脑出血的护理查房 课件

1、LOGO 脑出血的护理查房脑出血的护理查房 定义 脑出血脑出血是由高血压合并动脉硬化或其它原 因 造 成的 非 外 伤性 脑 实 质 内出 血 。 病因病因 高血压和动脉硬化（最常见） 1 颅内动脉瘤 2 脑动脉畸形 3 其他病因 4 发病机制发病机制 ? 长期高血压导致微小动脉瘤 ? 急性高血压(血压突然升高) ? 脑动脉壁薄弱, 肌层外膜结缔组织较少, 缺乏外弹力层 ? 豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出 脑出血的好发部位 , 外侧支称为出血动脉 ? 旁正中动脉自脑底部动脉发出 受高压血流冲击, 易发生粟粒状动脉瘤 临床表现临床表现 1. 高血压性脑出血常发生于 5070岁, 男性略多 ? 活

2、动激动时发病, 多无预兆 ? 剧烈头痛呕吐血压明显升高 ? 临床症状数min至数h达高峰 ? 症状体征因出血部位&出血量而异 ? 轻偏瘫是基底节丘脑内囊出血常见的早期症状 ? 约10%的病例出现痫性发作 , 常为局灶性 ? 重症迅速转入意识模糊 &昏迷 2. 常见临床类型&特点 辅助检查辅助检查 1. CT检查 ? CT检查-首选 ? 圆形&卵圆形均匀高密度血肿 , 边界清楚 ? 可显示穿破脑室血肿周围水肿带占位效应 脑室铸型(大量积血)脑室扩张 ? 血肿吸收低密度&囊性变 图CT显示左侧壳核出血高密度病灶 2. MRI检查 ? 分辨45w的脑出血(CT不能辨认) ? 区别陈旧性脑出血 &脑梗

3、死 ? 显示血管畸形流空现象 3. 数字减影脑血管造影 (DSA) ? 脑动脉瘤 ? 脑动静脉畸形 ? Moyamoya病 ? 血管炎 治疗治疗 ? 挽救生命 ? 减少神经功能残疾 ? 降低复发率 1. 内科治疗 ? 安静卧床 ? 重症严密观察生命体征 瞳孔&意识变化 ? 保持呼吸道通畅吸氧(动脉血氧饱和度90%以上) ? 加强护理, 保持肢体功能位 (1) 血压处理-合理降压(舒张压约100mmHg) (2) 控制血管源性脑水肿 (3) 止血药 (4) 维持营养&水电解质平衡 (5) 并发症防治（感染、应激性溃疡、稀释性低钠 血症、脑耗盐综合征、痫性发作、中枢性高热、 下肢深静脉血栓形成 (

4、患肢进行性浮肿发硬) 2. 外科治疗 ? 挽救重症患者生命&促进神经功能恢复 ? 手术宜在发病624h内进行 ? 预后与术前意识水平有关 ? 昏迷患者通常手术效果不佳 预后预后 ? 预后与出血量部位病因&全身状况有关 ? 脑干丘脑&大量脑室出血预后差 病情介绍 ? 患者，男，57岁，退休 ? 主诉：突发意识不清伴呕吐三小时 ? 既往史：有高血压病史多年，未正规治 疗，未监测血压；否认糖尿病及脑卒中 史；1995年曾行胃大部切除术；有车祸 至右侧锁骨、右上肢、右下肢骨折史行 手术治疗，无药物过敏史。 ? PE:T37.3PE:T37.3，P100次次/分，R25次次/分，BP160/90mmHg

5、 ，浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反应 灵敏，无复视及眼震，左侧鼻唇沟浅，伸舌不合作， 颈有抵抗，双肺呼吸音粗，HR100次次/分，律齐，腹膨 隆，触之软，肝脾肋下未及，左侧肢体偏瘫，右侧肢 体可见活动，左侧肢体肌张力较低，左侧肢体腱反射 减弱，左侧巴氏征（），指鼻试验及跟膝胫试验不 合作，针刺觉检查不合作。 ? 辅助检查：2013-11-19我院急诊头颅CT检查示：右侧 基底节区脑出血；心电图示：窦性心律，ST-T改变。 ? 诊断：1、右侧基底节区脑出血 2、高血压3级 极高危组 3、呼吸道感染 ? 诊疗计划： 1、完善相关辅检以明确（血、尿常规，凝血功能，肝肾功 能，血脂等）

