看懂化验单-血友病

1、整理课件 整理课件 内容提要 检查项目的参考值，临床 意义及与护理的关系 2 看懂化验单的重要性 3 1 整理课件 化验单的作用 1 1、协助疾病诊断，推测疾病的预后、协助疾病诊断，推测疾病的预后 2 2、指导护士观察、判断病情和治疗护理的效果、指导护士观察、判断病情和治疗护理的效果 3 3、帮助护士针对性的进行健康教育。、帮助护士针对性的进行健康教育。 整理课件 血 友 病 血友病A 缺乏F 约占85% 血友病B 缺乏F 约占15% 整理课件 血友病的治疗 目前常用的治疗方法为替代治 疗。所谓替代治疗，就是补充 血友病患者所缺乏相应的凝血 因子。 整理课件 由血浆中提取由血浆中提取采用基因重

2、组技术制备采用基因重组技术制备 错误的错误的 理解理解 存在病原传播风险存在病原传播风险不存在病原传播风险不存在病原传播风险 正确的正确的 观点观点 整理课件 2007年年 血浆血浆冷沉淀冷沉淀pd凝血因子凝血因子重组凝血因子重组凝血因子 HIV, HBV, HCV PVB19，HAV CJD, vCJD 整理课件 整理课件 2008年山东省因子供应量 年份拜科奇绿十字华兰冷沉淀总计人均量 20082008 204,000 IU 60,000 IU 48,000 IU 2,464,920 IU 2,776,920 IU 0.030 20092009 550,000 IU 140,000 IU

3、156,000 IU 5,390,320 IU 6,236,320 IU 相当200单位 31,181瓶 0.066 2009年山东省人口9千4百万 整理课件 血友病治疗凝血因子制品 因子浓缩剂（AHG） 因子IX浓缩剂 重组因子（rF ） 凝血酶原复合物（PCC） 活化的凝血酶原复合物（APCC) 重组活化因子(rFa) 冷沉淀（Cryoprecipitate） 新鲜冰冻血浆（FFP） 动物的F制剂 整理课件 、因子浓缩剂（AHG） 由新鲜血浆分离纯化而得，含F约15-40u/ml。 国内已经能够制备中纯度产品，但目前紧缺 适用范围： 血友病A的各种出血、各种手术、 预防出血 伴有抑制物产生

4、血友病A 获得性血友病A 血管性血友病（VWD） 其他缺乏FVIII疾病：DIC 整理课件 、因子IX浓缩剂 由新鲜血浆分离纯化而得，含因子IX， 国内尚无该制品。 应用范围： 血友病B 产生抑制物的血友病B 血友病B手术 DIC 肝病/肝移植 整理课件 、重组人凝血因子 由基因重组工程技术所得 rF活性4000u/mg蛋白 应用范围：同凝血因子浓缩剂 国内已有进口产品，价格昂贵 整理课件 分离F的基因 将DNA插入质粒载体内 BHK细胞的转染 F 合成 纯化 配制和冻干 、重组人凝血因子生产过程 整理课件 重组人凝血因子 由基因重组工程技术所得 应用范围：同凝血因子浓缩剂 国内没有进口产品，

5、价格昂贵 整理课件 、凝血酶原复合物（PCC） 由新鲜血浆分离纯化而得 内含：FII、FVII、FIX、FX四个因子 使用时有导致血栓的危险性，尤其在与抗 纤溶药合用时 国内已能制备，但目前紧缺 整理课件 应用范围： 因子FII、FVII、FIX、FX单一或联合缺 乏 血友病B 严重肝病/肝移植 VK缺乏症：华法林过量、阻塞性黄疸、 新生儿出血、消化不良/肠道灭菌综合 征 DIC 因子抑制物产生的血友病A，但效果 有限 、凝血酶原复合物（PCC） 整理课件 血浆来源,国内尚无该产品 应用范围： 用于产生抑制物的血友病A出血的治疗，有 效率达40%-60%。如使用3-4次后无效，则 不应再用。

