半月板损伤镜下治疗讲解

1、膝关节镜下半月板损伤的治疗 胡跃林 北京大学第三医院 运动医学研研究所 半月板镜下解剖特点 ? 内侧半月板 半月板镜下解剖特点 ? 外侧半月板 半月板撕裂的类型 ? 1.纵裂：是最常见的撕 裂。可以是垂直 的， ，并可以完全 延伸到半月板的全层， 或仅仅延伸到一部分、 或不完全的；也可以水 平状伸到半月板的边缘。 如果是完全的，常常形 成一个活瓣样，或是全 层撕裂则可形成提蓝状 半月板撕裂的类型 ? 2.水平裂（层裂）： 在上年纪的人中常见。 多见于内侧半月板的 后角，很多活瓣状复 合撕裂就是由层裂而 来。 半月板撕裂的类型 ? 3.斜裂：常常由一个 全层的中间裂口，可 向前后延伸到体部、 或

2、向周边延伸变成横 裂 半月板撕裂的类型 ? 4.放射状：象斜裂。 是垂直的，全层的， 可能由内缘延伸而来。 活瓣状撕裂类似于斜 裂，也是由一个小的 垂直的全层裂口向上 或向下延伸而来。非 全层的斜裂也可形成 一个活瓣状。 半月板撕裂的类型 ? 5.复合撕裂：可能是包 括了上述所有撕裂的基 本类型，在半月板的慢 性损伤中较常见。或多 见于老年慢性半月板损 伤中。他们大部分是由 于慢性的、长时间的、 变化的损伤机制而形成， 而并非一次明确的损伤 所致。 半月板撕裂的类型 ? 复合撕裂 半月板撕裂的类型 ? 变性撕裂常常与复合 撕裂有关，因为这些 有明显的不规则性。 而且，常常见于老年 病人 半月板

3、切除的种类 ?部分切除：仅限于游离的、不固定的是 半月板碎片。象提蓝状撕裂、活瓣状撕 裂的活瓣、斜裂的瓣。部分切除的优点 是切除的部分较少，保存了半月板 的稳定性和平衡，也使其边缘的组织得 到了保护。 半月板切除的种类 ?次全切除次全切除： 步骤和方法类似于部分切除， 只是切除的范围和大小不同。最常见于退 变半月板后角的撕裂，切除时应切到半月 板裂口延伸到边缘的部分，包括半月板周 围缘。次全切除是由于大部分半月板前角 和体部中1/3没有被切除。优点于部分切除 相同。 半月板切除的种类 ? 全切除：全切除：当撕裂由半月板滑膜缘或/和斜 裂、横裂的裂口已经延伸到半月板的滑 膜缘，或有严重的层裂时应

4、行全切除术。 如果滑膜缘有撕裂，体部和边缘没有裂， 可以考虑缝合。 半月板切除的种类 ?成形术：适用于游离缘小范围的撕裂。成形术：适用于游离缘小范围的撕裂。 是在滑膜缘无撕裂，或撕裂位于半月板 外1/3以内，即使缝合也难以愈合的，也 包括部分切除和次全切除的病例。前提 是具有保留价值。 半月板切除的种类 ?缝合术：半月板整体未损伤，而仅仅是 半月板外1/3滑膜缘的纵裂，可以考虑缝 合术。因缝合术需要很高的技术和特殊 的器械，以及适应症的严格掌握和康复 需要的时间较长，有的病例缝合后半年 左右甚或一年后有再出现损伤症状而需 再次手术。个别病例关节镜下发现撕裂 仍是原来缝合的裂口。 ? 有两种可能

5、：1.缝合后根本没有愈合。2. 愈合后又再次损伤。 ? 我们曾经有两例在外院行半月板缝合术 后3-6月又出现原手术前症状，而来我院 治疗。镜下见裂口位于半月板体部（原 缝合处），且裂口明显长于原缝合的范 围。我们行次全切除后原症状、体征消 失。 半月板切除术总的原则 ?部分切除与次全切除和全切除相比更可 取。因为他保留了一个完整的、平衡的 半月板周围缘，他有助于关节的稳定和 保护关节软骨表面，半月板全切除去掉 了承重保护，减低了关节的稳定。半月 板一旦碎裂，将对关节软骨产生严重的 影响，因此必要时仍应行半月板切除术 半月板的切除方法 ? 一.提蓝状撕裂的切除方法： ? 1.双入路指在髌骨前外、

