大脑后循环缺血的诊治原则[行业知识]

1、大脑后循环缺血的诊治原则 1 讲课材料 后循环缺血纲目 p一、后循环的认识历史 p二、后循环血液供应图解 p三、后循环缺血的定义和意义 p四、后循环缺血的主要病因和发病机制 p五、后循环的临床表现及常见类型 p六，后循环缺血的诊断和评估 p七、后循环缺血的治疗 p八、后循环取穴的预防 p九、后循环缺血的宣教 p十、关于PCI的几点认识和小结 p十一，中医对PCI的认识 2 讲课材料 一、后循环的认识历史 3 讲课材料 一，后循环的认识历史 4 讲课材料 后循环的认识历史 5 讲课材料 一、后循环的认识历史 6 讲课材料 BA VA ICA 一脑动脉循环图解 7 讲课材料 8 讲课材料 9 讲课

2、材料 供血区域核磁图解 大脑前动脉供血区 10 讲课材料 大脑中动脉供血区 11 讲课材料 大脑后动脉供血区 12 讲课材料 大脑重要动脉的英文简写 ICA （internal carotid artery ） 颈内动脉 MCA (medial cerebral artery)大脑中动脉 CCA (common carotid artery ）颈总动脉 SA (subclavical artery) 锁骨下动脉 ECVA (extracranial vertebral artery) 颅外段椎动脉 ICVA (intracranial vertebral artery) 颅内段椎动脉脉 BA

3、（basilar artery） 基底动脉 AICA (anterior inferior cerebellar artery) 小脑前下动 脉 PICA (posterior inferior cerebellar artery) 小脑后下动 脉 SCA (superior cerebellar artery) 小脑上动脉 PCA (posterior cerebral artery) 大脑后动脉 13 讲课材料 后循环解剖示意图 大脑供血系统分为: 1，椎基底动脉系统(供应大 脑后1/3血供） 2，颈内动脉系统（供应大 脑前2/3血供） 14 讲课材料 后循环对您来说将不再陌 生！ 1.

4、右椎动脉 2. 左椎动脉 3. 脊髓前动脉 4. 小脑后下动脉 5. 基底动脉 6. 小脑前下动脉 7. 脑桥外侧支 8. 小脑上动脉 9. 大脑后动脉 10. 后交通动脉 11. 颈内动脉 15 讲课材料 后循环图谱 16 讲课材料 三、后循环的定义和意义 1，后循环又称椎基底动脉系统，由椎动，后循环又称椎基底动脉系统，由椎动 脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要 供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分 颞叶及上段脊髓。颞叶及上段脊髓。 后循环缺血后循环缺血 (posterior circulation ischemia，PCI)

5、 是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性 卒中卒中20%。 2后循环缺血是指后循环的后循环缺血是指后循环的TIA 和脑梗死。和脑梗死。 其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后 循环的循环的TIA 与脑梗死、椎基底动脉疾病、与脑梗死、椎基底动脉疾病、 椎基底动脉血栓栓塞性疾病。椎基底动脉血栓栓塞性疾病。 17 讲课材料 后循环解剖及定义 根据路径，后循环由颅内段和路外端组成，左右椎 动脉颅外段分别起源于左右锁骨下动脉第一段，经 过第6-1颈椎横突孔上行，出第一颈椎横突孔后绕 寰枕关节，穿过内侧硬膜环后续于颅内段，在颅内 汇合形成基底动脉

6、，延脑干腹侧面中线上行，在中 脑腹侧上缘分出小脑上动脉和大脑后动脉。大脑后 动脉借交通动脉与颈内动脉相连，共同参与构成 willis环，椎动脉及基底动脉由近端至远端发出大脑 后下动脉，大脑前下动脉，大脑上动脉，基底动脉 向两侧发出10余条脑桥动脉及无数小的深穿支。 由此可见，后循环主要供应脑干（脑桥、中脑、延 髓）、小脑、枕叶、颞叶后部及丘脑、内耳前庭等 血供 18 讲课材料 为了判断预后,指导临 床,有人以基底动脉为 标准将后循环人为分 为三部分,椎动脉入颅 到小脑后下动脉处为 近段,小脑后下动脉至 小脑上动脉处为中段, 小脑上动脉以远为远 段,也即“基底动脉 尖”(如图1所示) 。病 变累

7、及远段预后不良。 19 讲课材料 四、后循环缺血的主要病因和发病机制 后循环缺血 低灌注 血栓形成 动脉原性栓塞 大动脉狭窄 和闭塞 动脉粥样硬化 个人生活方式 （饮食、吸烟、懒动） 年龄 性别 最终病变 机制 种族 遗传因素 家族史 个人史 血管危险因素 （HBP 、DM等） 危险因素 栓塞占40% 不可变因素 穿支小动脉病变 微动脉瘤、粥样硬化 （好发脑桥、中脑、丘脑） 20 讲课材料 颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要 原因 误解 转头/颈使骨赘 压迫椎动脉 导致后循环缺血 前庭神经核对缺血敏感 传统，以假设和 经验替代证据 头晕/眩晕 1.PCI患者除颈椎骨质增生 还有动脉粥样硬化 2，

