高血压合并血脂异常的治疗叶平课件

1、高血压合并血脂异 常的治疗_叶平 2006年中国人群死因顺位年中国人群死因顺位 2006年中国卫生事业发展情况统计公报，中华人民共和国卫生部疾病预防控制中心 http:/ 全球与死亡相关的主要疾病危险因素全球与死亡相关的主要疾病危险因素 Alan D. Lancet. 2006; 367: 1745 流行病学资料证实：我国人群的心血管病发病 特点为：脑卒中高发，且是冠心病的 2倍左右 缺血性心脑血管疾病（ ICVD） =缺血性心脏病+缺血性脑卒中 中国人群的心血管病发病特点中国人群的心血管病发病特点 Chin J. Cardiol. 2004; 32(2) 冠心病：多重危险因素的综合危险冠心病

2、：多重危险因素的综合危险 患心血管病的危险性不仅取决于个体 具有某一危险因素的严重程度，而且更取 决于个体同时具有危险因素的数目称 之为多重危险因素的综合危险。 中国成人血脂异常防治指南。2007年 中国心血管病报告 2006 ? 每年新增高血压患者1000万 ? 2006年中国高血压人数2亿 高血压是我国严重的公共卫生问题高血压是我国严重的公共卫生问题 ? 高血压是中国人群心血管病的第1位危险因素 武阳丰等，中华流行病学杂志 2004年10月第25卷第10期 高血压患者动脉粥样硬化发生率更高高血压患者动脉粥样硬化发生率更高 北京石景山区 1198名居民（43-73岁）：横断面调查。以颈动脉内

3、膜中膜厚度 （IMT）为指标，评价不同血压类型人群的AS危险性。 理想血压 1期高血压 2期高血压 3期高血压 O R 值 1 1.7 2.3 1 1.6 1.7 3.9 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 男性 女性 1 1.7 2.3 2.1 1 1.6 1.7 3.9 高血压-冠心病的主要危险因素 Shurtleff D. 1974;US DHEW, Pub no (NIH) 74-599, sec 30; Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12. 心 血 管 病 可 能 性 ( 1 0 0 0 s ) 0 50 100 150 2

4、00 250 300 350 105120135150165180195 年龄 40 50 60 70 Framingham 研究 (N=5209) 男性收缩压 (mmHg) -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 -52% -38% -21% -16% 卒中 心衰 CVD死亡 CHD事件 收缩压降低10-12mmHg或舒张压降低5-6mmHg 风 险 降 低 ( % ) Collins and Peto, 1994 单纯降压治疗：心衰单纯降压治疗：心衰/卒中的获益显著，卒中的获益显著， 但冠心病的获益存在瓶颈但冠心病的获益存在瓶颈 对17项高血压随机对照研究的荟萃分析（N47,6

5、67名） 缺血性心脏病的死亡率和常规总胆固醇水平缺血性心脏病的死亡率和常规总胆固醇水平 (61个研究,892,337 例次,11,600,000 例-年，33744例死亡) 80-89 15% ? risk 70-79 18% ? risk 60-69 28% ? risk 50-59 42% ? risk 40-49 56% ? risk 年龄 总胆固醇下降 1 mmol/L ? Usual total cholesterol (mmol/L) H a z a r d r a t i o ( f l o a t i n g a b s o l u t e r i s k s Oct. 1,

6、370:1829 Kannel WB. Importance of hypertension as a major risk factor in cardiovascular disease. In: Genest J, Koiw E, Otto K, eds. Hypertension: Physiopathology and Treatment. New York, NY: McGraw-Hill Book Co; 1977:888-910. 上述危险是与如下的基线风险相比：40岁男性不吸烟者，总胆固醇185 mg/dL (4.7 mmol/L)，收缩压 120 mm Hg ，无葡萄糖耐量

7、减低， 心电图 显示无左室肥厚， 8年内得心血管病的几率为 15/1000 (1.5%) . 随着心血管危险因素增加，随着心血管危险因素增加， -发生冠心病危险成倍增加发生冠心病危险成倍增加 X3.5 血脂异常 总胆固醇 260 mg/dL (6.72 mmol/L) X2.3 高血压 收缩压 150 mm Hg X1.5 糖尿病 X1.8 X6.2 X2.8 X4 胆固醇与收缩压胆固醇与收缩压 对冠心病死亡危险的协同作用对冠心病死亡危险的协同作用 Neaton JD, et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64. 142+ 125-131 182 182-2

