上消化道出血护理查房 (2)(实用课件)

1、上消化道出血护理查房 (2)( 实用课件) 2 位于十二指肠上襞右上方深部， 由纤维组织和肌组织构成， 有上提和固定十二指肠空肠 曲的作用,是空肠起点标志， 也叫十二指肠悬韧带 3 一、概念： 概念：上消化道出血系指屈氏概念：上消化道出血系指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道出血，包括食韧带以上的消化道出血，包括食 管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道出血而言。管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道出血而言。 临床表现：呕血及临床表现：呕血及/或黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环或黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环 改变，病情危重，如不及时诊治，常可危及生命，因此，及时的诊断，改变，病情危

2、重，如不及时诊治，常可危及生命，因此，及时的诊断， 有效合理的治疗是成功救治的关键。病死率有效合理的治疗是成功救治的关键。病死率8.013.7%。 4 5 上消化道急性大量出血一般指在数小时内失血量上消化道急性大量出血一般指在数小时内失血量 超过超过1000ml1000ml（或占循环血容量的（或占循环血容量的20%20%）。）。 主要临床表现为：主要临床表现为： 呕血和（或）黑便呕血和（或）黑便 常见临床急症，死亡率约为常见临床急症，死亡率约为10%10%，老年人、伴有严，老年人、伴有严 重疾患的病人死亡率可达重疾患的病人死亡率可达25%-30%25%-30%。 6 7 A C B D 【病因

3、病因】（EtiologyEtiology） 8 （一）上消化道疾病（一）上消化道疾病 1 1、食管疾病、食管疾病: :返流、返流、CaCa、呕吐、异物、操作、放射、呕吐、异物、操作、放射 2 2、胃十二指肠疾病、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、CaCa AV AV瘤、术后吻合口溃疡、内镜损伤瘤、术后吻合口溃疡、内镜损伤 克罗恩病克罗恩病 上胃肠道疾病上胃肠道疾病 9 （二）门静脉高压致（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病或门脉高压性胃病 门静脉高压门静脉高压 门静脉高压 食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂 门脉

4、高压性胃病门脉高压性胃病 10 （三）上消化道邻近器官或组织的疾病（三）上消化道邻近器官或组织的疾病 1 1、胆道出血、胆道出血 Ca Ca 胆总管引流压迫胆总管引流压迫 2 2、胰腺疾病、胰腺疾病 Ca Ca 胰腺坏死胰腺坏死 3 3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管纵隔肿瘤或脓肿破入食管 上消化道邻近器官或组织的疾病上消化道邻近器官或组织的疾病 11 （四）全身性疾病（四）全身性疾病 1、血液病：白血病、血友病等、血液病：白血病、血友病等 2、尿毒症、尿毒症 3、血管性疾病、血管性疾病 4、风湿性疾病、风湿性疾病 5、应激相关胃粘膜损伤

5、、应激相关胃粘膜损伤 全身性疾病全身性疾病 12 【病因病因】（Etiology）： 最常见的病因（占上消化道出血的最常见的病因（占上消化道出血的80%-90%） 13 食管溃疡 食管溃疡 1 1、消化性溃疡、消化性溃疡 十二指肠球部溃疡出血十二指肠球部溃疡出血 13 14 食管炎食管炎 2 2、急性糜烂出血性胃炎、急性糜烂出血性胃炎 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 14 15 3 3、食管胃底静脉曲张破裂、食管胃底静脉曲张破裂 食管静脉曲张食管静脉曲张 胃底静脉曲张胃底静脉曲张 15 16 4 4、胃癌、食管癌、胃癌、食管癌 食管癌食管癌 胃癌胃癌 16 17 患者的辅助检查：患者的辅助检查：

6、 10.30 血常规血常规 ：白细胞：白细胞：15.87 X109/L 中性粒细胞中性粒细胞: 12.18 X109/L 红细胞红细胞: 2.59 X10 12/L 血红蛋白血红蛋白: 76g/L 凝血四项凝血四项:部分凝血活酶时间部分凝血活酶时间:20.2S 生化示：生化示： 总蛋白总蛋白: 41.7 g/L 白蛋白白蛋白: 27.1 g/L 钙钙: 1.94mmol/L 18 1 1、呕血与黑便 22、失血性周围循环衰竭 33、贫血以及血象变化 4 4、氮质血症 55、发热 【临床表现临床表现】 (Clinical presentation) (Clinical presentation)

