子宫内膜癌的流行病学课件

1、子宫内膜癌的流行病学 子宫内膜癌的流行病学 ?子宫内膜癌是常见妇科恶性肿瘤，子宫内膜癌是常见妇科恶性肿瘤， ?仅次于子宫颈癌 ?2003年年40100 新病例；新病例； 死亡6800/USA 子宫内膜癌分为两型 ? I 型：雌激素依赖型，约占子宫内膜癌 80。 发生在绝经前或围绝经期妇女、 伴有子宫内膜不典型增生 、分期早、进展慢。 主要为子宫内膜腺癌 ?型：非激素依赖型，占 10。 发生在绝经后， 伴有萎缩性内膜，分化差，侵袭性强。 包括：浆乳癌、透明细胞癌、腺鳞癌等。 ?与大量雌激素刺激有关， HRT 、肥胖、无排卵。 子宫内膜增生与子宫内膜癌的关系 ?正常子宫内膜周期性再生、分化、剥脱，

2、依赖女性正常子宫内膜周期性再生、分化、剥脱，依赖女性 激素作用。激素作用。 ?子宫内膜由无对抗的雌激素刺激所引起：子宫内膜由无对抗的雌激素刺激所引起： 长期受雌长期受雌 激素刺激、缺乏孕激素引起增生激素刺激、缺乏孕激素引起增生 ； 单用雌激素一年， 20%子宫内膜增生； ?内膜增生以腺体病变为主、伴有少量间质病变，少内膜增生以腺体病变为主、伴有少量间质病变，少 数可以发展成癌。其特征为腺体形状、大小不规则，数可以发展成癌。其特征为腺体形状、大小不规则， 腺体/间质比例升高。 ?伴有细胞学不典型性的内膜增生常可发展为子宫内伴有细胞学不典型性的内膜增生常可发展为子宫内 膜癌。膜癌。 内膜增生与内膜

3、癌 ?不伴有不典型增生的单纯增生极少进展为 子宫内膜癌。 ?伴不典型增生复杂性增生容易进展为癌。 ?核异形性的存在是最值得注意的特征。 ?不典型增生进展为癌比无不典型增生高10 倍（23% 和1.6%）。 子宫内膜癌发病的高危因素 ?肥胖肥胖 超过标准体重的超过标准体重的10%20% 2 2 超过标准体重的超过标准体重的21%50% 3 超过标准体重的超过标准体重的50% 1010 ?雌激素替代雌激素替代415415 ?糖尿病3.0 ?高血压高血压1.5 ?三苯氧胺（三苯氧胺（ 5年年 ）7.5 ?晚绝经晚绝经2.4 ?初潮早初潮早1.62.4 ?不孕不孕1 1 月经期增殖期排卵期黄体期 正常

4、子宫内膜周期性变化正常子宫内膜周期性变化 增生期早期分泌期晚期分泌期（月经前期） 萎缩性子宫内膜 非典型增生（非典型增生（atypical hyperplasia） 轻度 中度 重度 含 单纯性非典型增生、复杂性非典型增生 单纯性增生 （simple hyperplasia ） 复杂性增生 （complex hyperplasia） 功能性子宫出血时子宫内膜可呈以上两种变化。功能性子宫出血时子宫内膜可呈以上两种变化。 二、显微镜检 （1）腺癌（adenocarcinoma）：约占80%90%。镜下见内膜腺体增多， 大小不一，排列紊乱，呈明显背靠背现象。上皮有时呈乳头状，向宫腔内突 出形成继发腺

5、体，呈腺套腺现象。癌细胞较大、不规则，核大呈多形性改变、 深染，细胞浆少，分裂相多，间质少伴炎性细胞浸润。分化差的腺癌则见腺 体少，结构消失，成为实性癌块。 国际妇产科协会（FIGO，1970）提出内膜癌组织学3级分类法：级 （高度分化癌）：常局限于子宫内膜，偶见单层或复层乳头状上皮，排列不 整齐，间质少；级（中度分化癌）：分化稍差，腺体轮廓欠清晰，部分为 实性癌块，细胞失去极性，常见核分裂相；级（低度分化或未分化癌）： 分化极差，腺体结构消失，实性癌块为主。 （2）腺角化癌（adenoacanthoma）：又称腺棘皮癌。镜下特点是腺癌 中含成团成熟分化好的良性鳞状上皮，可见细胞间桥及角化形象

