9A文困难气道管理指引2017

1、MeiWei 81 重点借鉴文档】困难气道管理指南( 2017 )马武华邓晓明左明章(负责人)田鸣华震(共同执笔人)李娟冷玉芳易杰高学(共同执笔人)鲍红光中华医学会麻醉学分会专家组于 20RR年起草和制订了 困难气道管理指南。 在 此 基 础 上 ，我 们 结 合 近 几 年 来 临 床 知 识 、技 术 以 及 实 践 的 更 新 ，分 析 汇 总 了 目前最新文献 、专家意 见、会议 评论以 及临床 数据，修订 并整理 了 2017 版 困 难气道管理指南(简称指南)。临 床情况是复杂多变的，任 何指南均不能完 全 涵 盖 ，也 非 绝 对 的 标 准 ；在 临 床 应 用 中 ，应 结

2、合 具 体 情 况 ，酌 情 参 考 具 体 应 用。制定本指南的目的是指导气道管理者正确应对与管理临床中所遇到的困难气 道 ，减 少 各 种 相 关 严 重 并 发 症 的 发 生 。本 指 南 适 用 于 麻 醉 科 医 师 或 麻 醉 科 医 师 指导 下进行 麻醉护理 与气道管理的 医务人 员。可应用 于除婴 幼儿以外 的各年 龄 段的患者。一、定义与分类1. 困难气道：经 过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师 发生面罩通气困难或插管困难 ，或二者兼具的临床情况。2. 困 难面罩通 气( difficultmaskventilation，DMV) ： 有经 验的麻醉科医师在无

3、他人帮助的情况下，经 过多次或超过一分钟的努力，仍 不能获得有效的面罩通气。根据通气的难易程度将面罩通气分为四 级，12级可获得良好通气，34级为困难面罩通气(表 1)。3. 困难喉镜显露：直 接喉镜经过三次以 上努力 仍不能看到声带的任何 部分 。4. 困 难气管插管( difficultintubation，DI)：无 论存 在或 不存在气道病理改变，有经验的麻醉 科医师气管插管均需要三次以 上努力。5. 困 难声门上 通气 工 具( supraglotticairwaRdevice，SAD) 置入和通气：无论 是否 存在 气道 病理 改变，有经 验的 麻醉 科医 师 SAD 置入 均 需

4、三次以上努力；或置入后， 不能通气。6. 困难有创气道建立：定位 困难或颈前有创气道建立困难，包 括切开 技术 和穿 刺技 术。7. 根据有无困难面罩通气将困 难气道又分为非紧急气道和紧 急气道：(1) 非 紧急 气道 ：仅 有困 难气 管插 管而 无困 难面 罩通气。患者能够维 持满意的通气和氧合，能够 允许有充分的时间 考虑其它建立气道的方 法。(2) 紧急气 道：只要 存在 困难面罩 通气，无论 是否 合并困难 气管插 管， 均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须 紧急建立气道。其中 少 数患者“既不能插管也不能氧合 (CantIntubation,CantORRgenation.CI

5、CO)” ， 可 导 致 气 管 切 开 、脑损 伤和 死亡 等严 重 后果 。二、建立气道的工具和 方法 用于困难气道的工具和方法有百余种之多，我们 推荐最常用和公认的 几种。将这 些工 具和 方法 分为 处理 非紧 急气道 和紧 急气 道的 工具和 方 法。处 理非 紧急 气道 的目 标是 无创，而处 理紧 急气 道的 目的 是挽救 生 命。麻醉科医师应遵循先无创 后有创的原则建立气道。MeiWei_81 重点借鉴文档】MeiWei 81 重点借鉴文档】1. 非紧急 无创 工具 与方法 主要 分为 喉镜、气管 导管 和声 门上 通 气工 具 （ SAD）三 类。（1）喉镜 类： 分为 直接

6、 喉镜 和可 视喉 镜 。A直 接喉 镜： 包括 弯型 镜片 （ Macintosh ）和 直型 镜片 （ Miller ） 。 选择 合适 的尺 寸类 型非常 重要，必要 时需 更换 不同 尺寸 类型 的镜片 和 不同 型号 的喉 镜柄 。B可 视喉 镜：包 括 Glidescope 、 McGrath 、 C-Mac 、 Tosight 和 UE可 视喉 镜等 ，不 需要 口、咽 、喉 三轴 重叠 ，可有 效改 善声 门显 露，但 一 般需 借助 管芯 ，以 防显露 良好 却插 管失 败。（2）经气管导管类：包括管芯类、光棒、可视管芯、可视插管软镜 四类 。A. 管 芯 类 ： 包 括 硬

