中山大学附属第五医院肝胆加速康复方案(草稿

1、中山大学附属第五医院肝胆外科中心 ERAS 实施细则一、前言ERAS( Enhanced Recovery After Surgery )是近期学术界较为热点的概念之一。 ERAS 的概念最早由丹麦医生 Kehlet 在 1997 年在择期胃肠道手术中运用而首次提出，即在 围手术期运用有循证医学证据的优化措施， 旨在减少手术对患者的应激，减少病死率 及并发症发生率、缩短患者住院时间、节省费用并节约医疗资源。加速康复外科 (enhanced recovery after surgery ， ERAS)是基于循证医学依据的一系列 围术期优化处理措施，以减少术后应激反应、达到快速康复为目的J。 ER

2、AS目前已被广泛应用于外科的多个领域，包括结直肠外科、胃肠外科、骨科、妇产科、肿瘤外科 等。肝胆胰手术较复杂、创伤大。随着技术进步，尽管术后病死率降低到5以下，但并发症发生率依然很高，导致较长的术后住院时间。部分研究结果显示：肝脏或胰 腺手术中实施 ERAS是安全有效的。我中心期望结合肝胆胰腺手术的相关循证医学证 据及临床实践经验， 建立与我中心当前阶段相适应的肝胆胰腺术后 ERAS 管理目标。二、管理目标制定原则1、在肝胆外科的不同发展阶段，应当具有与当前阶段相适应的 ERAS 管理目标。现阶 段目的在于加速肝胆术后康复，缓解术后疼痛，降低并发症发生率和围手术期死亡率， 控制再入院率，兼顾控

3、制患者的住院天数和花费。2、以循证医学证据为基础，坚持从实际出发，从中国国情出发。制定的管理目标应当 具有良好的可操作性和实现可能性。三、目标人群术式范围：术式范围：(肝癌、肝胆管结石、肝血管瘤)，门静脉高压手术、胆道手术(胆总管切开探查引 流术、腹腔镜胆囊切除术、胆肠吻合术)人群范围：(1) 择期手术 ;(2) 无严重心肺并发症 , ，ECOG 评分 0-1 分，术前 ASA 评分 I-II ，无系统合并症 ;(3) 年龄 18周岁以上， 70 岁以下;四、术前实施细则：A1. 入院后即戒烟戒酒A2. 常规术前器官功能评估A3. 患者教育内容：（）告知患者麻醉和手术过程，减轻患者对麻醉和手术

4、的恐惧和焦虑。（）告知患者 ERAS 方案的目的和主要项目，鼓励患者术后早期进食、术后早期活 动、宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识，增加方案施行的依从性。（）告知患者预设的出院标准。形式：科室壁报展板、宣传小册、入院宣教单、宣传视频A4. 术前呼吸锻炼常规进行呼吸锻炼，入院即开始，形式为吹气球（45min/ 次， bid ）A5. 术前营养支持入院后进行营养评估：NRS2002 评分，不常规行营养支持，但存在营养风险（ NRS2002 评分3）或营养不 良者行术前营养支持，选择营养支持途径依此为：经口、肠内、肠外。营养支持指征：1）6 月内体重下降 10% ；2 ）患者进食量低于推荐摄入量的

5、60% 长达 10 天以上；3）BMI18.5；4）白蛋白小于 30g/L （无肝肾功能障碍）营养支持目标：1）白蛋白 35g/L ；2）如条件允许，建议术前营养支持 7-10 天；3）如条件不允许，营养支持至术前A6. 术前肠道准备不常规使用机械性肠道准备，包括和爽、清洁灌肠，除非术前计划联合结肠切除患者；A7. 术前禁食1) 告知患者术前饮食：术前 6h 禁止禁食固体，术前 1 天半流质饮食；2) 术前应该常规使用口服碳水化合物，诱导麻醉前2小时 给予 200毫升 12.5% 的葡萄糖 ；注意：1)2)3) 糖尿病患者同时给予降糖药物有胃排空障碍患者禁忌实施； 怀疑或证实有消化道梗阻的患者

6、禁忌实施； 糖尿病患者应使用低于 5% 的低糖溶液；A8. 预防性抗感染以及备皮1 ) 切皮前 0.5-1h 或麻醉开始时给予抗菌药物，推荐静脉给药；2) 预防用药应同时针对需氧菌及厌氧菌的药物3 ) 手术时间 3h ，可以在术中重复用药 1 次；4) 术后预防感染，使用 2-3 天五、术中实施细则B1. 术中防止低体温麻醉科常规执行B2. 术中液体控制麻醉科常规执行B3. 胃管麻醉后插 告知麻醉科，常规执行或不放置B4. 引流管放置 肝胆外科手术酌情放置手术区引流管，胰腺手术常需放置引流管；六、术后实施细则C1.术后镇痛80 的患者术后经历中重度疼痛， 术后良好镇痛可提高患者生命质量， 缓解

