2021年哈尔滨鑫晨电站配件有限公司“12·23”一般起重伤害事故调查报告(2015)范文

1、哈尔滨鑫晨电站配件有限公司“1223”一般起重伤害事故调查报告（215）219年12月23日2时15分许，银川经济技术开发区（以下简称“银川经开区”）共享铸钢有限公司内发生一起一般起重伤害事故，造成1人死亡。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）、宁夏回族自治区安全生产条例、银川市人民政府关于授权组织事故调查的通知及有关法律法规的规定，银川经开区管理委员会成立了由银川经开区管理委员会主任助理任组长，银川经开区安监局局长、银川经开区经发局副局长任副组长，银川经开区经发局、纪工委、政策法制办、组织人事劳动局、安监局、公安分局济民路派出所、工会等部门的相关

2、人员以及聘请的相关专家组成的银川经开区哈尔滨鑫晨电站配件有限公司“12 23”一般起重伤害事故调查组，全面开展事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质，查清了有关人员责任，提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理意见，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下一、事故相关基本情况（一）事故单位基本情况共享铸钢有限公司共享铸钢有限公司（以下简称“共享铸钢公司”）是由奥地利奥钢联铸造（林兹）有限公司和共享装备股份有限公司共同出资设立的中外合资有限责任公司

3、，成立于24年7月28日，法定代表人彭凡。216年3月4日，宁夏回族自治区工商行政管理局向共享铸钢公司核发了营业执照，经营期限为24年7月28日至254年7月28日，统一社会信用代(略)y，公司类型有限责任公司（中外合资）住(略)，经营范围生产销售大型的碳钢、合金钢、铸铁等铸造产品和机械加工零（部）件；生产销售氧气、氩气等工业气体产品（凭许可证经营）；以及其他相关业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。哈尔滨鑫晨电站配件有限公司哈尔滨鑫晨电站配件有限公司（以下简称“哈尔滨鑫晨公司”）是由王彩凤和谭占臣共同出资设立的有限责任公司，成立于216年4月25日，法定代表人王彩凤

4、。216年4月25日，哈尔滨市市场监督管理局开发区分局向哈尔滨鑫晨公司核发了营业执照，经营期限为长期。统一社会信用代码9123199ma18xnnh48（1-1），公司类型有限责任公司（自然人投资或控股），住所哈尔滨经开区南岗集中区长江路368号265室，经营范围电站配件技术开发及销售；焊接服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。219年1月1日，哈尔滨鑫晨公司与共享铸钢公司签订了共享铸钢铸件焊接业务承包合同书，合同约定共享铸钢公司委托哈尔滨鑫晨公司承包铸件焊接业务，合约期为219年1月1日至219年12月31日。同日，哈尔滨鑫晨公司与共享铸钢公司签订了安全生产协议，协

5、议约定哈尔滨鑫晨公司应当建立健全对施工人员的日常安全教育、技术培训和考核的制度，并严格组织实施；应针对重大危险因素建立安全预案，并组织职工进行演练；施工单位不得安排未取得有关特殊工种考核合格证明的作业人员从事特殊工种作业；哈尔滨鑫晨公司违反国家安全生产及相关法律、法规、共享集团相关规定及本协议，造成人员伤亡及经济损失的，由哈尔滨鑫晨公司承担全部责任并赔偿全部经济损失，共享铸钢公司不承担任何责任。（二）涉事装置基本情况涉事起重设备情况根据调查小组现场勘查、对涉事装备资料的查阅，涉事装置为桥（门）式起重机（见图一），制造单位为宁夏银起重型机器股份有限公司，使用单位为共享铸钢有限公司，设备类别为桥式

6、起重机、设备品种为通用桥式起重机，规格型号为qd8/2m-22ma5，产品编号为25-18-47。性能参数如下跨度（工作幅度）22m；工作级别a5；额定起重量8/2t；起升速度.22m/min；起升高度12m；小车运行速度22m/min；大车运行速度33m/min。【图一起重机】涉事铁铸件情况根据调查小组现场勘查及询问，涉事铁铸件（见图二）名称为mp8主机架，重量33吨，直径74米，高216米。（图二白华进行翻件作业所操作的铁铸件）（三）涉事作业安全措施落实情况作业要求共享铸钢公司出具的吊车安全技术操作规程9规定，起吊重物时，应先点动试吊，并吊离地面.5米，检查试验抱闸制动是否可靠，吊物捆挂是

