7A版农村居民健康调查表

1、7A 版优质实用文档家庭编码：户主姓名： 联系电话：家庭址住： 市 县（市） 乡镇 村调查员姓名：调查日期： 年 月 日审核员姓名：审核日期： 年 月 日第一部分：家庭一般情况调查表本表由最熟悉家庭情况的人回答1您全家共有多少人？（包括户籍人口及近半年内居住在本户的亲戚、保姆等）2近半年内，常住在家里多少人？3在县外务工并且半年内不常在家居住的人口数（包括随行人员，如配偶、孩子和父母等）4距离您家最近的医疗单位为： （ 1）私人诊所（ 2）村卫生室 /社区卫生服务站（ 3）乡镇卫生院（ 4）县级及 以上医院（ 5）其他（请注明）5您家离最近医疗单位的距离：不足 1 公里1- 2-3- 4-5公

2、里及以上7A 版优质实用文档7A 版优质实用文档6去最近医疗单位所需时间为多少分钟？（以容易获得的最快方式，如乘交通工具或步行）7您家离乡镇卫生院的距离为多少公里 ?8A您家去年一年用于药品、医疗服务及用品支出多少元？8B您家去年一年用于日常生活的消费性支出共多少元？ （包括食品、衣着及日用品、住房及水电燃料、交通通 讯、文化教育和娱乐支出，不包括医药费支出 ）8C您家去年一年生产经营性费用支出多少元？8D您家去年一年其他支出多少元（除以上支出外）9A去年一年您全家：打工收入多少元？9B农业收入多少元？9C经商、办厂收入多少元？9D其他收入多少元？（不包括政府补助）10您家是否被确定为政府的医

3、疗救助对象? 是否不知道11您家是否被列为本地的贫困户或低保户？贫困户低保户两者都是都不是12调查前一年您家是否享受国家或集体的任何形式的补助？ （1）是（2） 否12A如是，各种补助折合成人民币共计多少元？7A 版优质实用文档7A 版优质实用文档12B其中，医疗补助为多少元？第二部分住户成员健康与卫生服务利用调查表表 2A. 住户成员个人基本情况调查（所有成员一起问）住户成员编码（ 01 为户主，其他按调查顺序）0102030405061住户成员姓名 :2与户主关系 : 户主配偶子女孙子女父母祖父母兄弟姐妹其 他3性别： （1）男（2）女4出生日期：（月/ 年）/5文化程度 :（1）文盲半文

4、盲（2）学龄前儿童（3）小学（4）初中（5）高中/技校（6） 中专（ 7）大专及以上6婚姻状况（18 岁及以上）:（1）未婚（2）在婚（3）离婚（4）丧偶7主要从事的职业： （1 ）农业劳动者（农林牧渔） （2）个私企业职工 （3） 乡村 医生（4）村干部（5）教师（6）学前儿童、学生 （7）外出打工（8）经商、办厂（ 9）其 他（请注明）7A 版优质实用文档7A 版优质实用文档住户成员编码（ 01 为户主，其他按调查顺序）0102030405068目前拥有的医疗保障 （可多选）：（1）城镇职工基本医疗保险 （2）公费医疗 （3）城 镇居民医疗保险 （4）新型农村合作医疗 （5） 其他社会医疗

5、保险 （6）商业医疗保险 （7）没有9平时吸烟情况：（1）从不吸烟（ 2）吸烟（ 3）已戒烟10平时饮酒情况：（ 1）不饮或很少饮（ 2）经常饮11目前健康状况：（ 1）良好（ 2）较好（ 3）一般（ 3）较差（ 5）很差12调查前 2 周内，您是否觉得有身体不适 ?（ ）是（需调查表 3B ）（2） 否13近半年内，您是否患有经医生诊断的慢性病 ?（1）是（2）否（跳问 15 ）14如有，患有以下哪些慢性病： （1 ）高血压（需调查表 3C）（2 ）糖尿病（需 调查表 3C）（3）心脑血管疾病（ 4 ）其他（请注明）15在 20GG 年一年内，您是否因病伤、分娩等原因住医院？（1）是（需调查

