聊城市职工工伤事故快报表

1、聊聊城城市市工工伤伤医医疗疗登登记记表表 单位名称 职工姓名性 别身份证号码 受伤时间就诊时间就诊科室 联系电话 本人要求 系因工作原因受伤，要求按工伤进行治疗。 本人（签章）： 年 月 日 受伤部位及 基本情况医师（签章）： 年 月 日 就诊科室 主任意见 负责人（签章）： 年 月 日 医院工伤办 意见 年 月 日 说明：1、医院方在治疗过程要严格遵循聊城市工伤服务协议及其有关政策规定。 2、本表一式二份。医院留存一份，一份由工伤职工或用人单位留存。 聊聊城城市市工工伤伤职职工工康康复复申申请请表表 单位名称 职工 姓名 性别身份证号码 工伤时间联系电话 本次住院康复起始时间 目前伤情 恢复

2、情况 康复项目、康复时限和预期效果： 康复师签字： 年 月 日 康复科主任意见： 科主任签字： 年 月 日 医院医保科意见： 医保科（章）： 年 月 日 用人单位意见： 经办人（签字）： 用人单位（章）： 年 月 日 社保机构审批意见： 经办人（签章）： 经办单位（章）： 年 月 日 说明：该表一式二份。一份用于到经办机构报销医疗费用，一份由协议医院留存。 聊聊城城市市工工伤伤职职工工继继续续治治疗疗申申请请表表 单位名称： 姓名性别身份证号码 工伤时间电话上次住院时间 伤残部位及诊断名称： 目前伤情、治疗目的和预期治疗期限： 经治医师 （签章）： 科主任（签章）： 年 月 日 医院医保科意见

3、： 医院医保科章 年 月 日 年 月 日 用人单位意见： 用人单位（章）： 经办人：（签字） 年 月 日 社保机构审批意见： 经办单位（章）： 经办人（签章） 年 月 日 说明：该表一式二份。一份用于到经办机构报销医疗费用，一份交由协议医院留存。 聊聊城城市市工工伤伤职职工工辅辅助助器器具具安安装装申申请请表表 姓 名性 别身份证号码 工作单位联系电话 受伤时间受伤部位 工伤认定文书劳鉴委批准文书 上次安装（更换）时间安装机构名称 辅助器具 安装机构意见 单位签章： 年 月 日 用人单位 意见 经办人（签章） 用人单位（章）： 年 月 日 社保机构 审批意见 经办人（签章）： 经办单位（章）：

4、 年 月 日 说明：此表一式三份，经办机构、工伤职工、辅助器具安装机构各存一份。 聊聊城城市市工工伤伤职职工工转转诊诊转转院院申申请请表表 工工作作单单位位： 职工姓名性别身份证号码 受伤时间受伤地点 工伤认定文书 目前伤情 简述及转院理由 主治医师（签字）： 年 月 日 申请拟 转往医院 申请人（签字）： 年 月 日 现就诊医院 科室意见 科主任（签字）： 年 月 日 现就诊医院 工伤办意见 工伤办（章）： 年 月 日 用人单位意见 用人单位（章）： 经办人（签章） 年 月 日 社保机构意见 经办人（签章）： 经办单位（章）： 年 月 日 说明：此表用于报销工伤医疗费用。 聊聊城城市市职职工

5、工工工伤伤事事故故快快报报表表 单位名称： 报告人姓名职务联系电话 受伤职工姓名性别联系电话 受伤职工身份证号码 事故发生时间及地点报告时间 救治医院名称： 门诊住院 楼（A、B） 区 床 事故发生原因、经过及受伤情况： 注：本表自事故发生之日起24小时内由用人单位向工伤保险经办机构报送，节假日顺延 电子邮箱： 联系电话：2189157（出院备案同一电话） 聊聊城城市市工工伤伤职职工工跟跟踪踪管管理理表表 单位名称 工伤职工 姓名 性别身份证号码 工伤发生 时间 事故发生 原因 联系人联系电话 就诊医院 科别及 床位号 诊断情况 跟踪时间伤情及治疗情况（首次住院） 经办人员（签字）： 年 月 日 跟踪时间治疗进展情况（长期住院） 经办人员（签字）： 年 月 日 说明：1、本表由跟踪管理的经办人