7、否平衡牢固。地面操作人员离开吊物4米以上方可起吊。实际落实情况白华（共享铸钢公司清理工厂转运工）在进行翻件作业时，未按照吊车安全技术操作规程要求进行操作，在未确定起吊重物4米范围内是否有其他人员的情况下，违规起吊铸件；马*（哈尔滨鑫晨公司焊工）在焊接作业期间，未按照公司要求佩戴安全帽，违规进入起吊铸件底部。二、事故经过及应急救援情况经调查，219年12月23日2时左右，白华到清理工厂二厂马*所在的作业区域进行翻件操作时，发现马*未佩戴安全帽，随即要求马*佩戴安全帽。随后，白华将钩索挂在铸件北侧的两个主吊耳上，在铸件的正北边距离铸件1米左右的地方进行试吊。白华在准备试吊时，马*位于试吊铸件南侧底

8、部，白华操作起重机将北侧主吊耳抬起后，导致铸件南侧底部不慎碰到马*头颈部，随后白华听到马*的呼叫声，便停止起吊到铸件南侧查看，发现马*脸部朝下，头部位于铸件边缘的空隙中，鼻子和嘴角有血，处于昏迷状态，白华立即将马*从铸件下拉出。2时1分左右，白华拨打了“12”急救电话。在白华与共享铸钢公司焊工邓学东、银川市众业达劳务派遣有限公司铲磨工伍永成、共享铸钢公司ndt检测工孙云将马*抬往清理工厂北大门口时，遇到了共享铸钢公司安全总监张生存，张生存便进行现场指挥，拨打“12”急救电话与医护人员进行沟通。同时，张生存通过电话通知共享铸钢公司总经理李永新、清理厂厂长李成志、清理厂副厂长马生云、ehs 部高级

9、经理卢海波等人尽快到达现场。“12”救护车到达现场后，医护人员对马*进行现场救治，于219年12月23日2时4分诊断马*为头颈部外伤，临床死亡。根据宁夏回族自治区人民医院出具的居民死亡医学证明（推断）书记载，马*死亡原因为头颈部外伤。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）死者基本情况马*，(略)，19*年*月*日出生住(略)。配偶杨*。（二）直接经济损失依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（gb6721-1986），核定事故造成直接经济损失为人民币135万元整，包括死者丧葬费、死亡抚慰金、供养亲属抚恤金、家属精神损失费、交通费等费用。四、事故原因及性质（一）直接原因经调查，综合分析认定马*

10、未佩戴安全帽，违规进入起吊铸件底部；白华在未充分观察起吊铸件周围的情况下，违规起吊铸件，是导致事故发生的直接原因。哈尔滨鑫晨公司对焊接区域的安全监督不严、管理缺失；焊接区域的安全检查不到位、安全警示标志设置不到位；执行哈尔滨鑫晨公司的安全吊运规程和相关吊运禁令以及共享铸钢公司的吊运、翻箱、翻件安全操作规程等规章制度不到位；未及时制止和纠正员工违反操作规程的行为；未指定专职安全生产管理人员在焊接区域进行安全检查与协调。哈尔滨鑫晨公司对员工安全作业规程等规程的安全生产教育和培训不到位，培训缺乏系统性、针对性，导致员工安全意识淡薄；未与马*签订劳动合同，未给其购买工伤保险。共享铸钢公司对哈尔滨鑫晨公

11、司的统一协调、管理不到位，履行管理职责不到位，安全制度落实不到位；教育和督促本单位员工及外包单位员工执行本单位的安全生产规章制度和吊运、翻箱、翻件安全操作规程等规章制度不到位；焊接区域安全检查不到位、安全警示标志设置不到位；对外包单位员工进行安全教育和培训不到位，导致其安全意识淡薄；对本单位员工安全生产教育和培训不到位，导致员工安全意识淡薄；未指定专职安全生产管理人员在焊接区域进行安全检查与协调；应急预案执行不到位，救援过程无序。共享铸钢公司的清理工厂布局不符合操作规程的要求，在进行起吊作业时工作区域的空间面积无法满足安全距离的要求，且未及时予以消除生产安全事故隐患。（三）事故性质经调查认定，

12、哈尔滨鑫晨电站配件有限公司“12 23”一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任认定以及处理建议（一）建议不予追责的人员马*，哈尔滨鑫晨公司员工，未按照要求执行共享铸钢公司及哈尔滨鑫晨公司的安全操作规程，未佩戴安全帽，违规进入起吊铸件底部，对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。（二）建议给予行政处罚的单位哈尔滨鑫晨公司该公司负责共享铸钢公司的铸件焊接业务，安全监督不严、管理缺失；焊接区域安全警示标志设置不到位；教育和督促员工执行哈尔滨鑫晨公司的安全吊运规程和相关吊运禁令以及共享铸钢公司的吊运、翻箱、翻件安全操作规程等规章制度不到位；未指定专职安全生产管理人员