8、02 203-220 221-244 胆固醇 (mg/dL) 收缩压 (mm Hg) 6.5 mmol/L 250 mg/dL (TC 6.5 mmol/L 250 mg/dL) (n=10,305) 随机双盲 LLA 阿托伐他汀组和安慰组血压控制一致阿托伐他汀组和安慰组血压控制一致 130 140 150 160 170 0123 立普妥安慰剂 75 80 85 90 95 100 0123 年 收 缩 压 ( m m H g ) 舒 张 压 ( m m H g ) 基线164/95 治疗后138/80 LLA 结束 LLA 结束 Sever PS, et al, Lancet. 2003;

9、361:1149-58 0 1 2 3 4 0.00.51.01.52.02.53.03.5 累 积 事 件 发 生 率 ( % ) 降低 36% 冠心病死亡和非致死性心肌梗死降低冠心病死亡和非致死性心肌梗死降低 HR = 0.64 (0.50-0.83) 阿托伐他汀 事件数 100 安慰剂 事件数 154 p=0.0005 Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58 由于主要终点在很早就出现了非常显著的差异， 降脂部分比计划提前近 2年结束 年 0 1 2 3 0.00.51.01.52.02.53.03.5 累 积 事 件 发 生 率 ( % ) 降

10、低 27% HR = 0.73 (0.56-0.96) p=0.0236 阿托伐他汀 事件数 89 安慰剂 事件数 121 Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58 脑卒中显著降低脑卒中显著降低 阿托伐他汀治疗组脑卒中的显著降低也使试验提前结束 高血压患者同时降血压、高血压患者同时降血压、 降胆固醇可显著获益降胆固醇可显著获益 降压治疗 阿伐他汀10mg 降脂治疗 40% 脑卒中 16% 冠心病 27% 脑卒中 36% 冠心病 T = 降压治疗 C = 对照 非致死事件 致死事件 T C T C T C T C 140 255 502 602 403

11、637 458 533 827 1041 794 809 病人数 0 200 400 600 800 1000 1200 对比下降% 脑卒中 39% 冠心病 16% 血管死亡 21% 所有其它死亡 2% MacMahon, Rodgers, J Hypertens 1994;12 (Suppl 10):S5; Rodgers, Macmahon. BMJ 1996;313:147. 降压治疗对心脑血管事件的作用 ASCOT降脂分支: 亚组分析 22设计 主要终点: 非致死性心肌梗死及致死性冠心病 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 0.0 1.0 2.0 3.0 4

12、.0 Years C u m u l a t i v e i n c i d e n c e ( % ) 阿托伐他汀 安慰剂 53% 氨氯地平为基础的治疗方案 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 Years C u m u l a t i v e i n c i d e n c e ( % ) 阿托伐他汀 安慰剂 16% 阿替洛尔为基础的治疗方案 HR=0.84 (0.60 - 1.17) p=0.30 HR=0.47 (0.32 - 0.69) p0.001 Sever P, et al. Eur Heart J 2006;

13、27:2982-8. 相同的降胆固醇治疗,不同的降压方案,其获益是不同的 提示：新型降压药物联合应用他汀将成为治疗高血压的现代策略 ASCOT降脂分支:不同的高血压综合危险控 制策略, 其获益是不同的 终点 氨氯地平 ? 培哚普利 + 阿托伐他汀 阿替洛尔 ? 苄氟噻嗪 + 安慰剂 相对危险 降低 非致死性MI及致死性 CHD 4.8 9.2 48% 致死及非致死脑卒中 4.6 8.2 44% 发生率/1000病人/年 提示：联合应用他汀的高血压综合危险控制策略将成为治疗高 血压的现代策略 血脂康对高血压患者脉压的影响血脂康对高血压患者脉压的影响 注：与治疗前相比 ? P 0.05；? P 0

14、.01 血脂康1.2g /天 +尼非地平20mg /d 24W 安慰剂+尼非地平20mg /d 24W 注：与治疗前相比? P 0.01 治疗组 对照组 中华内科杂志,2006（45）：811-814 血脂康改善高血压患者左室舒张功能 1.11 1.06 0.9 0.85 0.86 0.7 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 二尖瓣瓣口二尖瓣外侧瓣环二尖瓣间隔瓣环 血脂康组 安慰剂组 J Alter Comp lMed, 2009; 15: 719 * * Em/Am比值 与安慰剂组相比*P0.01， * *P0.05 * Em/Am比值：心肌舒张早期和晚期速度之比。 血脂康对高血

