危重病人的临床营养

1、危重病人的临床营养 广东省人民医院 急危重症医学部 叶珩 整理ppt2 基本理念 EN PN 策略 整理ppt3 一、营养的一些 基本理念 整理ppt4 能量（糖） 供给 合成 营养原料 利用 蛋白质 整理ppt5 糖 整理ppt6 能源不足时需要糖异生或外源补充。 整理ppt7 1. 糖异生的原因： 2. 氨基酸糖异生意味着蛋白质的消耗， 必然使器官功能受损。由蛋白提供能量 极不经济，还会加重肝、肾负担 3. 为了减少糖异生，.糖必需得到及时的外源补充 （补充葡萄糖100g/24h能显著节省蛋白质） 整理ppt8 营养分析技术营养分析技术 人体组成分析人体组成分析 体重与体重丢失体重与体重丢

2、失 人体测量人体测量 肌酐身高指数肌酐身高指数 血清蛋白浓度血清蛋白浓度 免疫能力免疫能力 判别分析公式判别分析公式 临床分析临床分析 主观全面分析主观全面分析 肌肉功能肌肉功能 整理ppt9 白蛋白白蛋白 危重病人低蛋白血症与危重病人低蛋白血症与多种原因多种原因有关：有关： 炎症过程可引起白蛋白合成下降，白炎症过程可引起白蛋白合成下降，白 蛋白分解增加蛋白分解增加 肾脏疾病通过蛋白尿引起白蛋白丢失肾脏疾病通过蛋白尿引起白蛋白丢失 创伤、烧伤和腹膜炎通过创面丢失白创伤、烧伤和腹膜炎通过创面丢失白 蛋白蛋白 整理ppt10 输白蛋白的适应证 提高胶体渗透压，抗休克 减少水肿和浆膜腔积液 降颅压

3、退黄 l输新鲜冰冻血浆FFP：唯一适应症是补充凝血因子（特别是 、） l 输RBC：提高血液携氧能力 整理ppt11 EN 肠内营养 整理ppt12 适应证和禁忌证 途径 内容及制剂 并发症 整理ppt13 1.鼻胃肠管鼻胃肠管 5.手术胃肠手术胃肠 造口造口 2.经皮内镜经皮内镜 下胃肠造口下胃肠造口 3.经皮透视下胃经皮透视下胃 肠造口肠造口 4.腹腔镜下胃肠腹腔镜下胃肠 造口造口 整理ppt14 复尔凯螺旋型鼻肠管 中心法则中心法则 如果肠道功能正常就应该使用肠道如果肠道功能正常就应该使用肠道 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 -给予途径的

4、艺术给予途径的艺术 如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分 消化功能消化功能-肠道营养的配方肠道营养的配方 如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有 部分功能的肠道部分功能的肠道-给予途径与配方的完美结合给予途径与配方的完美结合 If the Gut Function,use the Gut! 如果肠道有点作用就要利用它如果肠道有点作用就要利用它 整理ppt17 * 蛋白质（氨基酸）的供给蛋白质（氨基酸）的供给 经胃肠道供给蛋白质，实质是经门静 脉输入氨基酸； 整理ppt18 * 完全型肠内营养制剂 氨基酸单体制

5、：无需消化、无残渣。口感差、渗透 压高、易腹泻。用于肠功能严重障碍。 短肽类制剂：百普素。稍加消化、无残渣。口感较差、 渗透压高、易腹泻。用于肠道吸收功能较差。 整蛋白制剂：口感好、渗透压低。瑞素、瑞高含中 链甘油三酯，易吸收，不需肉毒碱，但含钠量少。瑞 高，1.5kcal/ml，适用于限制入量病人。瑞先、能全力， 含膳食纤维。 也可分为粉剂、溶液。前者要加水。 整理ppt19 谷氨酰胺（glutamine,Gln） 小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺细胞的主 要能源物质能源物质。 参与谷胱甘肽的合成。 Gln缺乏可致肠屏蔽功能减退、细菌移位、 脂肪肝。 整理ppt20 短链脂肪酸短链脂肪酸( (SC