13、在焊接区域进行安全检查与协调；对员工安全作业规程的安全生产教育和培训不到位，培训缺乏系统性、针对性，导致员工安全意识淡薄；未与马*签订劳动合同，未给其购买工伤保险。其行为违反了中华人民共和国安全生产法（214年修正，自(略)效）第二十五条第一款、第三十二条、第四十一条、第四十五条、第四十八条第一款的规定，依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一项的规定，建议由银川市应急管理局对其处25万元罚款的行政处罚。共享铸钢公司统一协调、管理不到位，履行管理职责不到位，安全制度落实不到位；教育和督促员工执行本单位的安全生产规章制度和吊运、翻箱、翻件安全操作规程等规章制度不到位；焊接区域安全检查不到位、

14、安全警示标志设置不到位；对外包单位员工进行安全教育和培训不到位，导致其安全意识淡薄；对本单位员工安全生产教育和培训不到位，导致员工安全意识淡薄；未指定专职安全生产管理人员在焊接区域进行安全检查与协调。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条第一款、第三十二条、第四十一条、第四十五条、第四十六条第二款的规定，依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一项的规定，建议由银川市应急管理局对其处21万元罚款的行政处罚。（三）建议给予行政处罚的个人白华系共享铸钢公司清理工厂转运工，其在作业过程中，未遵守本单位的安全生产规章制度和吊运、翻箱、翻件安全操作规程等规章制度，在未充分观察起吊铸件周围的情况

15、下，违规起吊。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第五十四条规定，对事故发生负直接责任，依据安全生产违法行为行政处罚办法（215年4月2日国家安全监管总局令第77号修正，自215年4月2日施行）第四十五条第一项规定，建议由银川市应急管理局对其处以9元罚款的行政处罚。王彩凤系哈尔滨鑫晨公司法定代表人，履行法定代表人职责不到位；对员工安全作业规程等规章制度的安全生产教育和培训不到位，培训缺乏系统性、针对性，导致员工安全意识淡薄；督促、检查本单位安全生产情况不到位，未能及时排除安全生产隐患。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第五条、第十八条第三、第五项规定，对事故发生负主要领导责任，依据中华人民共

16、和国安全生产法第九十二条第一项规定，建议由银川市应急管理局对其处以上一年年收入3%罚款的行政处罚。谭占臣系哈尔滨鑫晨公司总经理，全权负责本项目的具体工作，其安全监督不严、管理缺失；对员工安全作业规程等规章制度的安全生产教育和培训不到位，培训缺乏系统性、针对性，导致员工安全意识淡薄；督促、检查本单位安全生产情况不到位，未能及时排除安全生产隐患。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第五条、第十八条第三、第五项规定，对事故发生负主要领导责任，依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第一项规定，建议由银川市应急管理局对其处以上一年年收入3%罚款的行政处罚。高峰系哈尔滨鑫晨公司负责共享铸钢公司清理工厂二厂

17、的负责人，事故发生时，马*在二厂焊接区域进行焊接工作。其安全监督不严、管理缺失；未及时制止和纠正员工违反操作规程的行为；检查本单位的安全生产状况不到位，未及时排查生产安全事故隐患，未提出改进安全生产管理的建议；焊接区域安全警示标志设置不到位。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条第五及第六项、第三十二条规定，对事故发生负直接管理责任，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第一项规定，建议由银川市应急管理局对其处以5元罚款的行政处罚。许志强系哈尔滨鑫晨公司负责共享铸钢公司清理工厂一厂的负责人，马*由其负责管理。其安全监督不严、管理缺失；未及时制止和纠正员工违反操作规程的行为；对员工的

18、安全教育和培训不到位，培训缺乏系统性、针对性，导致员工安全意识淡薄；检查本单位的安全生产状况不到位，未及时排查生产安全事故隐患，未提出改进安全生产管理的建议。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条第二、第五及第六项规定，对事故发生负直接管理责任，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第一项规定，建议由银川市应急管理局对其处以4元罚款的行政处罚。李永新系共享铸钢公司总经理，履行总经理职责不到位；对外包单位员工进行安全生产教育和培训不到位，导致外包单位员工安全意识淡薄；对本单位员工安全生产教育和培训不到位，导致员工安全意识淡薄；督促、检查本单位安全生产情况不到位，未能及时排除安全生产隐

