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文档简介

1、2017年3月填报注意事项:一、凡是养老床位在 10 张以上,应该申办设立许可证 的养老机构都应填报。二、表五入住对象入住信息中“特困人员救助供养标 准信息”,不承担特困人员供养任务的养老机构选填,其余 为必填项。 b5E2RGbCb5E2RGbC三、标记“”符号的信息,不对外接受社会老年人的农村特困人员供养服务机构(农村敬老院)可根据实际情况选 填或不填。 p1EanqFDp1EanqFD1 机构名称(中文)2.开业时间3 .地址4 .是否收住农村(城 市)特困人员O是收住特困人员机构类型O农村特困人员供养服务机构(农村敬老院)O城市特困人员供养服务机构(城市福利院)O面向社会老年人的养老机

2、构O否5 .所处位置O城区O郊区O农村风景区6 .组织机构代码/统 一社会信用代码组织机构代码统一社会信用代码O无7 .养老机构设立 许可证O有O无原因:无相关消防审核意见无相关食药监意见无相关环评意见其他8 .养老机构法人 性质O社会团体(民办非企业)法人O事业单位法人O工商企业法人O未经法人登记O其他9 .养老机构兴办主 体O省级民政部编制数量O公办(建)民营O地市级民政部门编制数量O公办(建)民营O县(区)级民政部门编制数量O公办(建)民营O乡镇人民政府(含地区办事处)编制数量O公办(建)民营O街道办事处编制数量O公办(建)民营O单位、企业或社会组织O与境外合资、合作O境外独资O村委会O

3、居委会O个人10.养老机构类 别O自理型养老机构(主要接收自理老年人)O护理型养老机构(主要接收生活部分自理老年人、生活完全不能 自理老年人)O综合型养老机构(主要接收生活完全自理老年人、生活部分自理 老年人和生活完全不能自理老年人)11.医疗服务方式内设医疗机构(自我医疗保障)O自办医院O护理站O医务室与医疗机构合作(协议医疗保障)O医院O乡镇卫生院O村(社区)卫生服务站(中心)O未开展12.是否获取卫 生部门颁发的执O是O否业许可证13.是否具备医 保定点资格O是O否14.房屋性质O自有产权O租赁O合作使用O其他15.是否开展居家和社区养老服O是O否务16 是否投保养 老机构责任险O是O否

4、17.上年度内盈 亏状况O盈利O收支平衡O亏损门18.上年度各级政府 拨款(运转经费)(公办机构填写)年度万元19.上年度政府 补贴年度20.建设补贴-万元21.运营补贴万元22.设施设备补 贴万元23.人员补贴万元24.其他补贴万元25.上传图片图片至少应包括:整体外观、主要建筑和大门。 请将照片打印一并提交。1 饮食、穿衣、如 厕等服务制度O有O无2 .护理、陪同就医 等服务制度O有O无3 .膳食制作、就 餐、送餐等服务制 度O有O无4 .康复、保健等服 务制度O有O无5 志愿服务制度O有O无6 .社会工作服务 制度O有O无O有使用民政部门制定的养老机构服务合同示范文本7 .有无与入住对

5、象签订入住合同养老机构自行制定的合同签订民政部门制定的特困人员供养服务协议O无8 入住对象入住 档案O有O无9 .入住对象健康档 案O有O无10.是否与各类工 作人员签订劳动O是O否11.各类人员的培训 制度O有O无(聘用)合同12.各类人员岗位 职责管理和考核制 度O有O无13.财务管理制度O有O无14.固定资产管 理制度O有O无15.外包服务管理 制度O有O无16.服务项目收费标 准是否在机构内公示O是O否17.投诉事件处理 制度O有O无18.委托代办服务制 度O有O无1.是否对入住对 象进行入院评估O是评估标准民政部制定的评估标准地方民政部门制定的评估标准机构内部制定的评估标准按照特困人

6、贝认疋办法关于生活自理能力的八 项指标评估标准O否2 机构提供的服 务内容生活照料服务 膳食服务 清洁卫生服务 洗涤服务 护理服务 文化娱乐服务 心理、精神支持及其他社会工作 咨询服务教育培训服务 安全保护服务 医疗保健服务 出行服务 陪同就医服务 短期拖养服务 其他3 .组织入住对象 开展文化娱乐活动 频率O每天O每周2次以上O每月2次以上O每季度2次以上O每年2次4 食谱更新频率O每周更新O每月更新O每季度更新5.过去一年中入住 对象发生压疮的人 数人6.过去一年中机构 内是否发生过医疗 感染或传染病感染O是O否7 .上年度体检的入 住对象人数人&上年度体检的餐 饮工作人员人数人9.过去一

