基础医学康复评定概论

1、康康 复复 评评 定定 学学 江苏省人民医院康复科 朱晓军 康复评定学康复评定学定义定义 ? 对残疾程度进行测定和分级，包括肌肉、骨骼、 神经的各种功能障碍，内脏器官功能障碍，神经、 心理障碍; ? 为测定障碍程度提供各种功能评定的理论和技术。 康复评定康复评定意义意义 ? 基本专业技能，制定治疗计划的基础 确定病人的具体问题，制定相应的干预计划； 提供有关的信息，以对治疗过程进行比较和评 提供有关的信息，以对治疗过程进行比较和评 估； 了解病情是在好转、恶化还是维持原状，可对 如何进一步治疗、对是否应改变或停止治疗作 出合理的决定。 康复评定康复评定目的目的 ? 发现和确定障碍的层面、种类和

2、程度 确定人体测量学方面的特征、关节功能、肌肉 功能、运动功能控制、姿势与平衡、步态、反 射与感觉、认知或有氧运动能力等方面的变化； 确定患者实际生活能力； 找出影响患者康复的外界环境因素 ? 设定康复目标 寻找和分析阻碍患者重返社会和家庭的因素； 功能障碍与活动受限之间的关系是康复评定的 核心工作 ? 指导制定康复治疗计划； 根据近期远期目标选择适当训练手段； 功能代偿； 替代：轮椅、支具或其他辅助器 ? 判定康复疗效，确定下一阶段治疗计划； 康复评定目的 ? 判断预后，为制定切实可行的康复目标 和康复计划提供依据，也使患者及其家 属对未来有一个预期值和心理准备； ? 针对功能障碍及时采取干

3、预措施，预防 障碍的发生和发展； ? 评估投资效益比，是评估或衡量康复 医疗机构医疗质量与效率的重要手段； ? 为残疾等级划分提出依据。 康复评定康复评定目的目的 康复评定康复评定流程流程 采集病史 检查、测量 确定存在的问题 确定残存功能或能力 寻找功能障碍的原因 寻找功能活动障碍 的原因 确定障碍学诊断 收集资料收集资料分析资料解释评定结果 康复评定康复评定分期及任务分期及任务 ? 初期：制定康复目标及康复计划（表1-1） ? 中期：了解治疗效果，分析原因，修改治 疗计划（表1-2） ? 末期：了解患者出院前的功能状况，评定 治疗效果，提出进一步康复处理或重返社 会的建议（表1-3） 康复

4、评定康复评定类型类型 ? 定性评定：定性评定：如偏瘫患者运动模式的评定、 异常步态的目测分析； ? 半定量评定：半定量评定：标准化的量表评定； ? 定量评定定量评定 康复评定方法 ? 观察法 ? 调查法 ? 量表法 ? 仪器测量法 ? 视觉模拟尺法 康复评定内容 功能障碍的评定能力障碍的评定社会性障碍的评定 ?人体形态 ?关节功能 ?肌肉功能 ?运动发育 ?运动控制 ?感觉 ?有氧运动能力 ?神经心理学 ?自理等日常生 活活动 ?生产性活动 ?休闲活动 ?居住环境 ?社区环境 ?社会人文环境 ?生活质量 运动功能评定运动功能评定 1、肌力评定 ? 徒手肌力评定（ Manual muscle t

5、esting，MMT） ? 1916年由Lovett提出 ? 优点和缺点 使用方便，无需特殊器械 应用面广，可对全身主要肌肉或肌组测试，并 可适用于瘫痪肌肉至正常肌肉的评定 主观评定，不能定量 ? 徒手肌力测定： 0级 无肌肉收缩 1级 有肌肉收缩，无关节活动 2级 有关节活动，但不能抗重力 3级 能产生抗重力的关节活动 4级 能产生抗重力抗部分阻力的关节活动 5级 能产生抗重力抗完全阻力的关节活动 ? 等速肌力评定（等速肌力评定（isokinetic muscle testing and training ） 运动速度恒定（等速）而阻力可变（顺应性阻 力），运动中的速度预先在等速仪器上设定，

6、 不管受试者用多大力量，肢体运动的速度都不 会超过预先设定的速度，受试者的主观用力只 能使肌张力增高； 适用于MMT3 级的肌群。 等速肌力测试仪等速肌力测试仪 2 2、肌容积、肌容积 ? 观察、触摸肢体、躯干乃至颜面的肌肉有 无萎缩及其分布情况，两侧对比。必要时 用尺测量骨性标志如髌、踝、腕骨上下一 定距离处两侧肢体对等位置上的周径。 3 3、肌张力、肌张力 ? 指肌肉的紧张度。除触摸肌肉测试其硬度外，并 测试完全放松的肢体被动活动时的阻力大小。两 侧对比。 ? 仰卧位检查时，多采用改良多采用改良Ashworth法：法： 0级：无肌张力增加； 1 级：轻微增加，表现为在抓握中被动屈或伸至最后