19、患；实施本单位的生产安全事故应急救援预案不到位；其行为违反了中华人民共和国安全生产法第五条、第十八条第三、第五、第六项规定，对事故发生负主要领导责任，依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第一项规定，建议由银川市应急管理局对其处以上一年年收入3%罚款的行政处罚。张生存系共享铸钢公司安全总监，其安全监督不严、管理缺失；对外包单位员工进行安全生产教育和培训不到位，导致外包单位员工安全意识淡薄；对本单位员工安全生产教育和培训不到位，导致员工安全意识淡薄；检查本单位的安全生产状况不到位，未及时排查生产安全事故隐患，未提出改进安全生产管理的建议；未及时制止和纠正员工违反操作规程的行为；督促完善公司的安全

20、警示标志不到位。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条第二、第五及第六项、第三十二条规定，对事故发生负直接管理责任，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第一项规定，建议由银川市应急管理局对其处以9元罚款的行政处罚。卢海波系共享铸钢公司ehs部高级经理，其安全监督不严、管理缺失；对外包单位员工进行安全生产教育和培训不到位，导致外包单位员工安全意识淡薄；对本单位员工安全生产教育和培训不到位，导致员工安全意识淡薄；检查本单位的安全生产状况不到位，未及时排查生产安全事故隐患，未提出改进安全生产管理的建议；未及时制止和纠正员工违反操作规程的行为；督促完善公司的安全警示标志不到位。其行为违反

21、了中华人民共和国安全生产法第二十二条第二、第五及第六项、第三十二条规定，对事故发生负直接管理责任，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第一项规定，建议由银川市应急管理局对其处以9元罚款的行政处罚。李成志系共享铸钢公司清理工厂党支部书记、厂长，履行安全生产管理工作党政同责、一岗双责的规定不到位，其安全监督不严、管理缺失；对外包单位员工进行安全生产教育和培训不到位，导致外包单位员工安全意识淡薄；对本单位员工安全生产教育和培训不到位，导致员工安全意识淡薄；检查本单位的安全生产状况不到位，未及时排查生产安全事故隐患，未提出改进安全生产管理的建议；未及时制止和纠正员工违反操作规程的行为；督促完善公

22、司的安全警示标志不到位。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条第二、第五及第六项、第三十二条规定，对事故发生负直接管理责任，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第一项规定，建议由银川市应急管理局对其处以9元罚款的行政处罚。1.赵英东系共享铸钢公司专职安全员，其安全监督不严、管理缺失；对外包单位员工进行安全生产教育和培训不到位，导致外包单位员工安全意识淡薄；对本单位员工安全生产教育和培训不到位，导致员工安全意识淡薄；检查本单位的安全生产状况不到位，未及时排查生产安全事故隐患，未提出改进安全生产管理的建议；未及时制止和纠正员工违反操作规程的行为；焊接区域安全警示标志设置不到位。其行为

23、违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条第二、第五及第六项、第三十二条规定，对事故发生负直接管理责任，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第一项规定，建议由银川市应急管理局对其处以8元罚款的行政处罚。1王强系共享铸钢公司清理工厂兼职安全员，其安全监督不严、管理缺失；对外包单位员工进行安全生产教育和培训不到位，导致外包单位员工安全意识淡薄；对本单位员工安全生产教育和培训不到位，导致员工安全意识淡薄；检查本单位的安全生产状况不到位，未及时排查生产安全事故隐患，未提出改进安全生产管理的建议；未及时制止和纠正员工违反操作规程的行为；焊接区域安全警示标志设置不到位。其行为违反了中华人民共和国安全生

24、产法第二十二条第二、第五及第六项、第三十二条规定，对事故发生负直接管理责任，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第一项规定，建议由银川市应急管理局对其处以7元罚款的行政处罚。1史维民系共享铸钢公司清理工厂大班组长、兼职安全员，其安全监督不严、管理缺失；对外包单位员工进行安全生产教育和培训不到位，导致外包单位员工安全意识淡薄；对本单位员工安全生产教育和培训不到位，导致员工安全意识淡薄；检查本单位的安全生产状况不到位，未及时排查生产安全事故隐患，未提出改进安全生产管理的建议；未及时制止和纠正员工违反操作规程的行为；焊接区域安全警示标志设置不到位。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条第二、第五及第六项、第三十二条规定，对事故