7、 质 管 芯 、 可 弯 曲 管 芯 以 及 插 管 探 条 （gumelasticbougie， GEB）。需 喉镜 辅 助， 方法简 便， 可 提高 插管成功率 。B. 光 棒：如 Lightwand 等 ，利 用颈 前软 组织 透光 以及 气管 位 置比 食管 更表 浅的 特性。优点 是快 速简 便，可 用于 张口 度小 和头 颈不 能 运动 的C. 可 视管 芯： 如视 可尼 （ Shikani ）等 ，优 点是 结合 了光 棒和 电子镜 的优 势， 快捷 可视 。D. 可 视插 管软 镜：包 括纤 维支 气管 镜和 电子软 镜。此 方法 能适 合多 种 困难 气道 的情 况，尤 其是

8、 清醒 镇静 表面 麻 醉下 的气 管插 管，但 一般 不 适合 紧急 气道 ，操 作需经 一定 的训 练。（ 3）声 门上 通气 工 具（ SAD）：包 括喉 罩、插 管型 喉罩、喉 管以 及其 它。A. 喉 罩（ larRngealmaskairwaR ，LMA）：包括 一代 喉罩 和二 点 喉罩， 一代 喉罩（ LMA Classic ）因 其 密封 性差 ，且 反流 误 吸风 险高 ，在 临 床应 用已 越来 越少 。二代 喉罩 为胃 食道 引流管 型喉 罩（ 双管 喉罩）， ProSeal 喉 罩（ LMA-ProSeal ）、Supreme 喉罩（ LMA-Supreme ）和 i

9、-gel 喉罩 是应 用最 广泛 的二代 喉罩。 特点 为置 入成 功率 高，既 可改 善通 气， 也可 代替 气管 插管 维持 气道。B. 插 管型 喉罩 ：常用 的有 Fastrach 喉罩（ LMA-Fastrach ）、 Cookgas 喉罩（ Cookgasair-Q ）、 Ambu喉罩（ AmbuAura-i ）和 鸣人 插管 型喉 罩 等。插 管型 喉罩 的优 点是 可同 时解 决困 难通气 与困 难气 管插 管 ，插管 成功 率高 ，但 受患 者张口 度限 制。C. 喉 管（ larRngealtube ，LT）： 套囊封闭咽腔与 食 管开 口从 而进行 通气 ，置 入简 便，

10、 损伤较 轻。D. 其它： SLIPA 等声 门上 工具 ，免 充气 型，置 入成 功率 高。 （4）其它方法：经鼻盲探气管插管也是临床可行的气道处理方法， 其优 点是 无需 特殊 设备，适 用于 张口 困难 或口 咽腔 手术 需行 经鼻气 管 插管 者。2. 非紧急 有创 工具 与方法（1）逆行气管插管：适用于普通喉镜、喉罩、可视插管软镜等插管 失败 ，颈 椎不 稳、 颌面外 伤或 解剖 异常 者可根 据情 况选 择使 用。MeiWei_81 重点借鉴文档】MeiWei 81 重点借鉴文档】（2）气管切开术：使用气管切开术专用工具套装，创伤虽比手术切 开小，但仍大于其他建立 气道的方法且 并

11、发症 较多，用时较长，只用 于特定的患者，如喉肿瘤、上呼吸道巨大脓肿 、气管食管上段破裂或 穿孔以及其他建立气道方法失 败又必须手术的病例。3. 紧急无创工具与方法发生紧 急气道时要求迅速解决通 气问题，保证 患者 的生 命安 全，为 进一 步建 立气 道和 后 续治 疗创 造条 件。常 用的 紧 急无 创气 道工 具和 方 法包 括以 下几 种。（1）双人加压辅助通气：在嗅物位下置入口咽和（ 或）鼻咽 通气道， 由双人四手，用力托下颌扣面 罩并加压通气。（ 2）再试 一次 气管 插管：有研 究报 道 77 例无 法通 气的 患者 ，58 例喉 镜显露分级 I级，采 用直接喉镜 3次以内完成