6、FA)SCFA)的生理作用的生理作用 SCFASCFA是结肠粘膜细胞的主要是结肠粘膜细胞的主要能量来源能量来源； 增加结肠的血流量，保护肠粘膜屏障；增加结肠的血流量，保护肠粘膜屏障； 促进水和电解质的吸收，促进肠蠕动；促进水和电解质的吸收，促进肠蠕动； 维持结肠的正常结构与功能；维持结肠的正常结构与功能； 抑制消化道肿瘤抑制消化道肿瘤等。等。 Compher et al, 1997 整理ppt21 百普力(PEPTISON) 百普素 水解乳清蛋白氨基酸，MCTLCT（1：1） 渗透压：410mOsm/L. 糖尿病专用型： 瑞代： 70%70%缓释淀粉缓释淀粉( (木薯淀粉木薯淀粉+ +玉米淀粉

7、玉米淀粉) ) 30% 30%果糖果糖 膳食纤维膳食纤维:1.5g/100ml:1.5g/100ml 益力佳 肺病专用型：益菲佳。 整理ppt22 EN并发症 整理ppt23 胃肠道并发症-腹泻 水样便3次/天或3次以上 1.纤维摄入不足 2.快速灌注 3.微生物污染 4.高渗配方 5.碳水化合物吸 收不良 6.不耐受乳糖 腹泻 腹胀 肠蠕动 亢进 原因 7.脂肪吸收不良 8.胃排空迅速 9.冷的配方 10.肠道菌群紊乱 11.低蛋白血症 整理ppt24 胃肠道并发症-恶心呕吐 恶心 呕吐 原因 1.胃滁留 2.快速灌注高渗配方 3.配方脂肪成分过高 4.不耐受乳糖 5.肠内配方的气味 放置鼻

8、胃管者，潴留量200ml；胃肠造口者，100ml。 整理ppt25 PN 肠外营养 整理ppt26 适应证和禁忌证 途径 内容及制剂 并发症 整理ppt27 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定 胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内恢复 胃肠功能者 不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏 迷病人 需急诊手术、术前不可能实施营养支持者 整理ppt28 心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者 严重肝衰，肝性脑病 急性肾衰存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制 整理ppt29 途径 中心静脉 外周静脉 PICC管 整理ppt30 多瓶串输 全合一（TNA） 隔膜袋 不宜加入其它药物 胰岛素宜另一通道 整理ppt3

9、1 目的：目的：供能；供能；补充必需脂肪酸（EFA） （亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸） 6 3 6 推荐量：1.01.5g/kg(NPC的3040%） 2024小时持续缓慢滴注 监测：血浆脂肪廓清试验 血清甘油三脂水平（13mmol/L） 整理ppt32 长链甘油三酯（LCT）含EFA 中链甘油三酯（MCT） LCT+MCT（1：1）可用于特殊病人，如 肝功能不良 整理ppt33 力能中-长链脂肪乳、力保肪宁含MCT / LCT。 丙氨酰谷氨酰胺（力太，Dipeptiven）,不 能单独输注。1.5 2.0ml/kg。 磷制剂：格利福斯，含磷10mmol/支。 整理ppt34 生长激素：思真，0

10、.2IU/kg/w,最好晚上治 疗，糖尿病为相对禁忌症，应避开严重 应激后的危重期。 肉毒碱：左旋卡尼汀，静滴，50mg/kg。 精氨酸：肠外或肠内途径提供2530g/d。 整理ppt35 补充微量元素 钙、镁：20 30mmol/d，磷：10mmol/d （仅供参考） 整理ppt36 严格控制血糖水平严格控制血糖水平 胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（Insulin Resistance ） 1.肝内糖异生 肝糖产量血浆清除 2.营养支持（外源性糖补充）更易发生高血糖 （机体利用葡萄糖的能力5mg/kg/min） 如何应用胰岛素 （胰岛素：葡萄糖=1U：8-10g） 整理ppt37 脂肪肝的成因脂肪肝