7、 19 1 1、呕血与黑便、呕血与黑便 ：特征性表现：特征性表现 大量出血时： 一般顺序为：恶心呕血黑便 食管、胃出血： 多为呕血和黑便，但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。 十二指肠出血： 多仅有黑便， 但如出血量大，速度快， 亦可有呕血。 20 呕血多呈咖啡色 血红素 胃酸 正铁血红素 黑粪呈柏油样，粘稠而发亮 血红蛋白的铁 肠内硫化物 硫化铁 21 2、失血性周围循环衰竭：是最重要的临床表现、失血性周围循环衰竭：是最重要的临床表现 循环血量下降循环血量下降 回心血量不足回心血量不足 心排出量降低心排出量降低 周围循环衰竭周围循环衰竭 程度随出血量多少和快慢而异程度随出血量多少和快慢而异 【

8、临床表现临床表现 】(Clinical presentation)(Clinical presentation) 21 22 表现：头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥组织缺氧的表现 体征：脉搏细速、脉压减小，血压可以正常或升高，及时抢救， 否则血压迅速下降 严重时呈休克状态： 表现：面色苍白、口唇发干、呼吸急促、皮肤湿冷呈灰白色 体征：体表静脉塌陷、精神萎靡或烦躁不安、反应迟钝、意识模 糊，收缩压80mmHg，脉压25-30mmHg，心率加快至120次/分以 上，尿量减少 23 占占40% 23 24 判断上消化道出血量的血液指标判断上消化道出血量的血液指标 失血量（）失血量（）HGBHGB（

9、g /Lg /L）红细胞（红细胞（101012 12/L /L） 血细胞比容血细胞比容 10101515100100440.40.4 202070-10070-1003-43-40.35-0.40.35-0.4 30307070330.334天：提示有继续出血或再次出血 u出血导致周围循环衰竭，肾血流量和滤过率减少，致氮 质潴留，是肾前性的因素 u没有活动性出血的证据，血容量足而尿量减少，是原有 肾病肾损害而发生的肾衰竭 LOREM 28 【临床表现临床表现】 (Clinical presentation) (Clinical presentation) 5 5、发热、发热 大量出血后，24小

10、时内常出现低热，一般不超过38.5，可持续3-5天 机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能 障碍；贫血是影响因素之一 若发热超过39，持续7天以上，应考虑有肺炎或其他并发 症存在 29 继续出血迹象继续出血迹象 1.反复呕鲜红色血，黑粪次数增加且质稀色暗红，肠鸣音亢进。 2.补液输血后，血容量未改善或好转后再恶化，中心静脉压波动或稳定后又下 降。 3.RBC、HGB及血细胞比容持续下降，网织红细胞持续升高。 4.补液与尿量足够，血尿素氮持续升高。 30 测定红、白细胞；血小 板、血红蛋白、血细胞 比容、肝肾功能 实验室检查实验室检查 是上消化道出血定 位和定性诊断的首 选检查方法

11、 出血24小时内可行 急诊内镜 内镜检查内镜检查 放射性核扫描、选择性 动脉造影在出血停止后 且病情稳定数天后进行 X X线钡剂造影等检查线钡剂造影等检查 【实验室及其他检查实验室及其他检查】 30 31 鉴别诊断鉴别诊断上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 部位部位 屈氏韧带以上的消化器官病变引起屈氏韧带以上的消化器官病变引起 的出血以及胃空肠吻合术后的空肠的出血以及胃空肠吻合术后的空肠 病变出血病变出血 屈氏韧带以下的肠道出血屈氏韧带以下的肠道出血 常见病因常见病因 消化性溃疡、急性糜烂性出血性胃消化性溃疡、急性糜烂性出血性胃 炎、食管胃底静脉曲张破裂、胃癌炎、食管胃底静脉曲