12、气管插管，因此， 首次插管失败后再试一次气管 插管试仍然是可以考虑的方法，但应 注 意麻 醉深 度与 肌松 程 度。（3）喉罩（LMA） ：既可以用于非紧急气道，也可以用 于紧急气道。 紧急情况下，应选择操作者最 熟悉和最容易置入的喉罩。（4）喉管（LT）： 同 LMA一样， 既可以用于非紧急 气道，也可 以用 于紧 急气 道。（5）食管- 气管联合导管（ esophageal-trachealcombitube）：联合导管是一种双套囊和双管腔的 导管，无论 导管 插入食管还是气管均可 通气 。4. 紧急有创工 具与方法（1）环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气 （ transtrachealjet

13、ventilation， TTJV） ： 用于 声 门 上途 径 无法 建立气 道的 紧急 情况，喷射 通气 时必 须保 证患者 的上 呼吸 道开 放以确 保 气体 可以 排出 。（2）经环甲膜穿刺通气：采用环甲膜穿刺套件，导管 直径为 4mm，经 环甲膜穿刺，可直接进行机械 或手控通气。（3）经环甲膜切开通气（简称手术刀技术）：紧急气道处理流程中 的最 终解 决方 案。操 作虽 然简 便，但 必须 事先 在模 型上 接受 过训练 才 能迅 速完 成。三、困难气道处理流程 困难气道处理流程强调麻醉前对患者进行充分的气道评估，从 而判断 气道 类型；再依 据气 道类 型选 择麻 醉诱 导方式；在

14、充 分预 充氧 合的 基 础上，适当的麻醉深度、充分 的肌 肉松弛、首选可视喉 镜或最熟悉的 工具以保证首次插管成功率的最大化；如插管失败则立即行面罩通 气，如 面罩 通气 失败 则推 荐使 用二 代 SAD通气，如面 罩或 SAD可以 保 证患者氧合则需仔细思考如何让患者安全的完成手术；如患者处于 “既不能插管又不能氧合”时则 需果断建立紧 急有创气道通气，最终 确保患者安全。按照困难气道 处理流程图有目的、有准 备、有步骤地 预防和处理将显著增加患者的安全性（图 1）。（一 ）充 分的 气道 评 估 核心内容：通过病史、体检和辅助检查进行充 分的术前气道评估，关 注患 者发 生反 流的 风

15、 险。MeiWei_81 重点借鉴文档】MeiWei 81 重点借鉴文档】1. 气道评 估：充 分的 术前 气道 评估 是及 时发现 困难 气道，降低 未预 料 困难 气道 发生 的重 要手段，也是 正确 处理 困难 气道，做好 充分 准备 的 前提 。（1）了解病史：术前访视患者，了解患者的一般情况、现病史及既 往史，有助 于困 难气 道的 识别。询问 患者 既往 手术 史以 及是 否有困 难 气道 的发 生是 一种 简便有 效的 方法，如果 可以 获取 既往 手术 麻醉记 录 单，应注意气道管理方法以及是否有困难气道等特殊情况发生的记 录。研 究发 现，年 龄（ 55 岁）、 BMI26k

16、g/m 2、打鼾 病史、蓄络 腮胡 和无 牙是 面罩 通气 困难的 独立 危险 因素 。喉镜 显露 困难 和插 管 困难 与 患者 的下 述特 征有 关：年 龄（ 55 岁）、 BMI26kg/m 2、牙齿 异常 、睡 眠呼 吸暂 停综 合征 和打鼾 病史。某些 先天 或后 天的 疾病，例如 强直 性 脊柱 炎、 类风 湿性 关节炎 、退 化性 骨关 节炎、 会厌 炎、 肢端 肥大症、 病态 肥胖 、声门 下狭 窄、甲状 腺 或扁 桃体 肿大 、纵 隔肿物 、咽 喉部 肿 瘤、 咽部 手术 史、 放疗史 、烧 伤、 Klippel-Feil综合征 、 Goldenhar综合 征、 Turner

17、 综 合征、 Treacher-Collins 综合 征、 PierreRobin 综合 征和 Down综合 征同 样也 会影 响喉 镜 显露 和气 管插 管。（2）体格检查：头颈部的解剖特点与困难气道发生密切相关，应通 过体 格检 查来 发现 气 道病 理或 解剖 异常。具体 检查 内容 包括：上门 齿 的长 度、自 然状 态下 闭口 时上 下切 牙的 关 系、下 颌骨 的发 育和 前伸 能 力、张 口度 、咽 部结 构分 级（改 良 的 Mallampati 分 级，表 2）、上 腭 的形 状、下颌 空间 顺应性 、甲 颏距 离、颈 长和 颈围 、头 颈活 动 度、喉 镜显 露分 级（ 表