11、的成因 1.肝内合成脂肪的原料来源太多： 2.肝脏合成能力下降： 整理ppt38 过多则将产生代谢紊乱。 糖代谢紊乱 肝内瘀胆 加重呼吸衰竭（消耗更多的氧气、产生更多CO2） 加重循环系统的负担 整理ppt39 四、营养策略 整理ppt40 * EN， PN比较 EN的优势 管理容易方法简便，费 用节省。 允许添加肠道上皮细胞 营养底物、可溶性纤维。 保留了胃肠道消化，内 分泌免疫功能，改善和 维持肠道屏障完整。减 少细菌移位。 营养物质经门静脉输送 到肝脏，有利于蛋白质 合成。 PN的优势 解决短肠综合症，胃肠 道梗阻、胃肠道功能衰 竭。解决肠粘膜萎缩， 肠道粘膜屏障异常。 增加消耗营养物质

12、的能 量。 适用于重症胰腺炎、高 分解状态、围手术期、 重要器官功能不全。 整理ppt41 营养支持现代模式 TEN是重危病人营养支持的最佳模式 TPN是营养支持的不得已模式 EN+PN是营养支持的妥协模式 也是今后一段时间的主要实用模式 整理ppt42 * 营养供给量 （1） 非蛋白质热卡 （NPC） NPC：20 35kcal/kg/day,基本需求量 25kcal/kg/d 蛋白质（氨基酸）基础需要量为0.8 1.0g/kg/d,相当于氮量0.15g/kg/d。危 重病人： 1.2 1.5g/kg/d ,相当于氮 量0.2 0.25g/kg/d。 整理ppt43 营养供给量 （2） 各营

13、养物质总热卡的比例为 糖：NPC的 50 60； 脂肪：NPC的 40% 50 热氮比：100 150：1 水（一般工作量）：30 40ml/kg NaCl：生理需要量，4.5g/d 整理ppt44 各危重症的营养原则 整理ppt45 重危病人营养支持 重危病人营养支持难点难点在于: 蛋白质的分解代谢难以控制，现有的营养 学与药理学的治疗无法使其逆转。 1.单纯的营养支持并不能改善重危病人的营养 状态,过高无用且有危害 2.但短时间缺乏营养支持,在恢复期将需更长 时间来纠正营养不良 整理ppt46 胰腺炎 轻症病人在7天内可恢复进食，无需进行PN支持。 EN对轻到中度胰腺炎病是安全、有效、价廉

14、的治疗 措施。 急性重症胰腺炎稳定后（3 4周），可经空肠管输 入EN制剂。 PN：血清甘油三酯11.3mmol/L时不会诱发胰腺炎， 因此输脂肪乳时应控制血清甘油三酯4.5mmol/L。 不含脂肪乳的PN不应超过2周。 整理ppt47 肝、肾功能衰竭： 因胃肠功能不良，EN宜减量使用。 整理ppt48 肝硬化 增加支链氨基酸（BCAA）比例。蛋 白质或氨基酸可予0.6 1.2 g / kg / d。 热量 25 35 kcal / kg / d。 葡萄糖输注量 150 180 g / d。 脂肪 1g / kg / d，宜用MCT/LCT配方。 加入谷氨酰胺、蛋氨酸（800 mg / d）、

15、 磷等。 整理ppt49 急性肾功能衰竭 ARF 首选EN。 静脉可只输单一成分，也可透析中的PN。 不透析者：必需氨基酸EEA 5 mg / kg / min 时，CO2 的产生显著增加。 COPD： 可采用高脂配方的EN（17%蛋白质、55%脂肪、28%碳 水化合物）。 适当使用生长激素 ARDS：鱼油、抗氧化剂 整理ppt52 首选EN 可使用缓释淀粉为碳水化合物制剂 增加脂肪比例（单不饱和脂肪酸占 脂肪热量的60% 70%） 膳食纤维 20 35 g / d 糖尿病 整理ppt53 思考题 脑出血昏迷患者的营养方案 头2448小时：PN 20 kcal/kg.d 第一周：EN 25 30 kcal/kg.d 第二周：EN 30 35 kcal/kg.d 总热量脂肪乳葡萄糖氨基酸 整理ppt54 NPC：25 kcal/kg/d X 50 kg = 1250 kcal FAT：1250 kcal X 40% = 500 kcal 20% X 250 ml X 9 kcal/g = 450 kcal Glu： 1250 kcal 450 kcal = 800 kcal 20% X 1000ml X 4 kcal/g =