6、表 3D ）（2）否（跳问 17）16如有住院，住了几次（次）？17在 20GG 年一年内，是否有医生诊断您需要住院，而您没住的情况？7A 版优质实用文档7A 版优质实用文档住户成员编码（ 01 为户主，其他按调查顺序）010203040506(1)是(2)否18若有，共有几次（次）？19未能住院主要原因： 没必要无时间经济困难无床位无有效措施 医院服务差（ 7）自我医疗（ 8 ）其他（请注明）表 2B.2 周病伤情况调查（如 2 周内同一成员患有多种病伤，则每种疾病各填一列）住户成员编码（成员编码与表 3A 一致）1在调查前的 2 周内，您患的是什么病或伤？ （填疾病名称 ）2查填疾病编码3

7、您患的病是 :（1） 急性病两周内发生（ 2）急性病两周前发生延续到两周内（ 3） 慢性病持续到两周内4您这次病伤在近 2 周内持续了多少天？5您患病后，是否进行了治疗？ （1） 否（2）是（跳问 7）6如未治疗，最主要原因是什么 ?（1）自感病轻 （2）经济困难（3）无时间 （4）交通不7A 版优质实用文档7A 版优质实用文档住户成员编码（成员编码与表 3A 一致）便（5）无有效措施（ 6）服务差（ 7）其他7如您进行了治疗 ,采用什么方式 :（1）纯自我医疗 （2） 找医生看病治疗（跳问 11 ）（3）自我医疗和看医生（跳问 11 ）8如果是纯自我医疗， 您吃的药品来源是： 家里自备药店买

8、的 （3） 别人给的（4）其它（请注明）9如果是从药店买的，在哪里买的？（ 1）村药店（ 2 ）乡镇驻地药店（ 3）县 驻地药店（ 4）其他（请注明）10纯自我医疗共计花费了多少钱？（元）11如您看医生 ,您首次在哪就诊？村卫生室 （2）乡镇卫生院 （3）县（市区）医院（4）市/地医院（5）省级医院（6）部队医院（ 7）其他（请注明）12选择上述单位就诊的最主要原因：距离近 / 方便收费合理技术水平高 设备条件好药品丰富服务态度好定点单位有熟人有信赖医生 费用低（ 11 ）其它（请注明）13经过此次就诊治疗后，效果如何？ （1）痊愈（2）好转（3）未好转 （4）病情加重7A 版优质实用文档7A

9、 版优质实用文档住户成员编码（成员编码与表 3A 一致）14您对就诊单位最不满意的是什么？ （最多可选三项 ）无技术水平低设备 条件差服务态度不好药品种类少提供不必要服务 （包括药品和检查 ） 看病程序繁琐候诊时间过长收费不合理费用高其它（请注明）15在 14 天内为该病看过几次？ （ 填写具体次数 ）16您 14 天内为治疗该病看医生 ,总共花费了多少医药费用 （ 元）?17在这些医药费中，由自己支付了多少钱？（元）18在这些医药费中，通过新农合报销了多少钱？（元）19您为看病 ,在 14 天内花费多少交通及其他费用 （元）？表 2C. 慢性病情况调查（如同一成员患有多种慢性病，则每种疾病各

10、填一列）住户成员编码（成员编码与表 3A 一致）1慢性疾病名称：2查填疾病编码3诊断时间：（月/年）/7A 版优质实用文档7A 版优质实用文档住户成员编码（成员编码与表 3A 一致）4在哪里诊断的？ （1）村卫生室（2）乡镇卫生院（3）县（市区）医院 （4）市/地医院（5）省级医 院（6）其他（请注明）5A目前体格检查情况： HbA1c ： %5B空腹血糖： mmol/L ，5C餐后血糖： mmol/L5D收缩压 (SystolicBloodPressure)mmHg5E舒张压 (DiastolicBloodPressure)mmHg5F调查前一年来对于该慢性病治疗，平均每月的医药费多少元？6

11、您看此病经常到哪家医院就诊？（ 1 ）村卫生室（ 2）乡镇卫生院（ 3）县（市）级医 院（ 4）地市级医院（ 5）省级医院（ 6）其他（请注明）7您经常到上述医院就诊的主要原因是： （1 ）就近方便（ 2）医疗费用低（ 3）病人少， 等待时间短（ 4 ）服务态度好（ 5）医生熟悉居民健康状况（ 6）医保制度规定（ 7）药 品种类全（ 8）其他（请注明）8A在调查前一年，您是否在村卫生室治疗过？（ 1 ）是，治疗次（ 2 ）否7A 版优质实用文档7A 版优质实用文档住户成员编码（成员编码与表 3A 一致）8B您在村卫生室治疗该病花了多少钱？（元）8C新农合报销了多少钱？（元）9A在调查前一年，您