18、 3）。其 中， Mallampati 分级 或 级 、下 颌前 伸能 力受 限、甲 颏距 离过 短 （6cm） 等是 面罩 通气困 难的 独立 危险 因素（表 4）。（3）辅助检查：了解病史并进行体格检查后，对怀疑有困难气道的 患者 ，可 以使用 辅助 检查 帮助 诊断 。超声 、R线、CT和 MRI等 有助 于 识别 气管 偏移、颈椎 疾病 等一 部分 先天 或后天 可以 导致 困难 气道的 疾 病。对 于具 有高 危因 素的 可疑 困难 气道 患 者，推 荐在 清醒 镇静 表面 麻 醉下 行可 视喉 镜或 可 视插 管软 镜等 工具 的检查 与评 估，明 确喉 镜显 露 分级。辅助 检查

19、 不常 规应 用于 正常 气道 的 评估，仅推 荐用 于怀 疑或 确 定有 困难 气道 的患 者 。以上 各种 方法 预测 困难气 道具 有一 定的 特异性 和敏 感性，但单 一方 法 还不 能预 测所 有的 困难气 道， 临床 上应 综合应 用。 正确 地评 估气道， 可以帮助麻醉科医师在麻醉和气道管理前更加明确的识别出更多的 困难 气道 ，以便做 好充足 的准 备。在评 估患 者气 道的 同时也 必须 要关 注患 者发生 反流 误吸 的风 险（包括 饱胃 状态 、食管 反流 病史 、胃 排 空延 迟相 关疾 病等 ），以 早期 采取 措 施预 防反 流误 吸的 发 生。（二 ）明 确气 道

20、分 类 与术 前准 备核心 内容 ：明 确气 道 分类 ，进 行充 分的 术前准 备，可疑 困难 气 道患 者 进行 可视 喉镜 或插 管软镜 检查 评估 。1. 气 道的 分 类通 过麻醉前 的气 道评 估情况将 困难 气道 分为 已预 料的 困难 气道 和未 预料 的困难 气道。气道 分类 的意 义在 于理 清气 道处理 思MeiWei_81 重点借鉴文档】MeiWei 81 重点借鉴文档】路，针 对不 同气 道类 型选 择针 对性 的处 理流程 并做 好相 应的 准 备，以 提高患者在气道处理过程中的 安全性。（1）已预料的困难气道：包括明确的困难气道和可疑的困难气道， 前者包括明确困难

21、气道史、严重 烧伤疤痕、重度 阻塞性睡 眠呼吸暂停 综合征、严重先天发育不良等 ，后者为仅评估存在困难危险 因素者。 两者的判断根据患者实际情况 及操作者自身的技术水平而定，具有 一 定的 主观 性。可 疑困 难气 道可 通过 在手 术室内 麻醉 诱导 前行 可视喉 镜 或可视插管软镜等工具检查，进 一步明确是否为困难气道。对 已预料 的困 难气 道患 者 ，最 重要 的是 维持 患者 的 自主 呼吸（ 氧合 ），预防 发 生紧 急气 道。对于已预料的明确困难气道，处 理方法包括： 采用清醒镇静表面麻 醉下 实施 气管 插管，推荐 使用 可视 插管 软镜等（ 如纤 维支 气管 镜和 电 子软镜

22、）可 视工 具；改 变麻醉方 式，可采取椎管 内麻醉、神经阻滞 和局部浸润等局部麻醉方法完成手术； 建立外科气道。可由 外科行 择期 气管 切开 术。（2）未预料的困难气道：评估未发现困难气道危险因素的患者，其 中极少数于全麻诱导后有发生 困难气道的可能，需常备应对 措施。2. 应对困难气道的准备当怀疑 或预测患者会出现困难气 道后，应做 好 充足 的准 备，使 困难 气道 能够 得到 规避 和 及时 的处 理。具 体准 备工 作 包括 ：（1）困难气道管理用具和设备的准备：每个麻醉科均应具有一系列 的气 道管 理工 具，包 括：无创 工具：直接 喉镜（含 不同尺 寸和 形状 的 喉镜片）、可

