对粘膜相关淋巴组织淋巴瘤再认识与思考PPT课件

1、对粘膜相关淋巴组织淋巴瘤 再认识与思考 2008.7 .26 郑州 可能存在的问题与误区 l胃肠来源的淋巴瘤都是MALT淋巴瘤？ lMALT淋巴瘤就是胃淋巴瘤？ lMALT淋巴瘤都可以抗HP治疗？ l为什么抗HP治疗疗效不好？ l手术和放疗的地位？ l如何化疗？ 边缘带淋巴瘤的类型 Marginal-Zone B cell lymphoma l结外MZL 7-8%（ B-NHL） I-II期占60-74% 同时发生多部位MALT淋巴瘤约11-23% 胃MALT淋巴瘤占45-56% 非胃MALT淋巴瘤 眼，甲状腺，肺，肠，皮肤，乳腺等 l淋巴结MZL 2% l脾MZL 90% l抗生素清除HP后

2、，5080%早期胃MALT淋巴瘤消退 l当HP重新感染后，病变又可能会再次出现 非胃MALT淋巴瘤与感染 l干燥综合征和桥本氏甲状腺炎与涎腺和甲状腺MALT淋巴瘤 为正常人70倍。 l鹦鹉热衣原体（C. psittaci）与眼及其附件MALT淋巴瘤 l艾滋病患者易并发多器官MALT淋巴瘤 lSjogrens syndrome与肺与肺MALT淋巴瘤 l器官移植后免疫抑制剂治疗患者本病发生率达210% l有文献认为HP感染和眼结膜及肠道MALT淋巴瘤有关 lBorrelia burgdorferi infection与皮肤MZL有关 Ferreri 2004 Roggero 2000 诊断要点 l

3、内镜检查及活检 l手术 lB超或CT引导下穿刺活检 l呈散在多点分布和粘膜下病变的特点 l应不同部位多点或多次活检及深取 l影像学检查 超声内镜 胶囊内镜 胃肠淋巴瘤影像学特点 l影像学类型为肿块型、溃疡型、浸润型和结节型 l粘膜下肿瘤，管壁伸展受限程度相对较轻 lCT表现为弥漫性胃壁增厚，累及胃多个部位。 l与胃癌不同的是，淋巴瘤胃壁的增厚与胃腔狭窄不成比例， 很少引起梗阻 l小肠淋巴瘤的CT表现主要为多发的节段性的肠壁显著增厚， 但肠腔狭窄并不明显，而呈“动脉瘤样扩张” l病变多位于回肠末端 l继发性肠套叠较常见 常用影像学方法比较 lX线平片多用来评价淋巴瘤相关的合并症，如胸腔积液、骨

4、折、溶骨性骨破坏、小肠梗阻等 l超声用以评价浅表及深部淋巴结是否受累 l超声引导下穿刺活检 lMRI lPET分期可改变约1540的分期 l对淋巴结受累的评估，PET/CT和增强CT的敏感性为98%和88 ，特异性为100和86。 胃MALT淋巴瘤 l非特异性上消化道症状 l内镜示溃疡、胃炎、弥漫性胃增厚 l临床多为I-II期，淋巴结累及少中位年龄约67-69岁。 l最常受侵部位胃体部64%，胃窦43%。20-30%为多灶病变 lHP检测 胃粘膜活检组织病原学检测 快速尿素酶试验 13C或14C尿素呼气试验 血清学检查 粪便病原学检测 治疗原则 lIE期HP阳性患者首先给予标准的三联抗HP治疗

5、 lIEHP 阴性或IIE患者可选择局部放疗，或利妥昔单抗+化疗 l若无明显症状HP阴性1-II期患者也可进行试验性抗HP治疗 l无HP感染或晚期胃MALT淋巴瘤的有效治疗方法包括手术、 放疗和化疗 无治疗指征的无症状患者可观察 存在器官功能受损、出现出血、穿孔、肿块、持续进展 或患者要求治疗、可入选临床试验或化疗 l需要注意化疗中激素的应用 l胃MALT淋巴瘤5年总生存率从80-95%。 抗HP治疗方案 基本原则 l质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPI）两种抗生素）两种抗生素 l含低剂量铋剂的三联疗法含低剂量铋剂的三联疗法 l当三联疗法失败时用四联疗法当三联疗法失败时用四联疗法PPI标准剂量含

6、铋三联标准剂量含铋三联 l如甲硝唑耐药可用呋喃唑酮代替，剂量0.1g bid1W lLAC 洛赛克 20mg Bid 14D 阿莫西林 1000mg Bid 14D 克拉霉素 500mg Bid 14D LAM 洛赛克 20mg Bid 14D 阿莫西林 1000mg Bid 14D 甲硝唑 500mg Bid 14D 抗HP治疗胃MALT淋巴瘤 临床研究临床研究HP+ NHP转阴数转阴数组织学缓解组织学缓解 Megraud, Gastroenterol Clin North Am, 1993 6683%达达CR 时间约半年 Hellmig, Leuk Lymphoma, 2005 26256

7、0% Rollinson, Blood, 2003505080% Ye, Blood, 200328？50% CR 29% PR Doglioni, Lancet, 1992908862% Steinbach, Ann Intern Med ,1999 34? T1 70% CR T2-3或或N1 42% CR Ruskone,Gut,200146? N0 79% CR N1 56% CR 影响抗HP疗效的因素 l依据临床分期的CRR 黏膜层 78 粘膜下层 43 肌层 20 淋巴结转移IIE1 无效 l基因异常影响NF-kB通路 t(11;18) API2/MALT1 40% t(1;14)