12、是否在乡镇卫生院治疗过？（ 1）是，治疗次（ 2 ）否9B您在乡镇卫生院治疗该病花了多少钱？（元）9C新农合报销了多少钱？（元）10A在调查前一年，您是否在县级医院治疗过？（ 1 ）是，治疗次（ 2 ）否10B您在县级医院治疗该病花了多少钱？（元）10C新农合报销了多少钱？（元）11A在调查前一年，您是否在地市级及以上医院治疗过？（ 1）是，治疗次（ 2）否11B您在地市级及以上医院治疗该病花了多少钱？（元）11C新农合报销了多少钱？（元）12A您是否自己到药店买药 ?（1）是（2）否（跳问 13A ）12B您到哪里药店去购买 ?（1）村药店（2）乡镇药店（3）县里药店（4）其他（请注明 ）1

13、2C买药共花了多少钱 ?（元）7A 版优质实用文档7A 版优质实用文档住户成员编码（成员编码与表 3A 一致）12D新农合报销了多少钱 ?（元）13A在调查前一年，您治疗该病一共花费多少钱？（元）13B其中，新农合报销了多少钱？（元）14过去半年内，是否有医生提供过上门服务（医疗或公共卫生）？ （1）有 （2） 无15A如果有，是哪里的医生提供的？ （1）村医生 （2）乡镇卫生院医生15B医生提供的上门服务内容是： （1） 慢性病治疗情况跟踪 （2）健康档案更新（3）疾病治疗咨询服务 （4）饮食指导及锻炼、活动指导 （5）其他（请注明 ）15C医生上门服务次数是几次？16您认为多长时间为您提供

14、一次上门卫生服务比较合适？（天）17您认为目前的上门卫生服务是否满足您的慢性病治疗需求？ （1） 是（2）否18总体上，您认为乡镇卫生院医生了解您的慢性病医疗历史吗？（疾病状况、用药名称、 疗程等）（1）了解（ 2）不了解19总体上，您认为村卫生室医生了解您的慢性病医疗历史吗？（疾病状况、用药名称、 疗程等）（1）了解（ 2）不了解7A 版优质实用文档7A 版优质实用文档住户成员编码（成员编码与表 3A 一致）20关于您目前的慢性病治疗方案，主要是谁制定的？（ 1 ）村卫生室的医生（ 2 ）乡镇卫 生院的医生（ 3 ）县级医院的医生（ 4）地市级或以上医院的医生21您认为该村卫生室和乡镇卫生院

15、之间的医生服务协作关系如何？ （1）非常好（ 2）较好（ 3）一般（ 4）较差（ 5）非常差（ 6）不知道22您对目前有关您的慢性病治疗效果是否满意？（ 1）满意（ 2）一般（ 3）不满意23您对乡镇卫生院提供的医疗服务是否满意？（ 1）满意（ 2）一般（ 3）不满意24您对乡镇卫生院提供的预防保健、 健康咨询等公共卫生服务是否满意？ （ 1）满意（2） 一般（ 3 ）不满意25对于您的慢性病治疗，您需要医生或医疗服务团队给您提供何种卫生服务？（多选）（1）看病治疗（2）饮食指导（3）并发症防治（4）锻炼活动指导 （5）上门访视（6）用药跟踪咨询（7）健康检查（体检） （8）其他（请注明 ）2

16、6对于您的慢性病治疗，您认为下面哪些卫生服务做得不够？（多选）（1）看病治疗 （2）饮食指导（3）并发症防治 （4）锻炼活动指导 （5）上门访视（6）用药跟踪咨询 （7）健康检查（体 检） （8）其他（请注明）- 10 -7A 版优质实用文档7A 版优质实用文档住户成员编码（成员编码与表 3A 一致）27除了该主要慢性病外（糖尿病或高血压） ，有关并发症情况如何？（1）无并发症（2）并发症较轻 （3）并发症较重28高血压知识知晓情况（由高血压患者回答）28A您认为血压值大于多少可判断为是高血压？（1）150/100mmHg （2 ）140/90mmHg （3）130/80mmHg （4 ）13