6、副作用：血栓发生率为1%-2%，反复大量使 用时，在肝脏病，抗凝血酶缺乏时易发生。 国内没有进口产品，价格昂贵 、活化的凝血酶原复合物 (APCC) 整理课件 、重组活化凝血因子(rFa) 基因重组工程技术制备而得 国内已有进口制品，但价格 昂贵 有血栓发生的可能 整理课件 应用范围： 有抑制物血友病A/B的出血 外科手术难以控制的出血 3. 脑出血、蛛网膜下腔出血 4. 创伤出血 5. 上消化道出血 6. 血小板重度减少或功能异常出血 7. 产科大出血 8. 抗凝药和溶栓药过量出血 、重组活化因子制品(rFa) 整理课件 、冷沉淀（Cryoprecipitate） 是新鲜冰冻血浆在2 -4

7、C下解冻后的白色絮状沉 淀物，内含F、 vWF、Fg、FX和FN等血浆因 子 因未经病毒灭活处理，故有输血传染病的风险。 应用范围： 血友病A在无因子浓缩剂时使用 VWD：首选制品 Fg缺乏：含150-200mg/袋冷沉淀（80u） FX缺乏：首选制品 FN缺乏 整理课件 、新鲜冰冻血浆（FFP） 除血小板外含有所有凝血因子，但部分有衰减 国内部分血液中心进行亚甲蓝血浆病毒灭活 目前国内紧缺 应用范围： 1.单个凝血因子缺乏出血 6.治疗性血浆置换 2.肝病凝血障碍出血 7.口服抗凝药和溶栓药过量出血 3.大量输血所致凝血障碍出血 8.大面积烧伤 4.抗凝血酶缺乏症 9.DIC 5.TTP/H

8、US 10.需要补充胶体血容量 整理课件 、动物的F制剂 猪F浓缩物（Hyate-C, pF），猪与人F 结构有高度同源性，可在人体内起止血作用。 且不易与人F抗体发生交叉反应。国外作为 获得性F抗体治疗的首选，适用高反应型抑 制物且严重出血患者的治疗。国内尚无供应 副作用：轻度发热，皮疹，血小板减少。约 30%产生抗猪F抗体 整理课件 重组动物凝血酶 重组动物凝血因子 长效重组人凝血因子 口服重组人凝血因子 凝血因子生物仿制药物 目前国外正在研究开发的凝血因子 整理课件 凝血因子的使用 整理课件 因子浓缩剂（AHG） 血友病A首选制品 剂量 公式 方法 输注1u/kg可提高血浆F水平达 2%

9、 患者体重（kg）欲达F水平 0.5 例如:50kg40(欲达 F水平,%)0.5=1000u 每8-12h一次;或连续静脉输注 整理课件 因子IX浓缩剂 血友病B首选制品 剂量 静注1u/kg可提高FIX水平达1% 公式 患者体重（kg）欲达FIX水平 例如：50kg 40(欲达FIX水平， %)=2000u 方法 每18-24h一次或连续静脉输注 整理课件 凝血酶原复合物（PCC） 血友病B次选制品 国内目前为首选制品 内含 FII 、F、 FIX、 FX、四个凝血 因子 剂量 方法 同因子IX浓缩剂 副作用 有导致血栓形成的危险性，尤其 在与抗纤溶剂合用时，血尿的患 者注意 整理课件 F

10、FP 血友病A/B次选制品 剂量 一般为15-20ml/kg，且难使 F/FIX水平达25% 1ml=1uF/FIX 公式 例如：50kg患者，用量为： 50（15-20）=750- 1000ml 注意 负荷过重！ 整理课件 重组活化因子制品（rFa） 作用 主要用于血友病A/B重度出血或 伴有抑制物的患者 用量 8090ug/kg次，每23h一次， 连用23次 副作用 偶有报道，可致血栓形成 整理课件 整理课件 整理课件 输注制品常见的并发症 过敏反应：严重者需紧急处理； 多次输注F/ F制品，可产生F/ F抑 制物； 凝血因子制品，特别是PCC在合用抗纤溶药 时可增加血栓形成的发生率； 输

