问。她不死心，我说你做个胚胎染色体，她做出来胚胎染色体是不正常的，胚胎有问题，这种胚胎保下来也是没有太大益处，对她下一代的生育还是有影响的。我说这次没有保下来的原因可能是胚胎的问题。她又去筛查她原来的染色体

33、，原来做的是很基本的，我让她做一个详细的检查。所以这个人是没有成功的，没有成功我觉得还是胚胎的问题。第二次病人也是跟她一起，比较近的，没有成功。她一来也是给我很大压力，她说“这次再不成功老公就要跟我离婚了，我是最后一次怀孕了。”她反复流产8次，抗核抗体持续阳性，也是自身免疫性疾病。这次是第九次怀孕。我肯定按照自身免疫疾病来治疗，用阿+强+肝，整个过程HCG翻倍差。自身免疫病也是可以用免疫球蛋白，后面还是不行。最后胚胎做出来46XX,47XXY是嵌合体，正常人是前面的一部分，所以她的胚胎还是有问题。异常的胚胎早期用再多的药都没用的，这个病人也是失败了，我也觉得很遗憾，下次要不就试管做第三代，她失

34、败的次数太多了，筛选正常的胚胎再保胎。还有个病人，她们三个人是一起发给我的，反复流产4次，这是第五次怀孕。她诊断很简单，没有什么特别原因，就是用了孕酮之类，HCG不分泌她自己偷用了肝素。后来胚胎做出来也是嵌合体，也是不正常的胚胎。她们三个人一起，一段时间内流产，我觉得很伤心，我说我怎么治疗成功率这么低啊，后来一看是胚胎问题。所以我就跟她们说下次要确保胚胎好，但是再保证好，除非你去做试管，如果自然怀孕90%的可能性是正常，每次都有10%的异常。为什么夫妻双方染色体正常，还会怀孕异常的胚胎？这是一个自然选择的过程，10%的概率，我们医生无能为力，所以我们临床治疗的成功率只有90%。如果抱着100%

35、的心理来找我们，我们觉得压力太大。这么多病例总结，自然流产绝对不是有的医生说的100%的自然淘汰，肯定是有他的病因存在的。流产3次以上，一定要来筛查病因，在医生的帮助下再去怀孕，帮你诊断明确后再去备孕，没有病因的可以去试孕。根据病因，针对治疗，用药个体化，注意随访，不是说随便调节就可以的。抗凝有没有作用？是根据检验实验室的情况，因为我们实验室很多指标没办法去检测，所以抗凝成功跟抗体滴度不一定有关系。抗体阴性的人，血栓前状态血凝因素不容忽视，有的人自身免疫力没问题，但是血凝是有问题的，只是我们没办法去检测，所以不能忽视。所以总结下来，一定要去听医生的，病人可以跟我们科室做多方面的合作，有的项目的

36、确需要大家的支持，才能够在全国推广，服务于后面的病人、下一代。我们医生努力，也需要病人也要努力，一起配合找到这个疾病的发病机制，制定好治疗方案，尽量减少流产的发病率。我们不希望下次讲座有这么多人在这儿，我们觉得发病率太高了，希望讲座人少些，希望发病率少点，这是我们共同的希望。余震波鲍主任讲得很详细了，我简单再介绍下自然流产的病因。主要原因是七项：遗传因素，内分泌（甲亢/甲减、胰岛素抵抗、黄体功能不足），生殖道解剖异常，血栓前状态，生殖道感染，免疫方面（自身免疫、同种免疫），其他环境因素。 针对病因筛查流程：夫妻外周血染色体、流产胚胎绒毛染色体；先天、继发性子宫异常；内分泌查甲状腺、胰腺、妇科分

37、泌；感染因素查T细胞病毒。如果有异常去对应治疗，如果这些基础的检查正常，我们医院的特色还要做免疫、血凝方面的检查。关于这些因素讲些个人体会：一、遗传性因素。建议复发流患者产筛查夫妻双方染色体。重复性流产的死胎（20周以上）、新生儿出生缺陷家族史，即使只有一次自然流产，也提示存在染色体异常的可能。你的兄弟姐妹、堂兄弟堂姐妹反复性流产病史，也可能染色体异常。染色体平衡易位携带者，可以通过IVF和第三代试管PGD选择正常整倍体胚胎进行移植辅助生育。年长妇女流产率增加与非整倍体卵母细胞比率增加有关，从理论上讲，到适合的年纪尽量早点怀孕，理论上35周岁以上，异常的卵母细胞的比例是1/3，40岁以上达到1