17、0/90mmHg28B您知道血压的波动会受哪些因素影响吗？（ 1）运动（ 2）肥胖（ 3 ）气候（ 4）情绪变 化（ 5）吸烟、酗酒（ 6）以上都有影响（ 7）不知道28C您认为下列哪些因素与高血压发生有关？（1）超重或肥胖（2）遗传（3）吸烟酗酒、食盐摄入量过多（ 4）以上都是（ 5）不知道28D您认为高血压如果得不到控制，会发展成下列哪些疾病？（ 1）冠心病（ 2 ）脑卒中（中风）（ 3）肾功能不全（ 4）以上都可能（ 5）高血压是 独立病，不会发展成其它病（ 6 ）不知道28E您知道预防高血压有哪些方式吗？（ 1 ）低盐饮食（ 2）加强锻炼、控制体重（ 3）戒 烟限酒、保持心理平衡（ 4

18、 ）以上都是（ 5）不知道- 11 -7A 版优质实用文档7A 版优质实用文档住户成员编码（成员编码与表 3A 一致）28F您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗？（ 1）10 克（2）8 克（3）6 克（ 4）4 克（ 5）不知道28G您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？（1）是，必须坚持用药（ 2 ）否，血压控制不好时再吃药（ 3）不知道28H您认为高血压患者治疗时血压是否降得越低越好 ?（1 ）当然越低越好（ 2）不太清楚（ 3 ）根据年龄、脏器损坏程度而定29糖尿病知识知晓情况（由糖尿病患者回答）29A您知道糖尿病的典型症状是什么吗？（1）多饮、多食、多尿、体重减

19、轻（ 2 ）头晕、眼花、耳鸣（ 3）不知道29B您知道判断糖尿病的依据有哪些？（1）“三多一少”症状并且任意血糖 11.1mmol/l （2）空腹血糖 7.0mmol/l （3） 口服葡萄糖耐量试验（ OGTT ）2 小时血糖11.1mmol/l （4）以上都可以（ 5）不知 道29C您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？- 12 -7A 版优质实用文档7A 版优质实用文档住户成员编码（成员编码与表 3A 一致）（1）缺少运动、肥胖 （2）不好的饮食习惯 （3）吸烟、酗酒 （4）以上都是 （5）不知道29D您知道哪些人群易患糖尿病吗？（1 ）有糖尿病家族史（ 2 ）超重或肥胖者、 45 岁以上常

20、年不参加体力活动者（3 ）高血压患者、有高血脂症者（ 4 ）以上都是（ 5）不知道29E您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？（1 ）控制饮食、增加运动治疗（ 2 ）坚持血糖监测（ 3）规范的药物治疗（4）以上都是（ 5 ）不知道29F您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？（1）是，必须坚持用药（ 2 ）否，血糖控制不好时再吃药（ 3）不知道29G您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？（1 ）控制饮食量，每顿八分饱（ 2 ）饮食多样化，多吃五谷杂粮（3 ）多吃蔬菜及含糖量少的食物（ 4 ）多吃高脂肪、高热量的食品29H您知道糖尿病可导致哪些危害？ （1）心脑血管并发症

21、（2）尿毒症（3）下肢坏疽 （4）双目失明（5）以上都可能 （6）不知道- 13 -7A 版优质实用文档7A 版优质实用文档住户成员编码(成员编码与表 3A 一致)30生活与行为方式调查30A您最近一次测量血压(血糖)离现在有多长时间？(1)30天内(2)1-6 个月(3)7-12 个月(4)一年以前(5)从来没测过30B您有没有采取措施来控制血压(血糖)？(1)有( 2)没有 (3)有过，但没有坚持30C您采取了什么措施来控制血压(血糖)？(可多选) (1)按医嘱服药 (2)控制饮食 (3)适量运动 (4)戒烟(5)其它30D您是如何服用降压药(降糖药)的？ (1)完全遵照医嘱服用 (2) 自行按血压(血糖)的变 化而增减药量 (3) 想到就吃药，忘了就不吃 (4)没有吃过30E您喝牛奶或豆浆吗？如何喝的？(1)从来不喝 (2)偶尔喝(3)每天一袋 (4)每天二袋以上30F您的口味如何？ (1) 喜欢清淡的饮食 (2) 差不多，不咸也不淡 (3)喜欢吃的咸一点30G您蔬菜、水果吃得如何？ (1) 有就吃一点，没有就不吃 (2)平均一天内能吃上半斤左右 (3) 平均一天内能吃上一斤左右 (4) 保证天天