23、视 喉镜；经气管导管类：包括管 芯类、光棒、可视管芯、 纤维 支气管镜 或电 子软镜； SAD（ 二代 喉罩 、插管喉罩、喉管等）； 有创工具：非紧急 处理工具（逆行气管插管）和紧急气道处 理工具（如 环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气 TTJV、经环 甲膜穿刺通气 Quicktrach 、颈前 外科气 道建 立装 置等 ）。具 体应 用可 结合 科室情 况 与操 作者 的技 术和 偏 好等 具体 情况 选择 。（2）患者及家属知情同意：告知患者及家属麻醉过程中困难气道发 生的 可能，并解 释遇 到困 难气 道后 的具 体 处理 方案，让患 者及 家属 有 良好的心理准备并能积极配合 ，保证其知情

24、权。（3）人员准备：对于已预料的困难气道应进行术前讨论，在有经验 医师 或助 手在 场的 情 况下 进行 插管 操作；出现 非预 料困 难气 道 时，应 立刻 求助 ，有 专业 人 员能 够立 刻赶 到现 场协助 。（4）反流误吸高风险患者的准备：应在手术前常规禁食、禁饮；使 用药 物降 低胃 内 pH 值。 对于 严重 的胃 排空延 迟或 肠梗 阻的 患者， 应 放置 胃管 ，麻 醉处 理 同饱 胃患 者。（三）做好充分准备的气管插管核心 内容 ：优化 体位 下的 充分 预充 氧合，使用 常规 诱导 或快 速序贯 诱 导达到完善的肌松与适宜的麻 醉深度，首选可 视喉镜或最熟悉的工具 使首次插

25、管成功率最大化，在喉 外按压手法与 探条、光棒 等辅助下均 不能 插管 成功 时， 应 限定 插管 次数 ，及 时呼救 ，进 行面 罩通 气 。1. 优 化头 颈部体 位的预充 氧合 患者 适当 的体 位能 够增 加直 接喉镜置 入和气管插管的成功率。大多数患者采用直接喉镜（ Macintosh 喉镜）MeiWei_81 重点借鉴文档】MeiWei 81 重点借鉴文档】时最好体位是 颈部仰伸，头以 寰枕关节 为轴后仰，即鼻 嗅物 位。体位 对于肥胖患者更为重要，应 常规使用轻度头高脚低斜坡位，以 保证外 耳道水平齐平胸骨上切迹，这 样能够在直接喉镜中提供 更好的视野， 改善气道开放 和呼吸动力

26、，促进呼 吸暂停时的被动 氧合。 20 25 头部抬高体位和持续正压通气 能够延缓肥胖患者出现缺氧的 时间。 所有患者全麻诱导前均需预充 氧合，通过 吸入 适当流量的纯氧来增加 患者体内的氧储备。健康成人仅呼吸空气的情况下 ，SpO2 90%的呼吸 暂停时间（安全 无呼吸时间）仅 为 1min 2min ，而经过预充氧合 安全 无呼吸时间可以延长至 8min 。安全无呼吸时间 对于保证麻醉诱导后无 呼吸患者的插管安全尤为重要 。对于大部分患者，新鲜 气体流量（氧 气）应超 过静 息分 钟 通 气量（ 大 约 5L/min ），以正 常潮 气量 吸入 纯氧 3min 或 8 次/min 的深呼

27、吸即 可达 到预 充氧合 的效 果。 理论 上，最 佳 预充氧合是指呼气末氧浓度达到0.87-0.9 。20 25 头高 位和正压 通气有助于提高预充氧合的效果。对 于危重和困难气道患者，推荐 持 续使用高流量温湿化鼻导管给 氧（ 15L/min 70L/min ）来改善预充氧 合的 效果 。2麻醉与诱导主要包括清醒镇静表面麻醉气管插管、全 麻常规诱导、 快速 序贯 诱导 等。依 据气 道类 型而 定，已 预料 的困 难气 道选 择清醒 镇 静表面麻醉气管插管，未预 料的困难气道的患 者往往已选择快速序贯 诱导 或全 麻常 规诱 导 。（1）清醒镇静表面麻醉气管插管：清醒状态下纤维支气管镜辅助