38、/2，45岁以上接近100%。在35周岁以下尽早怀孕，当然也不一定，有的人在四十一二岁生的好好的孩子也是有的，不要放弃希望。二、解剖学因素。先天性、后天获得性自贡解剖学异常，也是引起流产的高危因素。可以通过超声检查，或者传统性的子宫输卵管造影可以确诊。纵隔子宫、双角子宫不好鉴别的可以通过磁共振准确鉴别。纵隔子宫是引起重复性流产的重要因素。完全性纵隔子宫我们也不建议手术，手术创伤创面大，容易引起粘连。建议不完全纵隔可以通过手术矫正，成功率高、术后怀孕成功率高。弓形子宫，是正常的子宫壁，有些病人会拿着B超单，问弓形子宫不需要做手术，这种情况不需要做手术。纵隔，残存纵隔小于1公分，一般对妊娠不产生不

39、良影响。有的不全纵隔可以通过磁共振，小于一公分不影响。双子宫和双角子宫一般不需要子宫成形术。1、宫颈环扎有助于改善双角子宫妇女的妊娠预后，特别是改善有早产史、宫颈缩短的单角或双角子宫的妊娠预后。这个很好理解，单角子宫、双角子宫的宫腔容积偏小，随着妊娠月份的增大，宫腔颈压力增大，容易产生早产、流产，所以这种病史的人保到一定月份提醒她关注宫颈问题，提前做宫颈环扎有助于防止流产、早产。2、子宫肌瘤可以引起重复性流产，但只有粘膜下肌瘤，大型突入子宫腔和引起子宫腔形态变化的子宫肌壁间肌瘤（大于5公分）可以引起重复性流产。3、宫腔粘连，很常见，有这种病史的经历好几次清宫，可能出现宫腔粘连，宫腔镜下粘连分解

40、可以明显改善预后。三、我们医院的特色会筛查自身免疫因素，筛查出来的病人也非常多。自身免疫疾病包括：系统性红斑狼疮和抗心凝脂综合征是引起重复流产的重要原因。通过多种机制引起胎盘血栓形成，干扰正常的子宫胎盘循环形成，引起早期和晚期妊娠流产。这种类型的病人的保胎成功率非常高，我们目前主要用阿司匹林和肝素联合运用是有效的首选治疗。强的松也是重复性流产的抗心凝脂综合征患者也很有效，有一定的副反应（糖尿病、高血压、早产），强的松用量一般是小剂量短期使用的。同种异体免疫因素。正常妊娠工程中，母体免疫识别和免疫应答发挥了重要作用。同种免疫失调可能是原因不明性重复性流产的原因之一。目前所有同种异体免疫反应检测方

41、法包括HLA免疫细胞混合型淋巴细胞培养、自然杀伤和细胞因子T组织淋巴细胞免疫应答方式，这方面目前进行探索、发现，治疗过后有一定的疗效。我们医院有一系列的检查，不需要跑外院。四、遗传性的易栓症。可能其他医院也会漏诊，我们对这方面很重视。遗传因子基因突变引起的易栓症是引起重复性流产的重要原因；曾经发生妊娠8周后或出现胎心后流产的患者，原因不明的重复流产的病人，我们建议到瑞金医院去查的那一套，遗传性的易栓症包括蛋白C、蛋白S这些抗凝素；这类患者治疗首选是阿+肝联合治疗可以改善易栓症重复性流产妇女的妊娠预后。五、内分泌因素。是引起重复流产的少见原因。我们通常TSH是必查项目，促甲状腺素。孕后建议TSH

42、测定，即使轻微的甲状腺功能的异常也不利于妊娠，临床上亚临床甲减比较多见，早期应该予以治疗；建议糖尿病妇女在所有生化指标恢复正常后再妊娠；二甲双胍治疗可以降低多囊卵巢综合症妇女的流产危险性；黄体功能不全，早孕测定孕酮的浓度，评价黄体功能和检测外源性孕酮治疗作用，监测孕酮指标可以明显改善妊娠预后。六、环境因素。包括麻醉剂、干洗剂和其他有机溶剂、重金属可能跟流产有关；视频终端包括电视、电脑是不会引起流产的，有的患者说我看电视玩电脑会不会？研究发现是不会的；卧床休息是不会降低流产危险性的，有的病人问早孕保胎需不需要卧床？我们的答案是不需要，正常活动是可以的；吸烟增加流产危险性，应该避免；每日饮酒2次以

