冠状动脉粥样硬化性心脏病lxfPPT课件

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 （coronary atherosclerotic heart disease） 目的要求 了解心绞痛的发病机理、病理解剖、鉴别诊断 熟悉心绞痛的分型诊断、心电图表现和诊断依据 掌握典型心绞痛发作时特点及治疗原则（重点） 1、急性冠脉综合症的病理基础 2、不稳定型心绞痛的危险分层 难 点 概念 冠状动脉粥样硬化和（或）功能性改变（痉挛） 血管腔狭窄或阻塞 心肌缺血缺氧或坏死 冠状动脉性心脏病（coronary heart disease） （简称冠心病，亦称缺血性心脏病 ischemic heart disease） 主要的危险因素 吸烟4 年龄、性别1 血脂异常2

2、血压3 糖尿病和糖耐量异常5 肥胖 体力活动少，脑力活动紧张 进食高热量，含较多动物性脂肪、 胆固醇、糖和盐的食物者 遗传因素 A型性格者 次要的 危险因素 血中同型半胱氨酸增高 胰岛素抵抗增强 血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高 病毒、衣原体感染等 缺血性心肌病 4 猝死 5 1 心绞痛 2 无症状性心肌缺血 1 1 心肌梗死 3 目前临床分型 稳定性心绞痛（SA） 不稳定性心绞痛（UA） 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI ） ST段抬高心肌梗死（STEMI ） 急性冠脉综合征 （acute coronary syndrome,ACS ） 以有无ST段抬高作为ACS的分类具有重要意义 强调了

3、早期干预的重要性 在Q波出现之前进行早期干预 ST段抬高是干预的早期标记 要更加重视无ST段抬高的ACS防治 无ST段抬高的ACS占全部ACS的半数以上 ACS共同病理基础 不稳定的粥样斑块纤维帽破裂出血 血小板在局部激活聚集形成白色血栓（富含血小板） 继续发展形成红色血栓（富含纤维蛋白） 并有血管痉挛等因素参与 稳定型心绞痛 （stable angina pectoris） 定义 心肌急剧的暂时的缺血与缺氧 在冠状动脉狭窄的基础上 临床综合征 由于心肌负荷的增加 临床表现 心绞痛发作时 发作性胸痛的特点 q 部位 q 性质 q 诱因 q 持续时间 q 缓解方式 2、心绞痛发作时 心电图 ST

4、段水平型或下斜型压低1mm （心内膜下缺血） ST段抬高（肢体导连1mm ， 胸导连2mm） 1、静息心电图 心电图检查 发作缓解后恢复正常 ST段水平型或下斜型压低0.1mV （J点后6080ms）持续2分钟 实验室检查 运动试验阳性标准 心电图改变 运动中出现典型心绞痛 运动方式主要为活动平板,亚极量运动试验 心电图负荷试验 4、心电图连续监测 （动态心电图，Holter） 胸痛发作相应时间纪录的心电图显示缺血性ST-T改 变有助于心绞痛的诊断 实验室检查-放射性核素检查（99m 99mTc-MIBI Tc-MIBI心肌显 像） 在冠状动脉供血不 足部位的心肌，则 明显的灌注缺损仅 见于运

5、动后缺血区 实验室检查-冠状动脉造影 50%冠脉狭窄可确诊为冠心病 ,是诊断冠心病的“金标准” 诊断 如诊断仍有困难者，可考虑行冠状动脉造影 4 根据典型心绞痛发作结合年龄和冠心病存在的危险因素，除外其 他原因所致的心绞痛即可建立诊断 1 心绞痛发作时心电图出现ST-T动态变化最具诊断价值 2 如症状不典型者或发作时心电图改变仍不能确诊者，可做心电图 负荷试验或Holter检测 3 预 后 稳定性心绞痛患者大多 数能生存很多年多年 但有发生急性心肌梗死 和猝死的危险 心电图运动试验中ST段压低 3mm而发生于低运动量和心 率每分钟不到120次时，或伴 有血压下降者，常提示三支或 左主干病变引起

6、的严重心肌缺 血，据国外统计年死亡率高达 30%左右 心绞痛严重度的分级 表1 加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准（CCSC） 分 级 特 点 级 一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发 生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时 级 日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐 后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动 级 日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时 级 轻微活动既可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活动， 但休息时无心绞痛发作 防 治 预防动脉粥样硬化的 发生和治疗已存在的 动脉粥样硬化：防治 危险因素。 心绞痛的治疗原则： 改善冠状动脉的血供 和

7、减轻心肌的耗氧 防 治 发作时的治疗一 休息（一） 药物治疗（二） 硝酸甘油1 2 3 硝酸异山梨酯 镇静剂的使用 防 治 二、缓解期的治疗 （一）、药物治疗 钙通道阻滞剂 -受体阻滞剂 硝酸酯制剂 防 治 二、缓解期的治疗 （二）、非药物治疗 外科手术治疗介入治疗 不稳定型心绞痛 （unstable angina,UAunstable angina,UA） 稳定型劳力型心绞痛以外的缺血性胸痛 统称为不稳定型心绞痛 1个月之内新发生的 心绞痛 原为稳定型心绞痛，在 一个月内疼痛发作的频 率增加、程度加重、时 限延长、诱发因素变化 ，硝酸类药物缓解作用 减弱 休息状态下发作心 绞痛 临床表现 恶

8、化劳 力型 初发型 静息型 变异型 诊断 UA与NSTEMI同属 非ST段抬高的ACS 必须检测心肌坏死标记物 如正常方能诊断UA 危险度分层 组别 心绞痛类型 发作时ST幅度 持续时间 低危 初发，恶化劳力性， 1mm 1mm 1mm 20min 险组 B：梗死后心绞痛 防 治 硝酸酯类药物 -受体阻滞剂 钙拮抗剂 一般处 理 防 治 抗血小板 治疗 抗拴（凝）治疗 抗凝血酶 治疗 防 治 急诊冠 脉造影 介入治 疗 外科手 术治疗 Text 课外作业 1、急性冠脉综合症的分型和病理基础？ 2、典型心绞痛的特点？ 3、不稳定型心绞痛的临床表现？ 4、不稳定型心绞痛的危险分层？ 概念 冠状动脉

9、粥样硬化和（或）功能性改变（痉挛） 血管腔狭窄或阻塞 心肌缺血缺氧或坏死 冠状动脉性心脏病（coronary heart disease） （简称冠心病，亦称缺血性心脏病 ischemic heart disease） 血中同型半胱氨酸增高 胰岛素抵抗增强 血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高 病毒、衣原体感染等 ACS共同病理基础 不稳定的粥样斑块纤维帽破裂出血 血小板在局部激活聚集形成白色血栓（富含血小板） 继续发展形成红色血栓（富含纤维蛋白） 并有血管痉挛等因素参与 4、心电图连续监测 （动态心电图，Holter） 胸痛发作相应时间纪录的心电图显示缺血性ST-T改 变有助于心绞痛的诊断 预 后 稳定性心绞痛患者大多 数能生存很多年多年 但有发生急性心肌梗死 和猝死的危险 心电图运动试验中ST段压低