2018年医疗质量检查考核表

1、淮南泽明眼科医院2018年医疗质量检查考核表科室：检查人:督查项目分值考核评分标准扣分原因得分一依法执业41.医师、护士必须依法执业；2.医护人员配备及资质满足工作需要；3.手术及有创操作应按照有创技术操作的卫生技术人员的授权开展工作。医护人员配备及资质不能满足工作需要或未经授权开展有创技术操作的均扣2分。二科室管理181制度健全41.各项医疗质量和医疗安全核心制度健全；2.有与本科室工作特征相符合的各类人员的工作职责、疾病诊断治疗规范、专科医疗护理工作流程、风险管理 应急预案、医院感染控制常规等。3.医护人员知晓各项制度、本岗位职责与应急预案。一项不符合扣 分。2质控小组51.成立科室质控小

2、组，制定年度工作计划和明确的质量与安全管理指标；2. 科主任是质控小组负责人，小组 内分工合理，有专职或兼职人员负 责院感工作；3. 每月开展质控活动 并有记录，至 少每季度对质量问题进行分析和 持续改进。一项不符合扣1 - 2 分3科室管理记录3科室建立交班本、疑难病例讨论本、危重病例讨论本、危急值登记本、医疗安全（不良）事件登 记本等，各项记录及时、规范、准确。一项不符合扣 分4.仪器、设备、物品61.诊疗、抢救用仪器、设备、药物管理等处于完好备用状态；2.抢救用面罩、复苏气囊、气管插管等管理有缺陷或抢救用物不适用，此项不得分。三落实医疗质量45抽查4份病历（手术 病历3份，管理制度，重点

3、非手术病历1份抽查病历病案号为。是核心制度1落实首诊负责制51.首诊医生不推诿患，特别是对度急、危重患者的检查、诊断、治疗、等工作负责到底；2.首诊医生完成检诊和病历书写，会诊前完成必要的处理；3. 危急患者先抢救再办有关手续；4. 首诊病例转诊符合程序规定和制度。一项不符合扣分2落实三级医师查房制度51. 各级医师按规定查房；2. 查房内容符合要求；3. 保护患者隐私和知情同意权；4. 三级查房病程记录符合要求。一项未做到扣1分3.会诊制度落实31. 会诊医师资质、会诊时限符合要 求；2. 会诊单、会诊记录 完整、规范。 上述一项不符合扣1分4值班及交接班制度落实51. 值班医师有资质及配班

4、符合要 求，一线班、二线班、住院总在规 定时间内查实在岗；2. 科室有交接班登记本，并规范执 行交接班制度；3. 危、重、新入 院、手术患者有记 录、有交接班；4.抽查值班医师 对在院患者特别 是对重点患者病 情掌握。值班医师资质不 符合扣2分；交 接班本记录不连续，每缺1次记 录扣1分；当日交接 班的记录不 全，缺交接 重点扣1分；值班医师 对重点患者情况未掌 握扣1 分；交接班本未 记录（交班）危急 值处理情况的扣1分。5疑难、危重病例讨论制度31. 有疑难、危重病例讨 论制度，按 照规范要求进行疑难病例讨论；2. 讨论由科主任或具有高级职称的医师主持；3. 在科室疑难病例讨论本上规范记录

5、；一项不符合扣1分。6术前讨论制度31. 有术前讨论制度并执行；2. 讨论人员、程序、内 容规范，记 录齐全。一项不符合扣1分7查对制度41. 患者按规定佩戴腕 带；2. 医护人员在任何涉及患者干预的情况下均使用两种及以上方法（姓名、性别、年龄、出生年月、病历号等）识别患儿身份；一项不符合扣1分8手术安全核查81. 有手术安全核查制度；2. 有术前核查和手术 /手术操作 部位标识的相应流程并落实。现场查看手术病人2例，一人未做 到扣1分，科室无该制度扣3分9手术分级管理制51.各级医生按照手术分级管理制度度进行手术申请、审批、操作；2.超范围手术要申报审批。一项不符合扣1分10新技术和新项目准

6、入制度21. 执行新技术和新项目准入制度；2. 新技术开展申请规 范，有可行性 论证和安全保障措施，通过伦理 委员会批准。一项不符合扣1分11抗菌药物分级管理制度31. 有抗菌药物分级管理制度，有对 抗菌药物临床应用知识和规范化 管理的培训与考核；2. 临床应用非限制使用、限制使用 与特殊使用抗生素符合规范；3. 将抗菌药物合理使用 纳入科室 质控小组质控内容。一项不符合扣1分四医疗安全风险管理151制度、预案31. 有医疗安全与风险 防范相关工 作制度、应急预案（包括风险识别、 评估、分析、处理和监控等内容）， 医护人员熟知制度及预案；2. 具有预防患者意外伤害的设施：病床有护栏且规范使用，

7、病床传呼 系统能正常使用，开水炉防止烫伤的防护设施有效，病区有防滑、 防跌倒宣教等。一项未做到扣-1分2临床“危急值”管理61. 建立“危急值”报告制度及流程，确定“危急值”项目；2. 建立危急值登记本，规范、准确记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息；3. 病历中有 医师及时追踪处置的 记录；一项不符合规范扣2分。3医疗安全（不良）事件管理61. 有不良事件上报管理制度与工作 流程，有建立医务人员主动报告不 良事件的激励机制，医护人员熟知 该内容；2. 每百张实际开放床 位年报告医 疗安全（不良）事件A 10件，有 定期分析改进；3. 重大医疗安全事件无瞒报、漏报，对重大不安全事件进行根因 分析（非预期的死亡、非计划二次 手术、二次入院、严重并发症、医 疗事故、纠纷等）。一项不符合规范扣2分。五医院感染管理10医务人员在临床诊疗操作过程中必须严格执行无菌操作及手卫生管理 制度（手清洁、手消毒、外科洗手 操作规程）发现一名医务人员没有 严格执行无菌操作或手卫生管理制 度扣分，造成严重后果扣完患者安 全大项15分。六.临床路径31. 临床路径培训；2. 临床路径A 70%没开展