43、上、饮用咖啡300mL以上，有可能增加流产的危险性，应该注意预防。经过全面系统的检查，我们现在的检查项目也不能检查出所有的流产原因，有些项目还需要进一步的扩展。目前经过全面系统的检查可能也有部分重复流产的患者原因不明，我们建议重点放在孕后的检测。孕前有的人是原因不明型，孕后监测就会发现有些问题就出来了，可以对症治疗。再次妊娠早期，经常咨询医生，维持乐观的心态，加强情感支持，尤其需要男同胞的支持，加强情感支持具有独特的价值。分享2个病例，不属于特别难保的。一个是姓文，上海，三次流产史，经历跟在座的经历可能差不多。第一次有胎心没有胚芽，第二次差不多，第三次出现过点状胚芽、胎心后消失，月经史基本规律

44、。妇科检测没有明显异常。孕前内分泌正常，孕后出现促甲状腺素TSH增高，没有感染因素，生殖道没有畸形。检查发现抗心凝脂抗体反复阳性，呈现高滴度。诊断明确自身免疫性复发性流产。治疗阿司匹林，备孕排卵后强的松，孕后肝素、尤佳乐、孕酮，她37+6剖腹产一个女儿，非常健康。第二个病例，年纪大37岁4次自然流产经历。以前没有出现过胎心，她是多囊卵巢患者，月经不规律、月经稀发、排卵不好，血糖偏高，雄激素偏高。怀孕后来找我，免疫指标、感染因素阴性，但是血小板聚集、D2聚体异常增高。诊断多囊卵巢综合征、糖尿病、血栓前状态。治疗二甲双胍、肝素、阿司匹林、黄体酮的补充。38周多剖宫产男婴8斤重，血糖偏高，小孩比较大

45、。怀孕才有希望，介绍下助孕策略。介绍下女性的生殖器官。子宫：胚胎生长的房子； 内膜：胚胎种植的土壤；输卵管：精卵结合的部位，受精卵输送到子宫腔的通道，如果不通畅的话怀孕几率很小；卵巢：两边对称，排卵器官，卵巢排卵，输卵管伞端张开把排出来的卵泡端拾起来送到输卵管跟精子结合，形成受精卵；阴道：精子排出、性交器官，精子通过宫颈到宫腔到输卵管等待跟卵子结合。谈下生育几个重要的基本环节：1、精子必须在排卵的时候集中储存在宫颈内，以便上游进入到输卵管内，并获得使卵母细胞受精的能力，这是男性因素；2、必须存在规律性、可预测的、周期性的成熟卵母细胞的排出，规律的排卵这是女性因素；3、宫颈因素：宫颈必须能够储存

46、、滤过和营养精子，不断输送精子进入输卵管；4、输卵管：必须能够捕获排出的卵子，有效的输送精子和胚胎；5、子宫必须能够容纳胚胎的植入，维持其正常发育。把握怀孕的最佳时机。1、精子的生成需要72天。这个月备孕，精子在两三个月前就生成了。有的人说我老公这个月状态不太好，其实两三个月前就要调整起来；2、在人类射精后5分钟就可以在输卵管中找到精子，精子的速度很快；3、精子受精的时限48-72小时，存活时间比较长。卵子就不一样了，排卵后2-3分钟卵子和卵丘进入输卵管壶腹部，过程也很快，卵子的存活时间没有精子长；4、一般动物卵子的受精时限通常为精子活力的1/2。就像谈恋爱男女约会，男的先等女的，男的比较主动

47、、女的比较矜持，胚胎起源的过程也是这个样子。5、我们如何把我怀孕的最佳时间？单次性交后获得妊娠的时间排卵前6天到排卵后3天，其中绝大多数妊娠发生在排卵前3天之内；6、大量研究资料证实，年龄相关因素的妇女受孕力降低和自然流产率增加，是年龄相关卵母细胞非被整体增加的结果，其为控制减数分裂纺锤体形成和功能的机制障碍所致。尽量不要在高龄怀孕，流产的风险跟卵母细胞异常增加有关。如何监测排卵指导怀孕？排卵在下次怀孕前14天左右，例如月经30天，排卵在月经周期的16天左右，28天的话排卵出现在14天左右；一般在排卵前2-3天开始监测，卵泡每天1.5-2mm的速度生长；卵泡平均直径还没到15mm时可以隔天监测