8、 Bcl-10 核表达 t(8;14) c-myc 与向大B细胞转化有关 lHP耐药或治疗不规范 放疗的地位与问题 l是I-II期MALT淋巴瘤最重要的治疗手段 l早期胃MALT淋巴瘤单纯放疗5YOS95%，5YPFS77% l问题 定位 胃肠道副作用（25-35Gy,1.5cGy/次照射） 脏器功能受损，如左肾损伤 皮肤毒性，结膜炎，粘膜炎，味觉减退，口干，甲低， 放射性肺炎，白内障等 放疗的演变 l2003年前全腹放疗20GY/3-4W+胃周淋巴结补量 20GY/3-4W l5年OS 期70-85% 期 37-40% l胃+胃周淋巴结适形放疗 30-40GY/3-4W l5年OS 85-1

9、00% l胃MALT（ EE）淋巴瘤放疗适应症 HP-或抗HP治疗无效 侵及肌层和胃周淋巴结 大肿块 肿瘤残存 MALT放疗剂量与疗效 作者分期照射剂量OS局控率PFS Y.H 2008 E 41 30Gy97.6% 5y98%90.6% Isobe 2007 E 37 30.6Gy100% 3y97.3%91.9% Suh 2006 E 52 30.6Gy86.9%10y94% 3例复发再例复发再 放疗控制放疗控制 93.1% 临床研究临床研究N分期分期照射剂量照射剂量CREFS Schechter, JCO, 199882I/II30Gy83%100% 27月月 Park, Yonsei

10、Med J,20026I30Gy60%100% 12月月 手术的地位 l优点：CR快与高 l缺点：全胃切除影响生活质量 l用于诊断和出现溃疡，出血、穿孔等急腹症情况急腹症情况 l基本不首选手术 l手术与非手术的疗效无差别，但生活质量差异大 Ann Hematol 2006,85:849-856 肠 MALT 淋巴瘤是胃外最常见的发病部位 预后因素 骨髓和淋巴结同时受累预后不良 预后较好 单一部位受侵 局限 无淋巴结受侵 皮肤及眼眶原发 无骨髓侵犯提示 非胃MALT淋巴瘤以Ann Arbor分期 非胃MALT淋巴瘤 非胃MALT淋巴瘤的治疗 lIEII期患者行期患者行受累野放疗放疗放疗(20-3

11、0 Gy) l肺、皮肤、甲状腺、结肠、小肠和乳腺部位病变可手术肺、皮肤、甲状腺、结肠、小肠和乳腺部位病变可手术 l术后无残留病灶可观察术后无残留病灶可观察 l如手术切缘阳性予局部放疗如手术切缘阳性予局部放疗 lIII-IV期患者的处理同滤泡淋巴瘤期患者的处理同滤泡淋巴瘤 lZinzani等治疗75例IE-IV期非胃肠道MALT淋巴瘤，其中57 例IE-IIE期，主要为受累野照射，其5年无进展生存率为 71%。 lTsang等用30 Gy受累野照射7例IE-IIE期甲状腺MALT淋巴 瘤的4年局部控制率和无病生存率均为100%。 051015 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 O

12、verall survival (years) Stage III (n=131) Stage IV, multiple mucosal sites only (n=9) Stage IV, including bone marrow and nodal disease (n=40) Log rank test, p=0.0001 Probability Zucca et al, 2003 IELSG 非胃MALT淋巴瘤的OS 小结小结 易多部位浸润，与归巢特性相关，活检应多部较深取材 分子遗传学检测帮助判断预后及对治疗的反应 根据大细胞数量及Ki67判断肿瘤恶性度及细胞增生指数 多数MALT

13、淋巴瘤发展缓慢，可局部治疗 HP感染与胃MALT淋巴瘤相关 当转化的大B细胞形成弥漫或片状区域时按DLBCL处理 HP+胃MALT 85%单纯抗生素治疗可缓解 HP-抗生素治疗失败的胃MALT对放疗敏感 化疗原则同FL 展望 l病因治疗更加深入 l局部治疗更加准确 l关注演变 l重复活检 l注意年龄及并发症 l改善生活质量 好运零八 淋巴好运 北京肿瘤医院北京肿瘤医院 北京大学临床肿瘤学院北京大学临床肿瘤学院 北京市肿瘤防治研究所北京市肿瘤防治研究所 胃肠淋巴瘤影像学特点 l影像学类型为肿块型、溃疡型、浸润型和结节型 l粘膜下肿瘤，管壁伸展受限程度相对较轻 lCT表现为弥漫性胃壁增厚，累及胃多

14、个部位。 l与胃癌不同的是，淋巴瘤胃壁的增厚与胃腔狭窄不成比例， 很少引起梗阻 l小肠淋巴瘤的CT表现主要为多发的节段性的肠壁显著增厚， 但肠腔狭窄并不明显，而呈“动脉瘤样扩张” l病变多位于回肠末端 l继发性肠套叠较常见 影响抗HP疗效的因素 l依据临床分期的CRR 黏膜层 78 粘膜下层 43 肌层 20 淋巴结转移IIE1 无效 l基因异常影响NF-kB通路 t(11;18) API2/MALT1 40% t(1;14) Bcl-10 核表达 t(8;14) c-myc 与向大B细胞转化有关 lHP耐药或治疗不规范 放疗的演变 l2003年前全腹放疗20GY/3-4W+胃周淋巴结补量 20GY/3-4W l5年OS 期70-85% 期 37-40% l胃+胃周淋巴结适形放疗 30-40GY/3-4W l5年OS 85-100% l胃MALT（ EE