12、张破裂、胃癌 大肠癌、大肠息肉大肠癌、大肠息肉 病史病史 多有消化性溃疡、应激史、肝胆疾多有消化性溃疡、应激史、肝胆疾 患病史或呕血史患病史或呕血史 多有腹部疼痛、腹部包块及多有腹部疼痛、腹部包块及 排便异常病史或便血史排便异常病史或便血史 出血先兆出血先兆 急性上腹痛或原有节律性上腹痛加急性上腹痛或原有节律性上腹痛加 剧等剧等 中、下腹痛或里急后重等中、下腹痛或里急后重等 特征性临床表现特征性临床表现呕血、黑便呕血、黑便血便，不伴呕血血便，不伴呕血 便血特点便血特点 柏油样便、黑便或大便隐血（柏油样便、黑便或大便隐血（+ +），）， 无血块无血块 暗红或鲜红色血便（大量出暗红或鲜红色血便（大

13、量出 血时可有血块），粘液脓血血时可有血块），粘液脓血 便便 粪便性状粪便性状稠或成形，血与粪便均匀混合稠或成形，血与粪便均匀混合 多不成形，或血液附在粪便多不成形，或血液附在粪便 表面，或大便后滴血表面，或大便后滴血 31 32 11.2 21:29 患者感腹部不适,排黑色稀便约300g 患者意识清,精 神差, 血压:63/57 mmHg 心率:90次/分 22:00 输注悬浮红细胞2U 23:20 患者呕暗红色血液3次,约500ml, 血压:45/23mmHg 心率:121次/分 请ICU会诊,转入重症医学科治疗. 33 （一）补充血容量（一）补充血容量 立即配血，快速输液，必要时紧急输血

14、。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。 紧急输血指征：紧急输血指征： （1）体位改变出现晕厥、）体位改变出现晕厥、 Bp下降、心率增快下降、心率增快 （2）SBP90 mmHg（或较基础压下降（或较基础压下降25%） （3）Hb1520mmHg1520mmHg、P10 P10 次次/ /分（示血容量明显不足，需紧急输血）分（示血容量明显不足，需紧急输血） 90mmHg120120次次/ /分（伴休克表现示严重大量出血，需积极抢救）分（伴休克表现示严重大量出血，需积极抢救） 38 39 3 3）出血量的估计：出血量的估计： 大便潜血大便潜血阳性（）阳性（）： 出血量出血量 5-10ml5-10m

15、l 黑便：黑便： 出血量出血量50-70ml50-70ml 呕血：呕血： 出血量出血量250-300ml250-300ml 不出现全身症状不出现全身症状: 1: 1次出血量次出血量400ml400-500ml: 400-500ml 急性周围循环衰竭，休克急性周围循环衰竭，休克: 1000ml: 1000ml 39 40 4 4）继续或再次出血的判断：继续或再次出血的判断： 反复呕血反复呕血 黑便次数增多且稀薄黑便次数增多且稀薄 周围循环衰竭经充分补液、输血后改善不明显周围循环衰竭经充分补液、输血后改善不明显 血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容持续下降血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容持续下

16、降 在补液足够、尿量正常下，血尿素氮升高在补液足够、尿量正常下，血尿素氮升高 门静脉高压病人，脾脏暂时缩小门静脉高压病人，脾脏暂时缩小 5 5）病人原发病的病情观察：如肝硬化病人原发病的病情观察：如肝硬化+ +上消化道大出血上消化道大出血 观察有无并发感染、黄疸加重、肝性脑病等观察有无并发感染、黄疸加重、肝性脑病等 40 41 护理诊断护理诊断 2 2、活动无耐力、活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关与失血性周围循环衰竭有关 措施措施 （1 1）休息与活动：）休息与活动： 少量出血少量出血：卧床休息：卧床休息 大量出血大量出血：绝对卧床、定时变化体位、注意保暖、治疗：绝对卧床、定时变化体位、注意保暖、治疗 和护理有计划集中和护理有计划集中 进行，保证病人休息进行，保证病人休息 病情稳定病情稳定：逐渐增加活动量：逐渐增加活动量 41 42 （2 2）安全的护理：）安全的护理： 轻症病人轻症病人：可稍事活动、上厕所大小便：可稍事活动、上厕所大小便 活动性出血病人活动性出血病人