48、，卵泡平均直径达到15mm需要每天去监测，每天长到1.5-2mm的话明后天就要成熟了；一般卵泡直接均值达到18mm以上成熟，这时候可以备孕，可以安排隔天同房2次；第二次同房后2天再去监测卵泡是否排掉。有测基础体温的，可以看基础体温有没有升高，升高提示排卵。有的患者筛查指标过后，定制备孕方案，嘱咐在备孕的时候排卵后用的药，测到卵泡排掉或者基础体温升高，开始用我们嘱咐你们用的排卵后开始用的药。孕前准备。怀个健康的宝宝，建议备孕夫妇戒烟，控制体重指数20-25（体重公斤数/身高2），限制饮酒4杯/周，咖啡不超过250mg/天。有些超重的肥胖的、营养不良的（体重指数17），这些妇女过胖过瘦都不行，这些

49、妇女常存在下丘脑GnRH和垂体内促性腺分泌异常，内分泌异常。超重体重指数25，肥胖体重指数30，不仅关系到外形的美观，跟你怀孕生个健康的宝宝也是有影响的。超重肥胖可能造成的问题很多，血脂升高、血糖异常、胰岛素抵抗。胰岛素抵抗我们现在习惯性流产患者一般也在常规筛查，发现异常的还是很高的，有文献报到重复性流产的患者胰岛素抵抗的发生率80%。胰岛素抵抗影响很多，影响卵泡，卵泡发育障碍；胚胎异常风险增高，有文献报到胚胎畸形的发生率也会增高，也有可能胚胎先天染色体异常的风险增高；纤溶酶原激活因子抑制因子型（PA-1）增加，可能引起胎盘血栓形成导致流产。 哪些病人需要进行高胰岛素血症检查？肥胖患者，特别是

50、男性型肥胖妇女（肚子大、腰粗）进行高胰岛素血症测试非常必要；月经不规律的年轻妇女也有可能存在无排卵和高胰岛素血症；雄激素异常升高，但未发现卵巢肿瘤和肾上腺病变的患者也有可能出现胰岛素抵抗；存在遗传易感性，糖尿病患者的家庭成员，或者确诊胰岛素抵抗患者的家庭成员也建议查一查。有胰岛素抵抗的患者可以做什么？肥胖妇女最好的治疗方法是减轻体重，适量耗能规律的体格锻炼，要求每天30分钟以上，每周至少5次，是减重最有效的方法；限制热量摄入，选用低糖高纤维的饮食，以不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸；高胰岛素血症和高雄激素血症，至少体重降低原来体重的5%时，可能才出现改善；高胰岛素血症相关的PA-1增加也随着体重的下

51、降而改善。所以说减重很有帮助对于肥胖、超重的妇女；改善生活方式，减少饮食适当锻炼，是可以明显改善无排卵、超重妇女的胰岛素抵抗和促进排卵，甚至有的人体重没有明显减轻，但是肚子小了，也会有明显改善，可能跟腹部脂肪减少有关。胰岛素抵抗的药物治疗。我们现在常用二甲双胍，可以促进多囊卵巢无排卵的妇女40%恢复排卵，据文献报到；高胰岛素和高PAI活性增加多囊卵巢妇女流产发生率，妊娠前和妊娠早期，二甲双胍治疗降低多囊卵巢妇女流产的危险性。最后希望我们共同努力，在检查和治疗的过程中我们需要你们配合和信任，大家都圆做母亲的梦！每周一、二、四习流专题门诊，周三周五全天专家门诊，腾讯微博yuyu。明天是妇女节，祝大

52、家节日快乐，在做一个幸福的母亲之前做一个幸福的女人！谢谢大家！13次流产感想简略大家好，我是鲍医生的特殊病人，我的流产次数比较多。我有一个好老公，不给我一点压力，结婚10年要这个孩子不容易，遇到好医生。大家一定要不气馁，相信鲍医生，一定会成功的，所以我宝宝现在很健康，今天来到这里给大家加油！家人的支持很重要，感谢鲍医生圆了我做妈妈的梦！鲍：我觉得医生只做了一半，剩下的一半都是病人自己的努力。在这条路上，我们和病人共同前进，一起努力一起加油。还有位病人现在还有没怀孕在做孕前准备，让她同大家来分享下。大家上午好，今天非常幸运能有这样的机会来分享我的心路历程。我跟妇科医生结缘始于2013年9月。那时

