社区慢性病健康管理规范化指导(1)

1、 整理ppt2 档案设计要规范：档案设计要规范：设计美观、实用、方便、内 容要规范并与个体化评估相结合. 随访理管要规范：随访理管要规范：管理前要诊断性评估.分级 分层、确定管理级别.按照管理级别定期随访管 理.和1次较全面的健康体捡. 档案填写要规范档案填写要规范( (纸质或电子纸质或电子) )：信息真实， 必填项目完整且无逻辑性错误. 对每个管理患者评估要规范：对每个管理患者评估要规范：按照国家、省 规范和指南要求进行评估. 。 整理ppt3 对对社区社区指导要规范：指导要规范：指导也要按规范和指南要 求先进行评估并实行个体化指导。 流程和步骤制订要规范合理：流程和步骤制订要规范合理：如各

2、项生物指 标制订操作流程要规范合理。 质量控制：质量控制：特别是县疾控对社区卫生服务中心 和社区服务站的社区医生对慢性病患者随访、干 预、指导是否按制订的流程进行操作。 各各 社区社区 应配备测身高应配备测身高. .体重体重. .腰围腰围. .血压血压. .血糖血糖. . 设备设备. . 整理ppt4 培养社区医生规范化管理慢性病培养社区医生规范化管理慢性病患者患者. .高危人群高危人群和和 重点一般人群重点一般人群。 社区医生能对慢性病患者社区医生能对慢性病患者, , 高危人群和重点一般高危人群和重点一般 人群人群. .实行个体化指导与评估，实行个体化指导与评估， 改变或控制危险因素。改变或

3、控制危险因素。 控制控制发病率和并发症。发病率和并发症。 延缓发病时间或延缓并发症的发生时间。延缓发病时间或延缓并发症的发生时间。 通过规范化管理来改变管理的依从性通过规范化管理来改变管理的依从性. .提高三率提高三率 ( (知晓率、治疗率知晓率、治疗率和和控制率控制率) ) 整理ppt5 实行患者分类管理：对血压、血糖控制达标患者实行患者分类管理：对血压、血糖控制达标患者 （无心血管危险因素、无并发症或合并症的患者、（无心血管危险因素、无并发症或合并症的患者、 管理依从性较好的）管理依从性较好的）可实行一般性管理如测血压、可实行一般性管理如测血压、 血糖和一般的健康教育，血糖和一般的健康教育

4、， 对血压、血糖控制不达标者对血压、血糖控制不达标者（有心血管危险因素、（有心血管危险因素、 有并发症或合并症的患者、管理依从性差的）有并发症或合并症的患者、管理依从性差的） 要要 实行重点强化干预指导。实行重点强化干预指导。 做好基线调查的评估并上报社区卫生服务做好基线调查的评估并上报社区卫生服务 中心一县疾控中心中心一县疾控中心 生活方式疾病形成的原因生活方式疾病形成的原因 60% 15% 10% 8% 7% 个人生活方式遗传因素社会因素医疗条件气候因素 整理ppt9 12整理ppt 整理ppt15 慢性病慢性病非药物治疗非药物治疗 （行为干预）（行为干预） BMI范围范围体型评价体型评价

5、 18.5体重过低体重过低 18.5 23.9正常正常 24 27.9超重超重 28 肥胖肥胖 劳动强度劳动强度 职业举例职业举例 肥胖肥胖/超重超重正常正常体重低体重低 卧床卧床卧床休息卧床休息1515 1515 20 20 2020 25 25 轻度体力轻度体力 劳动劳动 买菜煮饭买菜煮饭 清理衣物清理衣物 2020 25 252525 30 303535 中度体力中度体力 劳动劳动 播种除草播种除草 饲养家畜饲养家畜 303035354040 重度体力重度体力 劳动劳动 耕地搬运耕地搬运 建筑伐木建筑伐木 3535404045455050 社区糖尿病膳食处方社区糖尿病膳食处方 一、计算推