11、注大剂量新鲜冷冻血浆，可增加心脏负荷， 导致心力衰竭； 输注大剂量凝血因子制品会导致凝血失衡， 发生输血凝血病 整理课件 血液制品的安全性 整理课件 年份 产品 安全措施 不良反应 1840 全血 1911 血浆 19591963 冷沉淀 肝炎 1966 八因子浓缩剂 肝炎 1970s 中、高纯 AHF HBV、NANBH、CMV 19801985 中、高纯 AHF 50%80% HIV(+) 19821983 中、高纯 AHF 加热 历 史 沿 革 整理课件 年份 产品 安全措施 不良反应 1985 中、高纯 AHF HIV/HBV检测 + 加热 HIV（-） 1987 中、高纯 AHF S

12、D 1990 高纯 AHF HCV检测 1995 高纯 AHF SD HAV（+） 1993-1995 高纯 AHF SD+Heat HIV/HBV/HCV/HAV (-) 19931994 rAHF 抗体升高 ALB稳定剂 1999 rAHF Sucrose 稳定剂 历 史 沿 革 整理课件 病原体名称简称引起的输血相关疾病或感染 乙型肝炎病毒HBV乙型肝炎，HBV感染 丙型肝炎病毒HCV丙型肝炎，HCV感染 丁型肝炎病毒HDV丁型肝炎，HDV感染 巨细胞病毒CMV巨细胞病毒感染（CMV感染） Epstein-barr病毒EBV传染性单核细胞增多症，EBV感染 人类微小病毒B19HPV B1

13、9再障贫血危象，传染性红斑，胎儿肝病 人类免疫缺陷病毒 型和型 HIV-1，2艾滋病，HIV感染 人类T淋巴细胞病毒 型和型 HTLV-/成人T细胞白血病（ATL） 热带痉挛性下肢瘫（TSP） HTLV-1相关脊髓病（HAM） 梅毒螺旋体TP梅毒 疟原虫疟疾 弓形体 弓形体病，弓形体感染 输血传播疾病与病原体 整理课件 AVERT. The history of AIDS 1981-1986. /his81_86.htm. Accessed October 16, 2008. The parvovirus: the smallest of them all

14、. /group/virus/1999/vtsai. Accessed October 16, 2008. BBC. BSE inquirythe final stage. Chronology of events. http:/news.bbc.co.uk/hi/ english/static/specialreport/1999/06/99/bse_inquiry/default.stm. Accessed October 16, 2008. General Accounting Office. West Nile virus outbreakl

15、essons for public health preparedness. /new.items/he00180.pdf. WebMD. SARS: timeline of an outbreak. http:/ Accessed October 16, 2008. World Health Organization. Avian influenzafact sheet. /mediacentre/factsheets/avian_influenza/en/. Accessed October 16, 2008. 1.htt

16、p://H1n1flu/images.htm 2009 H1N1 flu 艾滋病毒艾滋病毒细小病毒细小病毒B19新型克雅病毒新型克雅病毒西尼罗河病毒西尼罗河病毒SARS病毒病毒禽流感病毒禽流感病毒甲型甲型H1N1 流感病毒流感病毒 整理课件 血液实验室检测始终面临的挑战 不断出现的新的可经输血传播的病原体：HEV、 HPV、HHV、疯牛病病原、新尼罗河病毒、 SARS-CoV、禽流感病毒、甲型H1N1流感等 检测方法的局限性：测定下限、测定方法简便和 测定效能的矛盾、病毒的变异、包被抗原的组成 和用量等 “窗口期”： HBV 56天 HCV 82天 HIV 22天 整理课

17、件 为减少“窗口期”风险发 展了核酸血液筛查 （NAT/PCR） p1982年 报道首例输血相关艾滋病 p1983年 开始质疑艾滋病患者，暂缓献血 p1984年 确定艾滋病病原体 p1985年 第一个人类免疫缺陷病毒（HIV） 筛查测试 p1989年 开始进行人类淋巴病毒（HTLV-1）筛查 p1990年 第一个丙型肝炎病毒（HCV）特异测试推出 p1991年 推行乙肝核心抗体（Anti HBc）测试 p1992年 开始HIV-1,2 抗体检测，第二代HCV测试推出 p1994年 第三代HCV测试推出 p1995年 疯牛病患者暂缓献血 p1996年 FDA批准HIV p24 抗原测试 p199