6、或形成角化 珠。 （3）鳞腺癌（adeno-squamous carcinoma）：或称混合癌（mixed carcinoma），癌组织中有腺癌和鳞癌两种成分。 （4）透明细胞癌（clear cell carcinoma）：肿瘤呈管状结构，镜下见多 量大小不等的背靠背排列的小管，内衬透明的鞋钉状细胞，表现为胞浆稀少， 核大并突入腔内，间质中有胶原纤维。 局限型弥漫型 This adenocarcinoma of the endometrium is more obvious. Irregular masses of white tumor are seen over the surface o

7、f this uterus that has been opened anteriorly. The cervix is at the bottom of the picture. This enlarged uterus was no doubt palpable on physical examination. Such a neoplasm often present with abnormal bleeding. The endometrial adenocarcinoma is present on the lumenal surface of this cross section

8、of uterus. Note that the neoplasm is superficially invasive. The cervix is at the right. 子宫内膜癌 III 期 侵肌全层、宫颈、附件侵肌 子宫内膜癌侵肌子宫内膜癌侵肌 子宫内膜癌子宫内膜增生 （息肉样）（息肉样） 子宫内膜浆乳癌子宫内膜腺棘癌 Serous carcinoma Adenocanthoma adenocarcinoma 子宫内膜腺鳞癌 Adenosquamous adenocarcinoma 子宫内膜鳞状细胞癌 Squamous cell carcinoma 子宫内膜透明细胞癌子宫内膜粘液腺

9、癌 Clear cell carcinoma Mucinous carcinoma 分期 期期：肿瘤局限于子宫内膜。 期：肿瘤浸润深度肌层。 期：肿瘤浸润深度肌层。 期 期：仅宫颈黏膜腺体受累。 期：宫颈间质受累。 期 期：肿瘤累及浆膜和（或）附件和（或）腹腔细胞学阳性。 期：阴道转移。 期：盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移。 期 期：肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜。 期：远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移 症状与体征 （1） ?75% 均为早期患者，极早期可无症状。 ?阴道流血 ?阴道排液 ?疼痛： ?全身症状 临床表现-出血 ?不正常的子宫出血是最常见的子宫内膜增 生的临床症状，特

10、别在绝经前期和绝经期。生的临床症状，特别在绝经前期和绝经期。 约80%为良性病变。 ?所有不正常的子宫出血的妇女均应做子宫 内膜活检。常用活检方法所取得的标本组 织病理学具有及好的相关性。 ? 诊断中的几个关注问题辅助诊断 （1 1）子宫内膜活检：分段诊断性刮宫；）子宫内膜活检：分段诊断性刮宫； （2）B超检查：常见子宫内膜明显增厚， 绝经后5mm，阴性预测值达96%。 （3）MRI 、CT诊断淋巴结转移诊断价值相同； MRI 检查能准确显示病变范围、肌层受侵深度。 （4 4）宫腔镜检查：可直视下观察病变情况，）宫腔镜检查：可直视下观察病变情况， 取活体组织行病理学检查； 注意膨宫剂压力注意膨

11、宫剂压力80mmHg5mm（绝经后） 内膜厚度5mm 观察抗炎 分段诊刮或 宫腔镜下活检 诊断与辅助诊断的选择 出血 （彭芝兰.子宫内膜癌诊治规范.2006，南宁） 子宫内膜癌的治疗 ?手术手术 ?Adjuvant Therapy 放疗 化疗 ?内分泌治疗内分泌治疗 子宫内膜癌的治疗 ?手术手术 是首选的治疗方法。 通过手术可以了解病变的范围， 确定手术病理分期， 了解与预后相关的因素， 决定术后采取的治疗方案。 年轻患者保留生育功能子宫 ?有生育要求高、中分化的非典型增生、子宫有生育要求高、中分化的非典型增生、子宫 内膜癌年轻患者应用保守治疗使其生育。内膜癌年轻患者应用保守治疗使其生育。 ?