6、2、给予降颅压（甘露醇，甘油果糖）、促醒（醒脑静）、 护脑（依达拉奉）、抗感染（拉氧头孢）、管理血压 （乌拉地尔）及抑酸（奥美拉唑）、营养补液等对症治 疗； 3、依病情变化调整治疗，患者病情危重，向其家属告病危。 ? 预后：患者出血量大，随时有生命危险，预后差。 护理程序护理程序 评价 evaluation 实施 implementation 计划 planning 护理诊断 nursing diagnosis 评估 assessment 评估（evaluation ） ? 病史 1.起病的方式、速度及有无明显诱因：突 发意识不清。 2.起病后的主要症状：意识不清伴呕吐。 3.既往史：有高血压

7、病史多年，未正规治 疗，未监测血压。 4.目前治疗及用药： 5.评估家属的心理状态：焦虑、绝望。 ? 身体评估：身体评估： PE:T37.3，P100次/分，R25次/分，BP160/90mmHg， 浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反应灵敏 ，无复视及眼震，左侧鼻唇沟浅，伸舌不合作，颈有抵 抗，双肺呼吸音粗，HR100次/分，律齐，腹膨隆，触之 软，肝脾肋下未及，左侧肢体偏瘫，右侧肢体可见活动 ，左侧肢体肌张力较低，左侧肢体腱反射减弱，左侧巴 氏征（），指鼻试验及跟膝胫试验不合作，针刺觉检 查不合作。 ? 实验室及其他检查： 2013-11-19我院急诊头颅CT检查示： 右侧基底节区

8、脑出血；心电图示：窦性 心律，ST-T改变。 护理诊断（护理诊断（nursing diagnosis ） 1.脑组织灌注改变-脑水肿脑水肿 与血肿压迫 脑组织有关 2.潜在并发症-脑疝 与颅内压增高有关 3.潜在并发症-消化道出血 与应激性溃 疡有关 目标目标 ? 抢救患者生命，平稳度过脑水肿期，防 止病情进一步加重。止病情进一步加重。 ? 保证足够的营养供给，防止误吸发生。 ? 预防并发症以及并发症发生时能及时发 现和处理。 实施（implementation ） 1.意识障碍 休息与安全 急性期绝对卧床休息，抬高床头 1530，以减轻脑水肿；谵妄、躁动 病人加床栏，适当约束；保持环境安静

9、安全，严格限制探视，避免各种刺激， 各项治疗、护理操作集中进行。 ? 基础护理 保持床单平整、干燥，帮助患者建立 舒适卧位，保持肢体处于功能位；定时 翻身、拍背，保持床单整洁干燥，污染 后及时更换；协助做好口腔护理、皮肤 护理及大小便护理。 生活护理 给予高蛋白、高热量、高维生素的清 淡饮食；发病3天后神志仍不清楚、不 能自口进食者，给予鼻饲流质。 保持呼吸道通畅 取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，及时 清除口鼻分泌物和吸痰，以防止呕吐物 误吸，对有舌根后坠者，可安置口咽通 气道。 各管道的观察及护理 保持输液通畅，留置针妥善固定，注意 观察穿刺部位皮肤，防止局部渗漏；胃 管按照胃管护理常规进行；

10、尿管按照尿 管常规进行。 密切观察病情变化密切观察病情变化 严密观察病情变化，定时测量体温、脉严密观察病情变化，定时测量体温、脉 搏、呼吸、血压、神志、瞳孔并详细记搏、呼吸、血压、神志、瞳孔并详细记 录；使用脱水降颅压药物时注意监测尿录；使用脱水降颅压药物时注意监测尿 量与水电解质的变化。量与水电解质的变化。 2.潜在并发症 脑疝 严密观察病情，注意脑疝的先兆症状 脑疝形成或有先兆表现应立即通知医生并做 好急救准备 快速推注或滴入 20%甘露醇 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物， 给予氧气吸入。对呼吸骤停者，应立即行气 管插管及人工呼吸 对心脏骤停者应立即给予复苏抢救，紧急做 好紧急手术准备 3.潜在并发症潜在并发症 消化道出血消化道出血 应首先注意观察患者有无上消化道出血的征象， 每次鼻饲时一定要抽吸胃液，观察胃液的颜色 是否呈咖啡色。 同时定期检查胃液隐血和酸碱度 腹胀者应注意肠鸣音是否正常 少量出血者不需禁食，可进食少量温冷流质 若出血量大则应禁食，遵医嘱给予止血药物 评价（评价（evaluation ） 病人意识状态无加重或神志清楚 1 未发生脑疝、上消化道出血，或脑疝抢 救成功、消化道出血得到控制 2 生活需要得到满足，未发生压疮、感染、 营养失调等并发症，病情逐渐好转。 3 其他护理诊断其他护理诊断 1. 生活自理缺陷 与意识障碍、偏瘫或医源性限制（绝 对卧床