28、插 管在困难气道的患者中成功率 高达 88% 100%。清醒镇静表面麻醉包 括患 者准 备、镇 静镇 痛和 表面 麻醉 等环 节 。镇静 镇痛 的理 想目 标是 使 患者 处于 闭目 安静 、不痛 、降 低恶 心呕 吐敏感 性和 遗忘 ，同 时保留 自 主呼吸、能 被随 时唤醒又高度 合作的状 态。咪达唑仑、芬太尼 、舒芬 太尼 和右 美托 咪定 是 常用 的药 物。（2）全麻常规诱导：常用的诱导药物丙泊酚能够抑制喉反射，相较 于其它药物能够提供更好的气道插管条件。肌松 药有助于改善面罩通 气，对于 气道评 估“正常 ”的患者和不能 合作的患 者，可以不常规测 试面罩通气而直接全麻常规诱 导。

29、在尝试重复 插管时确保患者已充分 麻醉 是非 常重 要的。如果 出现 插管 困难，在没 有充 分的 肌松 的情况 下 不应 进行 下一 步的 插管尝 试。（3）快速 序贯 诱导：尽可 能缩短从意识 消失到气 管插管的 时间间 隔。 适用 于：非 困难 气道 的饱 胃和 急诊 患者，也适 用于 面罩 通气 困难但 插 管不 困难的患 者。 推荐使用 芬太 尼、丙泊 酚和 琥珀胆碱 （ 1mg kg） 或罗 库溴 铵（ 0.9mg/kg ）；在患 者意 识消 失前 ，给 予 环状 软骨 向上 向 后方向的加压 （10 牛顿），意识 消失 后为 30 牛顿， 如面罩通气 困难 或置入SAD困难时，可

30、以 松开环状软骨加压；快速序贯诱导期间，通 常不需要面罩通气，对于老年 危重患者和儿童，可以采用面 罩通气； 对于困难插管患者，可首选可 视喉镜。3. 气管插管插管工具和方法的 选择依赖于外科手术、患者 情况、麻醉 科医师技能和偏好以及科室设 备供应。合适的 体位能够增加插管成功 率，大多数患者插管最好的体 位是嗅物位，肥胖患者则适宜 斜坡位。 插管过程中采用喉外按压手法能够改善喉镜的显露，该手法被称为MeiWei_81 重点借鉴文档】MeiWei 81 重点借鉴文档】BURP手法（麻 醉科 医师的 右手 可在 颈部 进行喉 部按 压的 操作，向患 者 背部 、向上、向喉镜 检查者的 右侧 按

31、压 ，以增 加喉 镜下 声门 的显露 ）。 在充 分的 麻醉 深度 和肌松 条件 下进 行初 次插管，推荐 初次 插管 直接 使 用可视喉镜或操作者最熟悉的工具，以达到首次插管成功率的最大 化。插管 过程中 可同 时辅 助喉 外按 压手 法、探 条、光 棒、可 视管芯 等 工具 以提 高插 管成 功 率。喉镜 置入 口腔 即为 一次喉 镜尝 试。每 次尝 试都 应该 在麻 醉深 度与肌 松 状态 最优 的情 况下 进行，因 为反 复尝 试喉 镜置 入和 气管 插管 与不良 结 局和 发展 为 CICO 的风险 相关 。不 论麻 醉科医 师的 经验 水平 如何， 如 遇困 难， 均应 立即 尽快

32、寻 求帮 助。插管 过程 中应 注意 操作动 作轻 柔，尽可能 第一 次插 管尝 试即 成功。如 果遇 到插 管困 难，应 改善 一些 利于 成功 的因素（包 括患 者的 体 位、插 管工 具、插管 方法 、肌松 程度 、人 员等 ）。喉 镜插 管尝 试的 次数应 限 定在 3 次以 内， 第 4 次尝 试（ 即： 3+1 次） 只能 在更 换为 另一位 经验 丰富 的高 年资 麻醉 科医师 的情 况下 才可 进行。 应尽 早使 用可 视喉镜。 目前认为呼气末二氧化碳浓度监测是判断气管插管成功最可靠的方 法。直视 下气 管导 管进入 声门 、双 肺听 诊、可 视插 管软 镜检 查等也 都 是临