7、年中发生次10.过去一年中发次过医疗事故次数生过食物中毒次数11.过去一年中发 生过责任事故次数次12.过去一年服务 有效投诉件数件13.是否在机构内 进行护理员服务评 比O是O每年2次以上O每年1-2次O每年少于1次O否14.是否建立了机 构和老年人家属的 联席会议制度或其 他沟通机制O是O否15.有无专人负责 投诉处理O有O无16.定期征求入住 对象及家属意见O有O无17.组成由入住对 象参与的膳食管委 会O有O无18.上年度是否开 展机构服务满意度 调查O是O否19.是否委托第三 方进行服务质量评 价O是O否机构安全管理信息表四:1 是否建立门卫制度O是O否2 机构周边是否存在自 然灾害

8、隐患O是O泥石流O洪水O森林火灾O否3 .机构周边是否存在环境 污染隐患O是O否4 .是否建立每 日食品留样制度O是O否5.安全管理部门O有O无负责人姓名:联系方式:O有6 .消防管理人员O兼职O专职O无7 机构内是否设置消防 安全标识O是O否8是否每天开展日间防火 巡杳O是O否9是否每天开 展夜间防火巡杳O是O否10.灭火和应急疏散预 案O有O无11突发事件应急预案(或突发事件应急管理O有O无制度)12.安全教育与培训记录时间内容参加教育培训人员数量参加人员类别管理人员专业技术人贝 师、财务、心理咨社会工作者工勤人员养老护理员(医生、护士、康复 竽询师)志愿者全部管理人员养老护理员专业技术人

9、员(医生、护士、康复师、财务、心理咨询师)社会工作者志愿者工勤人员全部管理人员养老护理员专业技术人员(医生、护士、康复师、财务、心理咨询师)社会工作者志愿者工勤人员全部13.机构内电器燃气、电路、照明灯具、消防安全标识检查记录时间检查人检查结果有故障无故障有故障无故障有故障无故障14.每月防火检查记录时间检查负责人姓名15.对建筑消防设施、器材进行维护保养和检测记录时间人员姓名检查方式养老机构内部检查委托专业机构检查养老机构内部检查委托专业机构检查养老机构内部检查委托专业机构检查16.灭火和应急疏散消防安全演练记录时间参加人数照片(每次记录至少一张照片。请将照片打印一并提交)入住对象入住信息1

10、 总人数人1-1男人1-2女人2 身体自理情况2-1自理(生活完全自理)人其中:特困人员人2-2介助(生活部分自理)人其中:特困人员人2-3介护(生活完全不能自理)人其中:特困人员人3身份类别3-1城市特困人员(三无)人其中:老年人人其中:残疾人人其中:未满16周岁的未成年人人3-2优抚老年人人3-3低保老年人人3-4计划生育特殊困难家庭老年人人3-5农村特困人员(五保)人其中:老年人人其中:残疾人人其中:未满16周岁的未成年人人特困人员救助供养标准信息(收住农村或城市特困人员的机构必须填与)注意:需表一中指标 4选“是”的机构填写4.基本生活标准人/元/月照料护理标准5.档(完全丧失生活自理

11、)元/月6 .二档(部分丧失生活自理能力)元/月7 .三档(具备生活自理能力)元/月其中:分项支出(平均)8.膳食费元/月9.护理费元/月10.水电费元/月11.其他费用元/月入住收费信息注意:需表一中指标 4选“否”的机构填写12收费周期O月付O年付O其他13是否采用会员制方式收费O是O否14.会费14-1其中:最高会员费用:元/月14-2其中:最低会员费用:元/月收费名称费用最高(元/月)费用最低(元/月)15.护理费16膳食费17.床位费18.押金(备用金)其他19.水电费元/月20.取暖费元/月21.其他元/月1 人员总数人2 .公办机构在编人数人3 .养老护理员总数人4 .技师人5.

12、高级护理员人6 .中级护理员人7.初级护理员人8.未持有护理员证书人员数丿9.专业技术人员总数人10.医师人11.护士人12.康复师人13.财务人14.心理咨询师丿15.社会工作者人16.取得全国社 会工作职业水平 证书人数人17.其他人18.工勤人员总数人19.取得消防岗位资格证人 员人20.志愿者人次1 房屋类型O楼房楼房层数O平方2 房屋建造时间年3 .兴建投资总额力兀4改扩建投资总额年度:万兀改建床位数张新增床位数张5.占地面积平方米6.建筑面积平方米7 服务对象居住房 间总数间&老年人居住房 间总数间9 服务床位总数张10 .老年人床位 总数张11.内配有卫生间 的房间总数间12 .卫生间内有 无紧急呼叫设备O有 O无13.公共服务用房厨房餐厅公共浴室洗衣房其他社会工作服务用房个案工作房间小组工作房间14.医疗康复用房医务室观察室康复室治疗室灭菌室隔离室其他活动室健身房书画室15.文化娱乐用房图书室手工制作表多功能厅心理疏导室其他音乐舞蹈室办公室门卫室接待室16.行政辅助用房会议室库房培训室其他17.户外活动场地O有O无18.种植场地O有O无19.养殖场地O有O无20.设有消防控制O有O无室21 .停车场O有O无1.房间设备床头灯暖气电冰箱电脑其他电视机衣柜电话网络电风扇空调洗衣机紧急呼叫设备公用电话普通电梯医用电梯2.备公共服

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