12、有迫切要求； ?早期、低危型 ?有随访条件 ?完成生育后应行手术治疗。 ?期子宫内膜癌手术后给予内分泌治疗（大期子宫内膜癌手术后给予内分泌治疗（大 剂量孕激素），未见对提高生存有益。剂量孕激素），未见对提高生存有益。 特殊组织类型癌的手术方式 （子宫内膜浆乳癌、透明细胞癌） ?恶性程度高 ,早期即有淋巴转移及盆腹腔转移，早期即有淋巴转移及盆腹腔转移， ?即使癌变局限于子宫内膜， 3050已有子宫 外病变，且多向上腹转移。 ?临床临床期，复发率期，复发率31%-50%； ?5年存活率： 期40%-50%，晚期15% ?其手术应与卵巢癌相同，除进行分期探查、切除其手术应与卵巢癌相同，除进行分期探查

13、、切除 子宫 +双侧附件 +腹膜后淋巴结外 , 切除大网膜 及阑尾。 ?术后化疗（TP、CP 、CAP方案）方案） 放疗 ?单纯放疗：单纯放疗：医疗或技术原因无法手术的病例医疗或技术原因无法手术的病例 晚期患者、严重内科疾病患者、 无法手术者、高龄者无法手术者、高龄者 ?总剂量6000-8000cGy ?腔内放疗：45-50Gy A点（输尿管与子宫动脉交叉处） F点(宫底与宫颈正中交界处 ) ?体外照射 放射治疗术后放疗 ?对手术病理发去后的高危组患者进行辅助治疗： * 对腹水癌细胞阳性* 细胞分化差 * 侵肌* 淋巴转移者行术后放疗 ?组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌者术后放疗。 ?放疗种类：

14、体外照射 有宫颈或阴道转移则加腔内照射 化 疗 ?指症：特殊病理类型、肿瘤分化差 对晚期、复发者进行化疗； 有严重内科合并症化疗。 ?途径：静脉、全身、动脉化疗 ?最常用化疗方案： CAP方案（CA、CP ）： 顺铂（ DDP）、阿霉素 （ADM）、环磷酰胺（CTX） TP方案：紫杉醇（taxol）、卡铂（cabaplatin） ?疗程：46疗程。每3周一次。 晚期复发性子宫内膜癌治疗 ?局部复发：手术、放疗；手术局部复发：手术、放疗；手术+放疗放疗 ?非局部复发： * 化疗（化疗（TP、AP）；）； * 激素治疗 （大剂量孕激素；也有中量长期服用）（大剂量孕激素；也有中量长期服用） 晚期复发

15、性子宫内膜癌化疗 ?常用的化疗方案为 PAC 方案: ?DDP 50mg/m2 、ADM 50mg/m2 、C500- 750mg/m2 ，每三周一次， 同时给予患者粒细胞集落刺激因子支持， ?54%的患者有反应，其中 15%完全反应，38%-45.0% 部分反应，46%的患者疾病稳定 ?主要毒性反应有中性粒细胞减少、贫血、呕吐、肾 毒性和神经毒性。（ Hall ，2003） （四）药物（四）药物 孕激素治疗孕激素治疗 多用于手术或放疗后复发或转移的病例，也用 于腺癌分化好、早期、年轻、需要保留生育功能的患者。于腺癌分化好、早期、年轻、需要保留生育功能的患者。 孕激类药物作为综合治疗的一个组成

16、部分，值得推荐。 孕激素还可降低术后阴道复发率，故还可广泛地应用手 术后或放疗后的辅助治疗。 孕激素治疗子宫内膜癌的作用机制，目前认为 是直接作用于肿瘤细胞，使其从恶性向正常子宫内膜转 化，抑制癌细胞DNADNA和和RNARNA的合成，减少分裂，从而抑制的合成，减少分裂，从而抑制 癌细胞的繁殖，最后肿瘤被增生或萎缩的内膜所代替。 常用药物有：醋酸常用药物有：醋酸甲孕酮、醋酸甲地孕酮、17-羟羟已酸孕酮已酸孕酮、 和和18-甲基炔诺酮等。甲基炔诺酮等。 甲孕酮：又名安宫黄体酮。短效可供口服；长效用于注射，甲孕酮：又名安宫黄体酮。短效可供口服；长效用于注射， 200400mg400mg，肌注，每周

17、2 2次，用3 36 6个月，或用至12周后改维 持量200mg/d。口服较少应用，通常为开始56周，每周至少口 服服3mg，以后，以后400mg/d，长期服用。 甲地孕酮：商品名妇宁片，甲地孕酮：商品名妇宁片，40160mg/d，口服12周后，改 维持量500mg，每周2 2次。 已酸孕酮：500mg/d，肌注，每日1次，12周后改500mg，1周 2 2次，共6 6个月。 孕激素类药物治疗内膜癌的客观疗效在303035%，持续 缓解以至痊愈约90。 孕激素类药物为非细胞毒性药物，安全性高，而毒性很 少。常见的副反应有轻度水钠潴留和消化道反应，其他可有高血 压、痤疮、乳腺痛等，0.6可有过敏反应，但无