33、 床常 用的 判断 方法。尽 管有 学者 质疑 双肺 听诊 的准 确性，但此 方 法依 然是 我国 目前 最为普 遍使 用的 判断 方法，且 可以 通过 此方 法判 断 导管 是否 置入 过深 。推荐 行 3+1 次气管 插管，期 间需 要根 据患 者的 情况 行面 罩通 气，保证 的氧 合；如 3+1 次气 管插 管失 败，则 宣布 插管 失败 ，暂停 插管 ，立 即 面罩 通气 ，保 证患 者的氧 合； 。（四）插管失败后的面罩通气核心 内容 ：口咽（鼻 咽）通气 道或 双人 加压辅 助面 罩通 气，维 持氧 合， 在充 分肌 松下 进行 面罩通 气。当气 管插管“ 3+1” 次不 成功

34、时， 应宣 布插 管失败，立即行面罩通气 维持 氧合。大部 分的 患者 经单 手扣 面罩 即可获 得良 好通 气。 CE手法 是 临床 上最 常用 的一 种 单手 扣面 罩的 方法。对于 单手 扣面 罩不 能 获得 良 好通 气的 患者 ，可 采用口 咽和（或 ）鼻咽 通气 道配 合单 手扣 面罩的 方 法，或 采用 双手 托下 颌扣 面罩 同时 机械 通 气的 方法。有研 究证 实双 手 托下 颌较 单手 托下 颌更为 有效 。如 果以 上方法 仍不 能维 持良 好通气， 需要 立即 请求 帮助 ，在嗅 物位 下置 入口 咽和（ 或）鼻 咽通 气道 ，由 双 人四 手，用 力托 下颌 扣面

35、罩行 双人 加压 辅 助通 气，嗅 物位 能够 增加 喉 部空 间，更 易面 罩通 气。当 麻醉 不充 分或 者肌 松不 足时 会增 加面罩 通 气的难度，所以即使是面罩通气时也应特别注意麻醉深度与肌松状 态。如果 面罩 通气 可以 维持患 者氧 合，则 此时 为非 紧急 气道，操作 者应 停 下来 认真 思考：是否 可以 采用 其它 无创 插管技 术再 次尝 试（包 括可 视 喉镜 、纤 维支 气管 镜辅助 下气 管插 管、 经 SAD通气或 引导 气管插 管、 使用 管芯 或换 管器 等）； 是否 需要 唤醒 患者； 或恢 复患 者自 主呼吸， 建立 外科 有创 气道 。如果 双人 加压

36、辅助 通 气仍 不能 维持 氧合，则继 续寻 求帮 助，并 立即 宣 布面 罩通 气失 败， 使用 SAD通气， 维持 患者氧 合。MeiWei_81 重点借鉴文档】MeiWei 81 重点借鉴文档】（五）声门上通气工具（SAD）的置 入和通气 核心 内容 ：以 维持 氧 合为 目标 的使 用， 推 荐使 用二 代 SAD，限 定置 入 次数 不超 过 3 次。当双人加压辅助通气仍不能维持氧合，则 立即宣布面罩通气失败，置 入 SAD 进行通气， 维持 患者 氧合 。一 项观 察性 研究 显示 喉罩 可以在 94.1%既不能插管也不能面罩通气的患 者中 恢复 通气 。研 究已 证实第 二代 S

37、AD在困难气道管理中的 重要性，其不仅 可以改善大多数患者的 通气情况，而且可以胃内减压 ，减少反流误吸 的风险，推荐 所有麻醉 科均应常规配备此类工具，且 所有麻醉科医师都应该接受第 二代 SAD 的使用培训。理想 的 SAD应该容易置入、密封性好、有通向食道 和胃 的 引 流 管 、 可 经 SAD 引 导 气 管 插 管 。 目 前 应 用 和 研 究 较 多 的 有 ProSealLMA 、theLMASupreme 、 i-gel 等 。快速 序贯 诱导 时可 解 除压 迫 环状软骨以保证 SAD的顺利置入。 SAD置入困难时可更 换型号或产品 种类 ，但 置入 次数 建议不 超过