6、内侧两 个入口，一个入口为关节镜，另一个口 进器械。 ? A：先断前角可先沿提蓝状 的裂口向前、向后用推刀或钩刀将裂口 延伸到前后角。用推刀或钩刀切断前角， 使其游离，切断后角后用半月板钳子取 出。 半月板的切除方法 ? B：先断后角正相反，先将后角 切断，使后角变成游离状，在适当的地 方（尽可能靠止点）切断前角。 ? 我们的体会：前种方法更可取。因 为：先断前角使其游离，便于操作。 观察起来前角不如后角，前角进镜的 距离小 ，需把握很稳才行，稍不留神就 可能被髌前脂肪垫或滑膜挡住视线。而 后角则进镜子距离长，较稳定，不易受 入口处滑膜的影响。可以用适当的力顶 住后角将其切断。 半月板的切除方

7、法 ?C.前后角的处理：为了避免不慎用力过 大，将不该切除的前后角附着部切断， 可适当多留一些，待将大块取出后再用 PUNCH修整残端更安全。 半月板的切除方法 ? 三入口：基本步骤同两入口，内外半月 板均可： ? 1 先用探钩将游离部分复位，观察前 后角的位置， ? 2 用钩刀或推刀或半月板剪刀切断前 角注意保护前十字韧带下止点。 ? 3 用半月板钳子夹住已切断的前角游 离部分，将其拉紧，使半月板后角有一定 的张力。用常规方法在关节镜入路旁距关 节镜1.5-2.5cm再切一小口,插入器械(推刀, 半月板剪刀或钩刀)切断前角。 ? 牵拉半月板的方法 ： ? A. 夹住后拉向髁间 ? B .夹住

8、后拉向半月板滑膜缘 ? C .将夹住半月板的钳子旋转 ? 牵拉半月板的目的 ： ? A.使后角有一定的张力 ? B .更清楚显示后角及附着部 ? C .避免在使用推刀向后推时，将后角及 附着部过度后移而靠近腘窝处血管神经， 造成血管神经的损伤。 纵行撕裂的切除方法 ?1.不完全撕裂Longitudinal Incomplete Tears探察时应明白半月板撕裂的位 置，前后体部类型（股骨面、胫骨面、 全层），是单纯的还是合并有层裂。胫 骨面的撕裂容易漏诊（难以探到和观察 到）探察时也容易使裂口延长。 纵行撕裂的切除方法 ?2.完全撕裂（Longitudinal Incomplete Tears

9、全层的或前角附着部的完全撕 裂可以先用钩刀或推刀将其裂口推向滑 膜部游离缘，继而用PUNCH一口一口的 咬除已游离部分（BITBYBIT），直至咬 成一圆滑的边缘，最后用刨刀刨平游离 缘。 ? 此法半月板的前后体部撕裂均适用。 需注意的问题： ? 1.入口的选择在选择入口时注意 不要过低过高，或偏内，因为过低过高均 使镜子或器械（特别是器械）与胫骨平台 形成一定的角度，不利于观察和操作。而 偏内（离膑腱太近）则易受髌前脂肪垫滑 膜的影响而妨碍观察和操作。 ? 2.器械的选择应根据不同的情 况选择相应的器械。如果裂口尚未撕裂到 前后角的附着部，应先将裂口延至附着部 后再切断。 需注意的问题： ?

10、3.力量大小的掌握在关节镜的镜下操 作中，能否掌握好力量的大小对于避免并 发症有时是非常重要的。术中应根据不同 的组织质地选择不同的器械和使用不同的 力量，达到既准确，力量又恰到好处。这 样既可防止用力过大损伤组织，又可避免 损害器械。特别是半月板后角使用推刀和 剪刀及切钳（PUNCH）时切不可用力向 后推或用剪刀顶住向后剪以避免损伤周围 血管神经。 需注意的问题： ?例如：变性钙化的半月板不宜用剪刀及 削软骨用小刀具及PUNCH大口咬，而最好 用推刀钩刀，在仅剩很少组织时再用剪 刀间断 ?4.注意保护正常组织进出关节应保 持准确（同一入口），遇到关节间隙较 窄时特别要注意操作的准确性，注意保 护关节软骨和前十字韧带。 需注意的问题