8、病理研究证明，椎动脉起 始端是动脉粥样硬化的好发部位， 而椎骨内段的狭窄和闭塞并不严重。 3,203例椎动脉动态造影中， 仅有2例因骨赘引起的动脉侧方移位 颈椎骨质增生 头晕/眩晕 21 讲课材料 五、后循环缺血的主要临床表现 临床表现复杂原因 脑 干 脑神经 网状上行 激活系统 重要的上下行 传导束 症状相互叠加 PCI临床表现多样缺乏刻板及固定形式 临床识别较难 22 讲课材料 PCI常见临床症状 PCI常见的临床症状 头晕/眩晕 肢体或 头面部麻木 肢体瘫痪 感觉异常 步态或肢体 共济失调 构音或吞 咽障碍 Horner 综合症等 23 PCI的常见类型 PCI常见类型 TIA 小脑梗死

9、小脑梗死 延脑外侧综合症延脑外侧综合症 Weber综合症 综合症 闭锁综合征闭锁综合征 大脑后动脉梗死大脑后动脉梗死 腔隙性梗死腔隙性梗死 不同的 病名具 有不同 的症状 下面下面 简单介绍前四种简单介绍前四种 24 TIA 短暂性脑缺血发作：脑动脉一过性供血不 足引起短暂发作的局灶性脑功能障碍，亦 即尚未发生脑梗死的一过性缺血，亦称小 卒中。 病因：动脉粥样硬化（最重要） 发病机制：微栓子、血流动力学障碍、脑 血管痉挛、颈动脉受压、心功能障碍及高 凝状态灯。 临床特点：多见于50岁以上，具有高危因 素及颈椎骨质增生者，安静或活动时发病， 症状于2-5min内达高峰，持续时间短暂， 24小时完

10、全恢复，不留后遗症，常反复发 作。 25 讲课材料 临床表现 颈内动脉系统TIA：常见症状：对侧单肢无力或轻偏瘫。 特征性症状：眼动脉和horner证、交叉瘫。可能出现症 状：对侧单肢或半身感觉异常。 椎基底动脉系统TIA：常见症状：眩晕及平衡失调。特 征性症状:跌倒发作和短暂性全面遗忘症。可能出现症状: 吞咽困难、共济失调等。 26 讲课材料 延髓外切综合症 延髓外侧综合征又称Wallenberg 综合征、小脑后下动脉 血栓形成或橄榄体后综合征。其临床表现特殊, 大多数病 人可确定为椎动脉第四部分, 即椎动脉穿过寰枕后膜, 经枕 骨大孔入颅, 与基底动脉段的动脉粥样硬化斑合并血栓形 成, 仅

11、约25% 的病例是由小脑后下动脉血栓形成所致。典 型病例的病灶位于延髓近背面处, 相当于橄榄核中1/3 的 水平。延髓外侧损害 在临床上可有以下表现: (1) 眩晕, 眼球震颤一前庭神经核 受损; (2 ) 病灶同侧共济失调一脊髓小脑束和绳状体受损; (3) 病灶同侧软聘,咽喉肌及声带麻痹, 咽反射消失, 吞咽及 构音障碍一疑核或舌咽, 迷走神经根受损; (4 )病灶同侧或 对侧面部痛温觉障碍一三叉神经脊髓束或三叉丘系受损; (5) 病灶对侧偏身痛温觉障碍一脊髓丘脑束受损; (6) 病灶 同侧Horner氏征一延髓内交感神经下行纤维受损。 27 讲课材料 小脑梗死 小脑梗死的发病率较低，早期发

12、病症状 较轻，但随后发生的病情恶化却很严重， 病死率较高。 小脑的供血主要来自椎基底动脉的3对 血管：小脑后下动脉（PICA）、小脑上 动脉（SCA）、小脑前下动脉 （AICA）；受累部位多见于PICA、 SCA，病因主要是心愿性栓塞，而非动 脉粥样硬化，有人认为我国高血压动脉 粥样硬化很可能是小脑梗死的主要原因。 28 讲课材料 临床表现 小脑梗死早期症状（头痛、眩晕、恶心、呕吐、平衡感 消失）和体征（共济失调、构音障碍、眼球震颤）与梗 死部位有关，PICA动脉闭塞最常见的症状是头痛、头 晕、不太不稳。SCA闭塞的主要症状是意识障碍、共济 失调和眩晕。小脑梗死可以没有或只有轻微症状，也可 能

13、症状和体征和其他疾病相似，因此容易被忽略或者误 诊。 29 讲课材料 Weber综合症 一侧中脑大脑脚脚底损害可出现大脑脚综合征（Weber syndrome），损伤动眼神经和锥体束，又称动眼神经 交叉瘫，是指中脑腹侧部，即大脑脚内侧出现病灶，损 害了同侧动眼神经与位于脚底中部3/5的锥体束，而出 现的动眼神经麻痹与偏瘫同时存在的一种特殊症候群 30 讲课材料 临床表现 1.动眼神经根损伤除外支肌和上斜肌之外的所有眼 球外肌麻痹。 2.皮质脊髓束受损对侧上下肢瘫痪。 3。皮质核束损伤对侧面神经和舌下神经核上瘫 31 讲课材料 闭锁综合症 其典型症状是: 面部肌肉及四肢瘫痪, 仅保留有清醒 状态