53、候的状态，每天都要升职要加薪，要做女强人。意外发现自己怀孕了，然后就欣喜若狂，大家都有拿到2条杠中队长的时候心情特别雀跃。然后我就开始想，我要给她做什么准备，我要给她做什么胎教，我要给她听什么故事听什么音乐但是在我非常开心地去做早糖测试的那天，医生非常严肃地跟我讲已经没有胎心了，当时我的心一下子跌入谷底。当时整个人的状态很差，看到医院每天都会流泪，看到B超室是很紧张的。这个时候我跟自己讲，这样下去有用吗？我就这样逃避有用吗？没有用，解决的办法只有一个就是面对。所以一次又一次去面对这个场所，心理的压力逐渐减小。后来没有查出来其他的问题，那我就碰到了人生中给我非常大希望的帅医生。帅医生颠覆了我对医

54、生的观念，原来医生可以这么阳光、这么幽默，她的脸上永远写了2个字“乐观“3个字“正能量”。有许多的病友，有专门的一个群，大家觉得这个病是怎么回事啊，自己是不是一个奇葩啊，其实不是，有这样的病的人是很多的。我们的群主大米纠结内膜薄什么的，内膜4、5正常怀孕了。很多准妈妈、妈妈病友，让我转告大家对自己一定要不抛弃不放弃，坚持就是胜利。鲍医生婉约派，每个医生坚强的坚定的外表下面都有一个极其柔软的心，医生都没有放弃我们，我们为什么要放弃自己呢？祝愿大家在新的一年里，实现自己的心愿。加油！鲍答疑：1、使用肝素的禁忌，对胎儿有没有影响？明确地说低分子肝素，我们用的不是普通的肝素，属于妊娠期用药的B类，B类

55、是安全的它不透过胎盘，对胎儿绝对安全。对母体的影响：骨质疏松、血小板减少、凝血功能异常，我们用了肝素后，15-21天会随访你们的肝功能、血常规、凝血功能。所以你们在用的时候听医生的指导就可以了，如果有出血的情况，临时减一针也是可以的。2、内膜NK细胞增高要不要治疗？内膜NK其实临床上很多医院没法做诊疗，这只是妊娠前期的一个表现。我们希望能够做妊娠期的病理，目前很多病人不愿意在怀孕前做宫腔，取内膜是很痛苦的一个过程，这个治疗没有得到推广。很多内膜NK增高的，在妊娠期会下降的NK毒性会下降的。在雌激素和孕激素的作用下会下降的，至于能下降多少也没有办法去研究，因为你们是妊娠状态，我也不可能做内膜的活

56、检去刮宫，过一下取内膜做一个NK细胞，所以这一块是临床医生的空白点，所以非常遗憾。我们只能去查流产孕妇内膜的NK，我们后面会查流产孕妇的NK研究。这点我们是觉得很困惑的。3、血小板体积过大，400左右，会影响凝血功能吗？不单从血小板体积来判断凝血功能，我们要看具体情况。我们医院做血小板聚集、血液流变、凝血功能、D2聚体、血小板计数等检测，通过多方面的血凝指标来综合判断，不单纯靠体积判断。所以血小板体积过大不一定会影响凝血功能。4、有没有必要辞职，全职备孕？完全没有必要。因为你天天上班，心里可以想工作的事，如果你不上班天天在家里想备孕的事。医生能帮你做怀孕的准备，你就做好自己的本职工作，各尽其职

57、，没有必要去辞职。5、子宫动脉高，是否是流产的原因？子宫动脉高是我们医院开张流产门诊来新进的一个项目，是否引起流产不是绝对的。每个人子宫都有可能解剖结构的异常或其他解剖结构的异常，它表现为胎盘血供可能会出现异常，还有部分是因为胚胎的异常子宫动脉会高。我们要和一个定点的医生来进行检测。所以子宫动脉高是什么标准，谁来定？所以是否子宫动脉高要跟临床医生、B超定点的医生来判断。6、12周后是否监测子宫动脉？12-20周可以去测子宫动脉，20周后以脐血为主，这个能判断胎儿的情况。7、试管失败是否需要看习流？如果试管做过后胎停的，建议看习流。你的不孕是有病因的，有的人是不明原因去做试管的，这部分病人适合看我们的门诊。那么试管又失败更适合看我们的门诊。特别还有生化的、反复移植失败的建议看习流。一次胎停的是否看习流？可以自己