危险作业证表格详解

1、高处作业票编号：第 联WR-01工程名称作业票填写人施工单位作业地点作业内容作业类别作业高度施工单位监护人现场作业人员姓名施工区域监护人派工单位监护人作业时间年 月日时分至年 月日时分相关作业票编号序主要安全措施选 项确认人1作业人员身体条件符合要求。2作业人员着装符合要求。3作业人员佩戴安全带。4作业人员携带工具袋，所有工具系有安全绳。5作业人员佩戴过滤式呼吸器或空气呼吸器。6现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。7垂直分层作业时中间有隔离措施。8梯子和绳梯符合安全规程。9在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。10高处作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。:1130米以上进

2、行高处作业应配备有通讯联络工具。12其他补充安全措施：危害识别施工单位/公司班组 意见公司业务主管部门 意见安全环保室 意见公司领导 审批意见现场业务人员：现场业务人员：现场业务人员：签名：年 月 日项目主管签名：部门领导签名：部门领导签名：完工时间年 月 日时分验收人签名：设备检修作业票编号：第 联WR-02检修设备名称检修负责人检修单位现场监护人检修地点作业人员总数检修内容相关作业票编号作业票填写人填写时间年 月曰时检修人员作业时间年 月日时 分至年月曰时分有毒、可燃气体采样分析情况生产岗位给检修单位安全交底危害、危险识别序号主要安全措施选项1确认人1已对作业人员进行必要的安全教育。2已检

3、查使用的检修工具、安全防护用具均符合要求。3已切断检修设备上的电源，并在电源开关上挂“禁止合闸有人工作”标志牌，并加锁。4所有与检修设备有联系的阀门、管线已加盲板隔离。5清理检修现场的杂物、物料、设备器具，保持安全通道畅通。6作业现场设专职监护人，互保联保措施已落实07临时用电符合安全规定。81已编制设备检修安全技术措施，并制定检修事故应急救援预案。9作业现场夜间有充足照明，设置夜间警示灯。10外来施工单位已办理安全管理协议书及相关手续。补充措施设备检修开工前，生产车间或运行岗位当班班长补充意见及验票签字：年 月日时分工作结束，检修单位给生产运行岗位安全技术交底：完工验收：年月曰时分检修负责人

4、签字：生产车间负责人签字：设备检修单位设备使用部门安全环保室公司领导意见意见意见审批意见现场业务人员：现场业务人员：现场业务人员：项目主管签名：部门领导签名：部门领导 签名：签名：年 月 日注：本作业证一式三联，一联安全科、一联现场所属门，一联作业人员持有断路安全作业许可证编号：第 联WR-03申请单位作业单位工程名称监护人断路原因断路地段示 意图（如简图描述不清可另附页）断路时间年 月日时 分至年 月日时分序主要安全措施选 项确认人1制定交通组织方案，设置相应的标志与设施，以确保作业期间的交通安全。申请单位：2根据作业内容会同作业单位编制相应的事故应急措施，并配备有关器材。申请单位：作业单位

5、：3用于道路作业的工件、材料应放置在作业区内或其他不影响正常交通的场所。作业单位：4根据需要在作业区相关道路上设置作业标志、限速标志、距离辅助标志等交通 警示标志，以确保作业期间的交通安全。作业单位：5在作业区附近设置路栏、锥形交通路标、道路作业警示灯、导向标等交通警示 设施。作业单位：6夜间作业应设置红色、防爆并采用安全电压的道路作业警示灯，道路作业警示 灯设置在作业区周围的锥形交通路标处，应能反映作业区的轮廓。设置高度应 符合国家相关规定，离地面 1.5米，不低于1.0米。作业单位：7动土挖开的路面宜做好临时应急措施，保证消防车的通行。作业单位：8道路施工作业已报：交通、消防、安全监督管理

6、部门。申请单位：作业单位：9其他补充安全措施：申请单位：作业单位：申请单位意见作业单位意见安全管理部门意见现场业务人员：现场业务人员：现场业务人员：项目主管签名：部门领导签名：部门领导签名：完工年 月日时分申请单位公司道路主管部门安全环保室验收签名：签名：签名：动火安全作业证（级）编号：第 联WR04动火地点申请单位申请人用火人监火人监火人工种动火时间年 月日时分始，至年 月日时分止动火分析（不够时可以另附页）采样点米样检测时间分析结果分析人序主要安全措施采取项打“2”1动火设备内构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件。2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块。3动火点周围（最小

7、半径 15m ）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除 易燃物，并采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。4罐区内动火点一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业。5高处作业应采取防火花飞溅措施6清除动火点周围易燃物。7电焊回路线应接在焊接件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接。8乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶间距不得少于 5米，二者与火源间的水 平距离不得少于10米。9现场配备消防水栓带和水枪（）根，灭火器（）具，铁锹（）把，石棉布（）块。其它灭火器具名称：数量：10补充安全措施：以上安全措施确认人危险、有害因素识别：申请用火基层单位意见生产部门 意见安全环保至 意见公司领导 审批意见现场业务人员

8、：现场业务人员：现场业务人员：签名：年 月曰项目主管签名：部门领导签名：部门领导签名：完工验收：年 月日时 分验收人签名：临时用电作业许可证编号：第联WR-05申请人申请作业单位工程名称施工单位施工地点用电设备及功率电源接入点工作电压临时用电人接入电工及证号/临时用电时间年 月日时至年 月日时序主要安全措施米取项 打“/1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、电气兀件和线路达到相应的防爆等级要求3临时用电的单相和三相混用线路采用五线制4临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米5临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设6暗管埋设及地下电

9、缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7米7现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施8临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应1机1闸1保护9用电设备、线路容量、负荷符合要求10其他补充安全措施：以上安全措施确认人确认时间年 月日时危险、有害因素识别：临时用电单位 意见供电主管部门 意见安全环保至 意见公司领导 审批意见现场业务人员：现场业务人员：现场业务人员：年 月曰项目主管签名：部门领导签名：部门领导签名：完工验收年 月日时 分验收人签名受限空间安全作业证部门：编号：第 联：WR-06受 限 空 间 所 在 单 位 负 责 项 目 栏受限空间所在单位：受限空间名称：检修作业内

10、容：受限空间主要介质：作业时间：年 月日时至年 月日时止隔绝安全措施：确认人：负责人签字：年 月日时作 业 单 位 负 责 项 目 栏作业单位：作业负责人：作业监护人：作业中可能产生的有害物质：作业安全措施（包括抢救后备措施）：负责人签字：年 月日时采样分析分析项目有1毒有害介质名称可燃气氧含量取样时间分钟取样部位分析人安全许可标准PPM/ppbLEL%V/v%分析数据审 批 意 见安全环保室 意见公司领导 意见审核人：年 月曰时批准人：年 月曰 时破土作业许可证编号：第联WR-07许可证编号施工单位建设单位施工地点作业内容填写人开工时间年月日时采取项打序主要安全措施1电力电缆已确认，保护措施已落实2 电信电缆已确认，保护措施已落实3 地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实4 已按施工方案图划线施工5 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置6 已进行放坡处理和固壁支撑7 道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门8 人员进出口和撤离保护措施已落实：A梯子；B修坡道9 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪10 作业现场夜间有充足照明：A普通灯B防爆灯；1