6、荐膳食总热量一、计算推荐膳食总热量 体重指数体重指数 体重体重 60 千克千克 （身高（身高 1.646 米）米）2 22.1 千克千克/米米2 体重指数体重指数 = 体重适中体重适中 代谢正常代谢正常 体重超重体重超重 代谢紊乱代谢紊乱 体重降低体重降低 抗病能力抗病能力 下降下降 运动锻炼存在哪些问题运动锻炼存在哪些问题 家务劳动代替体育锻炼家务劳动代替体育锻炼 有效运动轻松愉快感有效运动轻松愉快感 无效运动疲劳感明显无效运动疲劳感明显 精神身体上全面放松精神身体上全面放松 赶任务，有压力感赶任务，有压力感 全身运动；改善氧代谢全身运动；改善氧代谢 机械单调；局部运动机械单调；局部运动 体

7、育锻炼体育锻炼 家务劳动家务劳动 运动量小运动量小运动量大运动量大运动量适宜运动量适宜 汗汗 无无大大 汗汗 淋漓淋漓微汗微汗 脉搏脉搏 变化变化 无无加快加快 运动后运动后1515分钟不分钟不 能恢复能恢复 加快加快 运动后运动后1515分钟分钟 恢复恢复 自我自我 感觉感觉 无无不适不适( (头晕眼花、头晕眼花、 胸闷气喘、疲劳胸闷气喘、疲劳 倦怠倦怠) ) 轻度疲劳轻度疲劳 次日次日 感觉感觉 疲劳乏力疲劳乏力轻松愉快轻松愉快 运动后整理运动后整理 （5 51010分钟）分钟） 正式运动正式运动 运动前热身运动前热身 （5 51010分钟分钟） 热身运动和热身运动和 整理运动整理运动 很

8、重要！很重要！ 运动项目运动项目每周运动天数每周运动天数每天运动时间每天运动时间时时 间间 安安 排排 散散 步步 天天 分钟分钟早餐后早餐后1小时小时 午餐后午餐后1小时小时 晚餐后晚餐后1小时小时 快快 步步 走走 天天 分钟分钟早餐后早餐后1小时小时 午餐后午餐后1小时小时 晚餐后晚餐后1小时小时 骑自行车骑自行车 天天 分钟分钟早餐后早餐后1小时小时 午餐后午餐后1小时小时 晚餐后晚餐后1小时小时 做广播操做广播操 天天 分钟分钟早餐后早餐后1小时小时 午餐后午餐后1小时小时 晚餐后晚餐后1小时小时 跳交谊舞跳交谊舞 天天 分钟分钟早餐后早餐后1小时小时 午餐后午餐后1小时小时 晚餐后

9、晚餐后1小时小时 上下楼梯上下楼梯 天天 分钟分钟早餐后早餐后1小时小时 午餐后午餐后1小时小时 晚餐后晚餐后1小时小时 打羽毛球打羽毛球 天天 分钟分钟早餐后早餐后1小时小时 午餐后午餐后1小时小时 晚餐后晚餐后1小时小时 打乒乓球打乒乓球 天天 分钟分钟早餐后早餐后1小时小时 午餐后午餐后1小时小时 晚餐后晚餐后1小时小时 打太极拳打太极拳 天天 分钟分钟早餐后早餐后1小时小时 午餐后午餐后1小时小时 晚餐后晚餐后1小时小时 慢慢 跑跑 5 天天30 分钟分钟 早餐后早餐后1小时小时 午餐后午餐后1小时小时 晚餐后晚餐后1小时小时 瑜珈练习瑜珈练习 天天 分钟分钟早餐后早餐后1小时小时 午

10、餐后午餐后1小时小时 晚餐后晚餐后1小时小时 园艺工作园艺工作 天天 分钟分钟早餐后早餐后1小时小时 午餐后午餐后1小时小时 晚餐后晚餐后1小时小时 打扫房间打扫房间 7 天天 15 分钟分钟 早餐后早餐后1小时小时 午餐后午餐后1小时小时 晚餐后晚餐后1小时小时 天天 分钟分钟早餐后早餐后1小时小时 午餐后午餐后1小时小时 晚餐后晚餐后1小时小时 天天 分钟分钟早餐后早餐后1小时小时 午餐后午餐后1小时小时 晚餐后晚餐后1小时小时 低血糖先低血糖先 兆兆 出虚汗、感觉无力、饥饿、头晕；心慌、心跳加快、出虚汗、感觉无力、饥饿、头晕；心慌、心跳加快、 双手颤抖、手足和嘴唇麻木或刺痛；视力模糊；精

