企业三证合一登记申请表

1、企业三证合一登记申请表基本信息名 称名称核准文号或工商注册、组织机构代码、税务登记号住 所（经营场所） 省 市 县（区） 乡（镇/街道） 路（村） 号 联系电话邮政编码设立法定代表人（负责人）姓名职务董事长 执行董事 经理法定代表人（负责人）合法身份证件类型法定代表人（负责人）合法身份证件号码注册资本 万元公司类型（企业性质、登记注册类型）设立方式（股份公司填写）发起设立 募集设立从业人数党员人数国民经济行业分类其中外籍人数：信息是否涉密否 是 （请提供相关密级认定文件）经营范围经营期限 年 长期申请执照副本数量 个 投资人名称合法身份证件类型身份证件号码投资方经济性质投资额（万元）投资比例出

2、资方式国籍或地址变更变更项目原登记内容拟变更内容备案增设分公司名称注册号登记机关登记日期清算组成员负责人联系电话其他董事 监事 经理 章程 章程修正案其他信息核算方式 独立核算 非独立核算纳税人识别号网站网址国标行业 适用会计制度 企业会计制度 小企业会计制度 金融企业会计制度 行政事业单位会计制度姓名合法身份证件种类证件号码固定电话移动电话电子邮箱财务负责人办税人税务代理人名称纳税人识别号联系电话电子邮箱自然人投资比例%外资投资比例%国有投资比例%分支机构名称注册地址纳税人识别号分支机构的上级机构组织代码证号分支机构的上级机构单位名称总机构名称纳税人识别号总机构注册地址 总机构法定代表人姓名

3、总机构联系电话 总机构注册地邮政编码代扣代缴代收代缴税款业务情况代扣代缴、代收代缴税款业务内容代扣代缴、代收代缴税种申请人声明 本企业依照国家法律、法规等相关规定申请登记、备案，提交材料真实有效。 法定代表人签字： 企业盖章： （清算组负责人）签字： 年 月 日指定代表或者共同委托代理人授权委托书申 请 人 ： 指定代表或者委托代理人 ： 委托事项及权限 ：1、办理 （企业名称）的名称预先核准 设立 变更 注销 备案 撤销变更登记股权出质（设立 变更 注销 撤销）其他 手续。2、同意不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 3、同意不同意修改企业自备文件的错误；4、同意不同意修改有关表格的

4、填写错误；5、同意不同意领取营业执照和有关文书。指定或者委托的有效期限：自年 月 日至年 月 日指定代表或委托代理人或者经办人信息签 字：固定电话：移动电话：（指定代表或委托代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处）注：提交人应在身份证复印件上注明“与原件一致”字样并签名。申请人签字或盖章：年 月日法定代表人信息姓 名联系电话身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处） 法定代表人签字： 年 月 日注：提交人应在身份证复印件上注明“与原件一致”字样并签名。董事、监事、经理信息姓名 职务 身份证件类型 身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处）姓名 职务 身份证件类型 身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处）姓名 职务 身份证件类型 身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处）注：提交人应在身份证复印件上注明“与原件一致”字样并签名。股 东 身 份 证 明 （自然人） 兹证明本企业股东（投资人）身份 姓名： 性别： 民族： 出生： 年 月 日 住址： 年 月