18、8年 HTLV-2 抗体测试推出 p2000年 HCV、HIV核酸筛查进入FDA新药临床评估阶 p20022002年年 FDA FDA 批准批准HCVHCV、HIVHIV核酸检测用于血液核酸检测用于血液筛查筛查 整理课件 随着核酸血液筛查（NAT/PCR） 的开展 “窗口期”缩短 HBV 56天至33天 HCV 82天至12天 HIV 22天至11天 整理课件 血液检测不能完全避免病 毒危害 1.病毒标志物在方法学上的局限性 2.检测病毒种类的局限性 3.新病毒不断被发现 4.检测试剂的合格率也是影响检测结果的重要因 素 因此，病毒危害时刻存在！ 整理课件 血浆浓缩制剂，血浆浓缩制剂， 第一个

19、抗血友病因子面市第一个抗血友病因子面市: : HemofilHemofil 70年代年代 早期早期 Data on file. Baxter Healthcare Corporation. Hoots WK. Transfus Med Rev. 2001;15(suppl 1):3-10. Kasper CK, et al. Transfusion. 1993;33:422-434. Hilgartner MW. Semin Hematol. 1991;28(suppl 1):6-9. Schimpf K. Semin Thromb Hemost. 2002;28(suppl 1):15-24

20、. 70年代年代 晚期晚期 80年代年代 早期早期 80年代年代 晚期晚期 改进病毒灭活技术改进病毒灭活技术 加强对献浆员筛查加强对献浆员筛查 热处理热处理 血浆制品血浆制品 80年代年代 中期中期 75%-95%75%-95% 的血友病患的血友病患 者者HBVHBV阳性阳性 70 70 的患的患 者有非甲非者有非甲非 乙型肝炎乙型肝炎 3 3名血友名血友 病患者被病患者被 检出检出HIVHIV 80%80%的血的血 友病患者友病患者 HIVHIV阳性阳性 90年代年代 早期早期 二十世纪二十世纪 60年代年代 75%75%血友血友 病患者病患者 HCVHCV阳性阳性 分离出分离出 乙肝病毒乙

21、肝病毒 整理课件 病毒感染的检出率相对国外较少的原因：病毒感染的检出率相对国外较少的原因： 因子使用量少因子使用量少 病毒感染检查较少病毒感染检查较少 血友病患者管理、登记尚不健全血友病患者管理、登记尚不健全 HCV HBV HIV From NNHF data 2007-2008 by 王学锋, 等 整理课件 血液安全的几道防线 献血者的筛选 血液检测 献血者名单(管理) 问题的分析调查研究 整理课件 整理课件 整理课件 安全监管手段的发展总是晚于新型病毒 的出现，是被动的。 血液凝血因子制品的病毒灭活技术的发 展和第三代重组凝血因子的出现是对抗 病毒经血液传播的主动方法。 整理课件 血浆和

22、冷沉淀病毒灭活 目前国内使用亚甲基蓝光化学法进行血浆病毒 灭活。光激活产生的自由基可导致病毒DNA 单链断裂，从而使病毒完全失去穿透、复制及 感染能力。 有的国家正在开展S/D法进行冷沉淀病毒灭活。 脂质包膜病毒（如脂质包膜病毒（如HIV, HBV, HCVHIV, HBV, HCV） 可被现代处理方法有效地除去和灭活可被现代处理方法有效地除去和灭活 所有合法的的血浆制品和基因重组产品，都需要所有合法的的血浆制品和基因重组产品，都需要 进行进行HCV,HBV,HIVHCV,HBV,HIV和所有包膜病毒的清除和所有包膜病毒的清除 非脂质包膜病毒（如非脂质包膜病毒（如PVB19PVB19，HAVHAV） 蒸汽加热、有机溶剂蒸汽加热、有机溶剂- -表面活性剂、伽玛射线照射表面活性剂、伽玛射线照射 等消毒方法对这些病毒无效等消毒方法对这些病毒无效 可以被灭活；但在理化条件下，在灭活病毒的同时，可以被灭活；但在理化条件下，在灭活病毒的同时， 凝血因子凝血因子VIIIVIII也会被灭活（变性）也会被灭