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文档简介

1、德德州州市市工工伤伤职职工工再再次次或或转转外外治治疗疗（复复查查）申申请请表表 单位名称： 姓 名公民身份号码性别年 龄 工伤时间伤残部位工伤认定书编号 联系电话联系地址 工伤职工本人 申请 本人签字： 年 月 日 用人单位意见 用人单位（章） 经办人： 年 月 日 协议医疗机构 意见 医疗机构（章） 医师： 年 月 日 经办机构意见 经办机构（章） 经办人： 年 月 日 备 注 一 式 二 联 经 办 机 构 留 存 用 人 单 位 留 存 辅辅助助器器具具配配置置( (更更换换) )费费用用核核定定表表 年 月 单位名称： 职工身份号码姓名性别年龄 一 式 二 联 经 办 机 构 留 存

2、 用 人 单 位 留 存 伤残部位 配置辅助器具项目 （规格、型号） 配置辅助器具 确认通知书编号： 德劳鉴确 号 配置限额标准 配置时间配置金额 配置机构 实际支付 金额 单位意见经办机构意见 经办人： 盖 章经办人： 盖 章 负责人： 年 月 日负责人： 年 月 日 工工亡亡待待遇遇核核定定表表 年月 单位名称： 工亡职工 公民身份号码 工亡职工 姓 名 工亡职工 性 别 一式二联 经办机构留存 用人单位留存 工亡时间本人工资 工伤认定 决定书编号 统筹地区 上年度社平工资 工亡一次性待遇 一次性 工亡补助金 丧葬费 供养亲属抚恤金待遇 供养亲属姓 名 与工亡 职工关系 性 别 公民身份号码年龄 孤寡老人或孤 儿 支付 金额 是否靠工亡 职工生前提供 主要生活来源 1 合 计 人数 人 单位意见经办机构意见 经办人：

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