呼吸内科核心制度检查表

1、检查人员签名:检杳项目检查结果整改情况备注1、有明显跨科疾病，尤其心、脑、肺、 肝、肾等易于突发意外的疾病，不请相关 科室会诊；2、病历中无会诊意见的反映；不执行会诊 医师意见；3、会诊目的不明确4、急会诊未在10分钟内到达；5、急会诊登记时间记录未具体至分钟；6、普通会诊未在48小时内完成；7、有医嘱无会诊记录单。检杳项目检查结果整改情况备注1、疑难病例讨论适用范围（知晓情况）；2、讨论由副主任医师以上或医务部主持；3、讨论目的是否明确；4、讨论记录是否规范；5、讨论记录记在疑难讨论记录本；6疑难讨论有主持人总结意见7、讨论记录有主持人签名；8、讨论总结意见反馈给患者家属或法定 代理人。检杳

2、项目检查结果整改情况备注1、死亡病例讨论制度（知晓情况）；2、讨论由科主任或副主任医师以上人员 主持；3、讨论目的（死亡原因、死亡诊断、经 验教训）；4、讨论记录是否规范；5、讨论记录记在死亡讨论记录本；6死亡讨论有主持人总结意见7、讨论记录有主持人签名；8、死亡病例一周内及时讨论检杳项目检查结果备注新技术、新项目准入制度知晓情况新技术开、新项目展申请是否规范新技术、新项目开展有安全保障措施；新技术、新项目开展有可仃性论证。新技术、新项目开展有疋期总结。检查时间:科室:检查人员签名:检杳项目检查结果整改情况1、值班医生对科室危重病人情况是否了解 （人数、诊断、病情）；2、日常危重病人抢救组织、

3、主持及节假日抢 救；3、对危重病人是否按时记录病程；4、抢救设备、药品；5、危重病人合并跨科疾病是否请会诊；6危重病人抢救是否向家属告知病情；7、危重病人抢救制度知晓情况检杳项目检查结果整改情况1、三级医师查房制度知晓情况；2、三级医师的职责；3、三级医师的查房时限；4、查房准备；5、查房记录规范；6危重病人查房；7、节假日查房；检查项目检查结果整改情况1、交接班记录本记录2、检查值班人员是否符合资质。3、值班医师是否按时书写交接班记录；4、对新入、病危、病重、手术及病情出现变化的病人是否交班；5、交班内容是否清楚、明了；6、床旁交接班7、交班医师是否签名；进修实习医师书写记录是否有本院医师签

4、字。8、交接班记录是否有不良事件、危急值、输液反应、抢救设备等记 录，并与病程、相关记录本保持一致9、对照排班表，落实排班情况（有无更改、备案或二线人员是否明 确）；10、询问值班人员是否知晓二线听班人员，电话是否接通二线听班 人员；检查时间:科室:检查人员签名:检查项目检查结果整改情况1是否有入、出院沟通；病情变化，治疗、手术方式更改时是否进行有效沟通；2、沟通内容是否有医师、患者吉家属签字。家属签字是否有授权及身份证复印件3、入院沟通是否对受伤方式、能否医保报销、初步诊断、病情状况、病情发展变化趋势、初步治疗方案（药物治疗、 手术治疗、放化疗）、进一步治疗及检查方案、治疗风险、药物副作用、

5、需要患者及其家属配合的事宜、意外风险进 行沟通、发生欠费且影响患者治疗时的沟通；4、住院期间沟通是否对目前诊断、主要治疗手段、重要检查及结果、可能出现的并发症、药物使用及其不良反应、 治疗费用、；医保不能报销费用、可能意想不到的其他事宜进行沟通；5、出院前沟通是否对简要治疗过程、出院前诊断、治疗效果、出院后注意事项、出院用药及用法、随访进行沟通；6、术前沟通是否对明确诊断、手术方式、替代治疗方式、麻醉方式、术中可能存在的风险、术中术后可能出现的并 发症、手术应注意事项、需要家属配合事宜、高值耗材等进行沟通；7、术后沟通是否对手术大体过程、术后诊断、术后主要治疗、术后注意事项、需要家属配合事宜进行沟通8、沟通内容是否简单、明了。病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行疾病 沟通。平诊患者的首次病程记录，应于患者入院后8小时内完成；急诊患者入院后，医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后2小时内与患者或患者家属进行正式沟通。检查项目检查结果整改情况1、了解首诊负责制度知晓情况；2、首诊医生的定义3、首诊科室的定义；4、首诊医生不推诿病人；5、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；6、首诊病例转诊