11、神双手颤抖、手足和嘴唇麻木或刺痛；视力模糊；精神 不稳定、面色苍白、昏睡、肢冷、神智不清甚至昏迷不稳定、面色苍白、昏睡、肢冷、神智不清甚至昏迷 低血糖处低血糖处 理理 即可自测血糖，血糖 即可自测血糖，血糖3.8mmol/L为低血糖为低血糖 食用食用15克碳水化合物类的食物，如半杯果汁、克碳水化合物类的食物，如半杯果汁、1汤匙汤匙 蜂蜜、蜂蜜、1杯脱脂牛奶、杯脱脂牛奶、23块水果糖、几块粗面饼干块水果糖、几块粗面饼干 等，等，1015分钟后不缓解在食用分钟后不缓解在食用1次次 出现昏迷等严重情况，拨打出现昏迷等严重情况，拨打120急救送医院急救送医院 告诉周围人发生低血糖可能出现的情况以及处理

12、办法告诉周围人发生低血糖可能出现的情况以及处理办法 日期日期 服务服务 人口人口 高高 血血 压压 病病 人人 数数 高高 血血 压压 检检 出出 率率% % 高血压患者相关危险因素流行情况高血压患者相关危险因素流行情况 高血压病高血压病 人治疗情人治疗情 况况 高血压病高血压病 人并发症人并发症/ / 合并症发合并症发 生情况生情况 其其 中中 血血 压压 控控 制制 人人 数数 吸烟吸烟 长期过长期过 量饮酒量饮酒 膳食高膳食高 盐盐 缺乏体缺乏体 力活动力活动 血脂异常血脂异常超重超重 肥胖或腹肥胖或腹 型肥胖型肥胖 规规 律律 服服 药药 患患 者者 人人 数数 规律规律 服药服药 率

13、率% % 冠冠 心心 病病 人人 数数 卒卒 中中 人人 数数 糖糖 尿尿 病病 人人 数数 人人 数数 率率 % % 人人 数数 率率 % % 人人 数数 率率% % 人人 数数 率率% % 人人 数数 率率% % 人人 数数 率率% % 人人 数数 率率% % 20112011年年 _6_6月月 24352435 2 2 211211 7 7 8.68.6 455455 21.21. 4 4 295295 13.13. 9 9 129129 5 5 61.161.1 50050023.23. 6 6 43432.032.0322722710.710.71059105950.050.0180

14、91809 85.4585.45 28288181 165165933933 20122012年年 _12_12月月 28422842 5 5 316316 7 7 11.11. 1 1 534534 16.16. 8 8 298298 9.49.4 834834 26.326.3 2542548.08.035635611.211.22292297.27.21068106833.733.72827282789.289.251519797 242242 25822582 _年年 _月月 湖州市慢性病防治示范社区高血压规范化管理效果汇总湖州市慢性病防治示范社区高血压规范化管理效果汇总 2011年年

15、6月血压控制率评估月血压控制率评估44.07 2012年年12月血压控制率评估月血压控制率评估82.2 日期日期 服服 务务 人人 口口 糖糖 尿尿 病病 病病 人人 数数 糖尿糖尿 病检病检 出率出率 % 糖尿病患者相关危险因素流行情况糖尿病患者相关危险因素流行情况 糖尿病病糖尿病病 人治疗情人治疗情 况况 糖尿病病糖尿病病 人并发症人并发症/ 合并症发合并症发 生情况生情况 其其 中中 血血 糖糖 控控 制制 人人 数数 吸烟吸烟 长期过长期过 量饮酒量饮酒 膳食高盐膳食高盐 缺乏体缺乏体 力活动力活动 血脂异血脂异 常常 超重超重 肥胖或腹肥胖或腹 型肥胖型肥胖规规 律律 服服 药药 患患 者者 人人 数数 规律规律 服药服药 率率% 高高 血血 压压 人人 数数 其其 他他 并并 发发 症症/ 合合 并并 症症 人人 数数 人人 数数 率率 % 人人 数数 率率 % 人人 数数 率率 % 人人 数数 率率 % 人人 数数 率率 % 人人 数、数、 率率 % 人人 数数 率率 % 2011 年年 _6_ 月月 243 52 2861.1749 17.1 38 13.2 187 65.3 6