7、紧 张和焦虑， 且提高早期进食、 早期活动等依从性， 加快机体机能恢复。术后镇痛是 ERAS的重要环节， 而 “ 手术无痛” 被视作 ERAS 的终极目标之一。采取多模式镇痛及超前镇痛理念，以选择性 COX-2 抑制剂为基础镇痛药物（排除 禁忌症），避免胃肠道和血小板不良反应；1）患者疼痛评估时机：术前 qd ，术后清醒后立即，术后 1-5 天根据患者的疼痛评 分控制评分间隔时间（见附件），并记录。护士交班交当日早上评分 4 分患 者；3）A. 肝脏手术或胰腺手术 : 帕瑞昔布 40mg IV/IM Q12h ，按时镇痛 3-7 天B. 胆囊手术 : 帕瑞昔布 40mg IV/IM ，按时镇痛

8、 2-3 天第一阶段：入院 术前一日入院疼痛评分 3 分，西乐葆 0.2g/ 次， 2 次/d入院疼痛评分 6 分， 西乐葆 0.2g/ 次， 2次/d ；曲马多 0.1g bid第二阶段：术晨 术中（超前镇痛，减少手术应激，降低痛觉敏化）术晨术前 0.5-1h ：特耐 40g IM第三阶段：术后 术后第 3-5 日（1）疼痛 3 分，则加用阿片类药物（如曲马多）停用针剂后序贯口服西乐葆至出院：（1 ）西乐葆 0.2g/ 次，2 次/天（2 ）若出现疼痛评分 3 分，则随时应用特耐 40mg bidC2. 预防性抗血栓栓塞1）入院后在询问病史时即进行 Caprini 评分，根据评分对患者进行危

9、险分度（详见附 件）2）VTE 是外科手术患者常见的可预防的死亡原因。 ACCP-9 在权衡了血栓和出血风险 后，对非骨科手术的最佳血栓预防策略做了推荐（参考）3 ）术后根据 Caprini 评分，选择相应预防性抗凝措施： Caprini 评分评分分，建议 使用；若 有大出血风险，建议给予 IPC，出血风险降低后，再给予药物预防4）开腹手术过程应穿弹力袜；5）腹腔镜手术用 IPC；6）DVT 高危患者定义：有下列病史患者：房颤、人工心脏瓣膜置换、静脉血栓栓塞症病史、术前长期口服抗 凝或抗血小板聚集药物、脑卒中或 TIA 病史等。C3. 预防恶心呕吐1）首选腹腔镜手术；2）尽量避免阿片类药物使用

10、，带泵患者尽量早撤泵；3）预防性使 5- 羟色胺拮抗剂预防术后恶心呕吐，促进患者早期经口进食；4）必要时使用糖皮质激素；5）质子泵抑制剂（ PPI）能有效预防应激状态下发生的 SRMD，减少术后并发症C4. 术后胃肠道恢复1)手术顺利，术后麻醉清醒后 6 开始可以进食少量碳水化合物电解质溶液或温开水， 20ml ，Q2h；2) 建议拔除胃管当天进流质食物，具体饮食目标，量视患者耐受情况而定，第二日加 量，直至患者能耐受半流食饮食，最后过度到正常饮食；营养不良患者，术后视情况给予口服营养支持C5. 血糖控制糖尿病患者术前请内分泌科会诊，指导围手术期的血糖控制；控制血糖 10mmo/L 。胰岛素泵

11、，液体不常规加入胰岛素C6. 术后活动1) 宣教：术前和术后均要及时要求患者锻炼呼吸功能，尽早下床活动，并由医护人员 监督落实情况。并逐渐增加活动量和活动时间。2) 活动方法和内容：POD1：坐起来 1h (背部离开床) ，在床上深呼吸、转身、屈伸膝关节等运动，抬高 床头 30-45 度；POD2：坐起来 2h ，建议下床病房轻微活动 10min ，BID；POD3：坐起来 4h ，病区自由行走 20min,tid ；C7. 促进胃肠功能恢复1) POD1 早嘱托患者咀嚼口香糖，每日三次，每次 5-60min ，直至患者通气；2) 胃肠道功能恢复较慢患者可考虑给予缓泻剂C8.引流管拔除 1 ) 建议术后 1-2 天拔