38、3 次。成功置入 SAD（方法包括双侧胸廓 起伏，双肺 听诊，呼气末二氧化碳 监测等），患 者氧合得到保障时，应该停下来思考：是 否可以使用 SAD通气，保障 患者整个手术过程中的 氧合并 完成手术？是否可通 过 SAD完成 气管 插管 ？ 是否 需要 唤醒 患者？ 是 否需 要患 者恢复 自 主呼吸后建立外科气道？患者 因素、急诊 手术、操作 者的 技巧都会影 响最终的选择，但基本原则是保证通气，维持 患者氧合，减少误吸风 险。如果 为非紧急手术，唤醒 患者是第一选择。通过 SAD插管仅适用 于临床情况稳 定、可通过 SAD给氧、麻醉科医 师熟练该 项操作的情 况， 且气管置入的次数也需限制

39、。研究 表明，在困 难气道的患者中，通过 插管 型喉罩进 行插 管的成功率达 74.1%100%。 随着 二代喉罩等 SAD 的不 断普 及，越 来越 多的 手术 可直 接在 喉罩全 麻下 完成 而无 需气管 插 管；但 在特 殊或 紧急 危及 生命 的情 况下，用 SAD维持麻 醉被 认为是 一 个高 风险 的选 择。此 时，气道 已经 被多 次 不成 功的 插管 损伤 ，且在 手 术的过程中可能因为气道工具的移位进一步恶化，胃 反流，气道肿胀 或手术因素也造成危险。在 很少的情况下，即使 SAD可以维持患者通 气，但也可能需要建立外科气 道。如果 置入 SAD已 3 次仍不 能进 行通 气

40、，维持患 者氧 合，则立即 宣布 SAD 通气 失败 ，患者 处于 既不 能插 管也 不能 氧合（ CICO）状态 ，迅 速建 立 紧急有创气道，进行通气，确 保患者氧合。（六）紧急有创气道的建立核心 内容：无法 进行 通气 与保 证氧 合时，建立 紧急 有创 气道 通气以 确 保氧 合。当患者宣布 CICO时，如不 立即处理 将会出现 缺氧性脑 损伤甚至死 亡， 应立 刻建 立紧 急有 创 气道 。这 项技 术的 成功运 用取 决于 决定 的 时间、 计划、准备 及技 术的 掌握。麻醉 科医 师必 须定 期反 复培 训紧 急有创 气 道建 立的 技术。充足 的肌 松有 助于 该技 术 的顺

41、利完 成。紧 急有 创气 道 通气 包括 ：环甲 膜穿 刺置 管和 经气 管喷 射通气（ TTJV）、经 环甲膜 穿 刺通 气、 经环 甲膜 切开通 气。环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气（ TTJV）：采用套管针（ 13G或 15G， 长度 5cm 或 7.5cm ）行环 甲膜 穿刺 置管，将 TTJV 装 置连 接套 管针，通MeiWei_81 重点借鉴文档】MeiWei 81 重点借鉴文档】过套 管针 行喷 射通 气；在使用 过程 中，要确保 上呼 吸道 开放 ，可置 入 口咽 通气 道或 鼻咽 通气道，同时 托起 下颌 骨。该 技术 在 20RR年的 ASA 困难 气道 指南 中就 被推荐

42、，因为 麻醉科医 师更 熟悉 套管 针技 术。有人 指出 使用 手术 刀会 延误下 决定 的时 机，选 择套 管针 能够 更快 的进行 气 道干 预。 但环 甲膜 穿刺置 管和 TTJV 存在 一些 局限 ，例 如需 要高压气 源，可能 造成 气道 创伤；因为 犹豫 、位置 不当 或者 套管 针移 位均会 造 成穿 刺失 败；另 外高 压气 源并 非在 任何 情况下 都可 以获 得，且 大部 分 麻醉 科医 师也 不常 规 进行 此操 作。经环 甲膜 穿刺 通气 ：导管 直径 为 4mm（如 Quicktrach 套装 ），经环 甲 膜穿 刺， 可直 接进 行机械 或手 控通 气。 使用时 首先 确定 环甲 膜位置， 右手 持穿 刺套 件由 环甲膜 处斜 向后 下方 穿刺入 气管 。固 定穿 刺针芯， 将外 套管 向前 推入，拔出 针芯，套囊 充气 后接麻醉 机手 控或机械通 气。 经环 甲膜 切开 通气（ 简称 手术 刀技 术）：指刀 片+探条+气管 导管法环 甲膜 切开 通气 技术 。2015 年困 难气 道学 会（ DAS）推荐 使用 手术 刀环 甲膜 切开 技术 。首 先 喉外 手法 确认 环甲 膜位置 ，刀 刃朝 向操 作 者，在 环