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文档简介

1、编号： _车辆相撞人员受伤赔偿协议书甲方： _乙方： _签订日期： _年_月_日甲方： _，性别 _，族别 _，出生于 _年_月 _日，籍贯 _，住址 _，身份证号： _.乙方： _性别 _，族别 _，出生于 _年_月_日，籍贯 _，住址 _，身份证号 _：因甲方 _ 驾驶摩托车 _ 从_ 到 _方向行驶，在行至 _处与 XXX驾驶的车牌为“ XXXXXX”货车相撞，致 XXX受伤。 XXX受伤较重，在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落， XXX已基本康复。经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协议，双方共同遵守，任何一方不能反悔。一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用 27

2、000 元( 大写：贰万柒仟元整 ) 由乙方支付 ;二、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币 6180 元。( 大写：陆仟壹佰捌拾元 ) 该款由甲方两人自行分配 ( 如何分配与乙方无关 ) 本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后，是否继续进行复查 ( 或治疗 ) 由甲方决定， 费用由甲方自行承担， 与乙方无关。 病情的变化结果与乙方无关。三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的修理费各自承担。四、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。五、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。六、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。 甲方应在签订 协议书 当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返还; 如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。八、本协议一式三份，甲方两份、乙方一份。九、本协议双方签字

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