15、压患者血压达标率的影响血脂康对高血压患者血压达标率的影响 ?治疗组：血脂康 1.2g/d+ 硝苯地平 40mg/d ；对照组：安慰剂 +硝苯地平 40mg/d 24w ?血压达标标准： 140/90mmHg 中华心血管病杂志.2006（34）：886-889 49 40 51 49 0 10 20 30 40 50 60 硝苯地平+血脂康硝苯地平 达标病例 观察总病例 血 压 达 标 病 例 两组达标率比较P 0 0 5 10 15 20 25 基线24周72周 血脂康组安慰剂组 血 中 1 - M 水 平 ( g / m l ) 时间 23(1):72-4 血脂康降低高血压患者血、尿微球蛋白

16、水平血脂康降低高血压患者血、尿微球蛋白水平 高血压合并血脂异常的治疗高血压合并血脂异常的治疗 排除继发性因素排除继发性因素 如： ? 糖尿病 ? 肾脏疾病(包括肾动脉狭窄) ? 甲状腺功能低下 ? 慢性阻塞性肝病（如原发性胆汁硬化） ? 肥胖症 ? 酒精中毒 ? 胰腺炎 ? 痛风等 WHO“ 维多利亚宣言”（1992） 健康四大基石： ? 合理饮食 ? 适量运动 ? 戒烟限酒 ? 心理平衡 非药物治疗为基础 伴有血脂异常患者降压药物的选择伴有血脂异常患者降压药物的选择 ?对于血脂代谢具有有利作用： ?1-受体阻滞剂 ?对于脂代谢具有中性影响： CCB类、ACEI类及ARB 类药物。（包括安体舒

17、通、吲哒帕胺） ?加重血脂异常的药物：非选择性 ?-受体阻滞剂和 大剂量的?1-受体阻滞剂及利尿剂 根据危险分层 降脂治疗 ATP补充说明要点补充说明要点 ? 中等高危（2个以上的危险因素， 10年冠心病风险 1020）的患者，推荐的 LDL-C 目标是 130mg/dL ，但是将目标值定为 100mg/dL 也是一 种治疗的选择 ?病人基线LDL-C 在100到129mg/dL 之间时，可应用 后一种目标值 NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39 2007 ESH/ESH高血压指南高血压指南 关于高血压患者相关风险因素的治疗 ?降脂治疗 ?所有高血

18、压患者，若伴有已发心血管疾病或2型糖尿病， 应考虑使用他汀控制总胆固醇和LDL-C (TC4.5mmol/L, LDL-C2.59mmol/L) ?患者虽无心血管疾病，但属于心血管病高危患者，则 不论其基线总胆固醇或LDL-C是否升高，均应考虑进 行他汀治疗 心血管病综合危险评估心血管病综合危险评估 ?按照有无冠心病及其等危症、有无高血压、其他 心血管危险因素的多少，结合血脂水平来综合评 估心血管病的发病危险 中国成人血脂异常防治指南。2007年 TC 200-239mg/dl LDL-C 130-159mg/dl TC?240mg/dl LDL-C ?160mg/dl 无高血压且其他危 险因

19、素数3 低危 低危 高血压或其他 危险因素数?3 低危 中危 高血压且其他 危险因素数? 1 中危 高危 冠心病及其等危症* 高危 高危* 中国成人血脂异常防治指南 心血管病综合危险评估： 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413 中国成人血脂异常防治指南。2007年 中国成人血脂异常防治指南 ?高血压相当三个缺血性心血管病危险因素 -如LDL-C ?160mg/dl， 属中危 -如LDL-C 130-159mg/dl, 有另一危险因素，属中危 中危患者LDL-C3.37mmol/l(130mg/dl) ?高血压相当三个缺血性心血管病危险因

20、素 -如LDL-C ?160mg/dl，有另一危险因素，属高危 高危患者LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl) 中国成人血脂异常防治指南。2007年 高血压中危、高危患者： LDL-C目标值：130mg/dl或100mg/dl 危险等级 TLC开始 药物治疗开始 治疗目标值 低危：10年危险性 5% 高于目标值 TC6.99mmol/l(270mg/dl) LDL- C4.92mmol/l(190mg/dl) TC6.22mmol/l(240mg/dl) LDL-C4.14mmol/l(160mg/dl) 中危：10年危险性 5%-10% 高于目标值 TC6.22mmol/l(24

21、0mg/dl) LDL- C4.14mmol/l(160mg/dl) TC5.18mmol/l(200mg/dl) LDL-C3.37mmol/l(130mg/dl) 高危：CHD或CHD 等危症，或 10年危 险性10%-15% 高于目标值 TC4.14mmol/l(160mg/dl) LDL- C2.59mmol/l(100mg/dl) TC4.14mmol/l(160mg/dl) LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl) 极高危：ACS或缺 血性心血管病合并 糖尿病 高于目标值 TC4.14mmol/l(160mg/dl) LDL- C2.07mmol/l(80mg/dl) TC3.11mmol/l(120