14、, 能依嘱垂直方向的眼球运动以及瞬目 约半数的病例发病前有眩晕、偏瘫、头痛、构音障 碍等前驱症状。这些症状被认为是椎基底动脉系统 的一过性脑缺血发作所致, 多数于发病前日发生, 也 有的发生于发病前数日、数月。闭锁综合征的临床 特点是意识清楚,( 须注意的是如不仔细观察, 可能 误诊为意识障碍) , 睡眠周期存在, 有双侧中枢性面 瘫, 球麻痹, 水平方向眼球运动障碍, 但垂直方向的 眼球运动及上睑提肌功能存在, 多数病例的眼前庭 反射、头眼反射、咽反射减弱或消失, 但角膜反射、 瞳孔对光反射、调节辐辏反射多正常, 多数病例四 肢瘫、腱反射亢进, 也有呈减弱或消失, 有的腭肌痉 挛, 牙关紧闭

15、, 感觉方面表现多种多样 32 讲课材料 Martin Acierno，男，49岁， 美国人 33 讲课材料 后循环缺血症状误区 脑干结构的致密和血管 支配和神经结构 并非一一对应关系 PCI呈多重重叠的临床表现 而非单一症状 单一的症状体征，如头痛、头晕、晕厥 跌倒发作、短暂意识丧失等多为全身性 疾病、循环系统疾病，前庭周围性疾病 和精神障碍所致，很少由PCI所致 34 讲课材料 六、后循环缺血的诊断和评 估 详细病史（详细询问症状的发生、形式和 持续时间演变过程及可能的诱发原因 体格检查和神经系统检查（包括脑神经和 共济失调的检查） 影像学检查（包括MRI、CT、CTA、MRA DSA）

16、颅脑彩色多普勒，心点图和心脏彩超是发现 心脏和主动脉原性栓塞的重要检查 PCI 35 讲课材料 36 讲课材料 共济失调量表 37 讲课材料 眩晕量表 38 讲课材料 眩晕量表 39 讲课材料 七、后循环缺血的治疗 急性期： 对起病3小时内的合适患者可以开展静脉rt-PA 溶栓治疗。有条件者可行动脉动脉溶栓治疗， 治疗时间窗可适当放宽。 对所有不适合溶栓治疗且无禁忌征者，应予以 阿司匹林100-300mg/d治疗。 其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南。 40 讲课材料 Description of the contents Description of the contents 八、后循环

17、缺血的预防 对各种血管性危险因素的控制应参考国内 外相关的防治指南。 鉴于约40的后循环缺血病因为栓塞，建 议积极开展病因检查。诊断明确者应进行 抗栓治疗。 单用或联合使用抗血小板制剂（阿司匹林、 氯吡格雷等）有一定的预防作用。 应探索血管成形术、支架置入术、颅内外 血管搭桥术等治疗方法的疗效 除非明确颈椎骨质增生与PCI的关系，否则 不应该仅为治疗PCI而行颈椎手术。 41 讲课材料 九、后循环缺血的宣教 应积极开展PCI的医学教育，尤其是医师的继续再教育， 更新观念，更新观念，更新知识，不再使用VBI概念。 应加强宣教，正确掌握PCI的早期表现，实现早发现、 早诊断。 应加强宣教，正确认识

18、PCI的危险因素，建立科学的预 防观。 42 讲课材料 十，关于PCI的几点认识，小 结 1 PCI包括后循环的TIA（即经典的VBI）和脑梗死。 2PCI的主要病因与前循环缺血相同，颈椎病不是PCI的 主要病因。 3头晕/眩晕是PCI的常见表现，多伴有其他表现，单纯 的头晕/眩晕极少是PCI。 4转颈或体位变化后的头晕/眩晕的主要病因不是PCI。 5对PCI的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血一致 43 讲课材料 十一，中医对PCI的认识 中医辨证标准：根据后循环缺血症状，将其归属 于中医“眩晕”“中风”范畴，以眩晕为主而无 肢体活动障碍者，多以眩晕辨证，中医内科 中眩晕分型为：1，风阳上扰；2，肝火上炎；3， 痰浊上蒙；4，气虚血瘀；5，肝肾阴虚；6，瘀血 阻络。在眩晕基础上出现肢体麻木无力、言语不 清，口眼歪斜着辨证为“中风”全国脑病协作组 第2次会议于93年将中风病分为6型：1，风证；2， 火热证；3，痰证；4，血瘀证；5，气虚证；6， 阴虚阳亢证；综合分析后循环缺血中医证型可分 为如下证型： 44 讲课材料 PCI分