7、有 小的阻力； 1+ 级：轻度增加，表现为在抓握至一半ROM以上有轻 度阻力增加； 2级：肌张力在大部分ROM中都有较大增加，但肢体 被动运动容易； 3级：肌张力明显增加，被动运动困难； 4级：受累部分肢体强直性屈曲或伸直。 4 4、平衡与共济运动、平衡与共济运动 ? 共济运动检查方法：指鼻试验；跟膝 胫试验。此外，也可观察患者作各种精细 动作如穿衣、扣扣、写字时表现。 ? 平衡检查方法：平衡检查方法：常用坐位平衡、立位平衡、 Berg平衡量表、平衡仪。 5 5、不自主运动、不自主运动 ? 震颤：静止性震颤、运动性震颤； ? 抽搐：阵挛性抽搐、强直性抽搐；抽搐：阵挛性抽搐、强直性抽搐； ? 舞

8、蹈样动作 6 6、姿式步态改变、姿式步态改变 ? 偏瘫步态 ? 剪刀（痉挛）步态 ? 酒醉（蹒跚）步态 ? 慌张步态 ? 摇摆（鸭行）步态 步态分析步态分析 采用步态分析准确、定 量评价患者步态的生物力学 变化和残疾程度。 7 7、关节活动度（ROMROM）测定 ? 量角器类型 通用量角器 方盘量角器 ? 注意事项注意事项 左右对比 不应在关节锻炼后进行 不应在关节锻炼后进行 以被动活动度为准 防止邻近关节替代 肩关节的关节活动度肩关节的关节活动度 膝关节的关节活动度膝关节的关节活动度 8 8、综合运动能力评定、综合运动能力评定 ? Brunnstrom ? 上田敏 ? Fugl-Meyer

9、运动功能评分运动功能评分 ? FIM ? 10 米起立-行走时间 感觉功能评定感觉功能评定 感觉功能检查感觉功能检查 ? 浅感觉：温、痛、触觉 ? 深感觉（本体觉）：关节觉、位置觉、振 动觉 ? 复合觉（皮质觉）：两点辨别觉、体表图 形觉、重量觉、实体觉 SCISCI的感觉评定的感觉评定 ? 感觉关键点：是确定神经损伤平面的标准 化评测方式，每个关键点要检查两种感觉 （针刺觉和轻触觉），按三个等级打分 （0=缺失；1=障碍；2=正常；NT=无法 检查） 感觉功能检查感觉功能检查 ? 感觉检查要求患者清醒、合作，并力求客 观。 ? 先让患者了解检查的方法和要求，然后闭 目，嘱受到感觉刺激后立即回

10、答。 ? 可取与神经径路垂直的方向（四肢环行， 躯干纵形），自内向外或处自上向下依次 检查；各关节上下和四肢内外侧面及远近 端均要查到，并两侧对比。 高级脑功能评定高级脑功能评定 ? 认知功能 注意力：反应时间、注意广度（数字距）、注意持久性（划 销试验）、注意稳定性（连线测验）、注意分配（符号-数 字模式测验）、听觉注意（同步听觉系列加法测验） 记忆力：Rivermead 行为记忆测验 计算力:连续减7 定向力：时间、地点 言语功能：听理解、视理解、自发言语、复述、命名、书写 视空间能力：立方体临摹 执行功能：画钟 脑与认知功能的关系 ? 额叶：主管注意集中、推理判断、概念形成及言语、 记忆

11、、智能、情感等； ? 顶叶：对精细触觉、本体感觉、运动觉的接收、加工 及整合；对视、触、听觉输入的识别；语词的理解、 语调解释、声音的调控； ? 颞叶：与记忆、较高级视作业、听觉模式的学习及情 绪、动机、人格有关； ? 枕叶：视觉接收，与视空间关系知觉、视记忆形成等 有关； ? 边缘叶：在情绪活动中起整合作用； ? 丘脑和下丘脑：前者将所有感觉信息转运到皮质， 与复杂的智能加工、情绪和记忆密切相关；后者 维持内环境稳定，调控内分泌，调节体温、摄食、 情绪和相关行为； ? 胼胝体：是联系两侧大脑半球的纤维，负责将左 运动前皮质编制的运动计划和程序传递至右半球 （意念性运动）。 ? 右前额叶损伤：

12、引起注意、短时记忆及计划 等方面的困难，情绪冷漠、反应迟钝等； ? 左顶叶联合区损伤：失用症； ? 右顶叶损伤：导致空间关系障碍； ? 顶、颞、枕叶交界区皮质损伤：各种失认症 等。 认知功能评定方法 ? 筛查法：可快速检出患者是否存在认知障碍，但 不能鉴别认知障碍的类型。筛查量表包括 MMSE、 MoCA。 ? 特异性检查法：鉴别类型。 ? 成套测验：标准化的测验，用于认知功能较全面 的定量测定。包括 LOTCA量表。 ? 功能检查法：通过观察患者 ADL情况来评定相关 认知功能障碍的程度。 认知功能评定注意事项 ? 尽可能采用标准化、定量检查方法尽可能采用标准化、定量检查方法 ? 若患者不能

13、按照指令作业，检查者应进一步给予提示，以观察若患者不能按照指令作业，检查者应进一步给予提示，以观察 患者对提示的反馈患者对提示的反馈 ? 认知障碍评定的得分可提示存在障碍的程度，但不能告知障碍认知障碍评定的得分可提示存在障碍的程度，但不能告知障碍 的原因 ? 认知评定着重于观察认知障碍对认知评定着重于观察认知障碍对ADL的影响的影响 ? 应根据脑损伤部位、认知障碍表现来选择评定方法和评定项目应根据脑损伤部位、认知障碍表现来选择评定方法和评定项目 ? 若患者存在失语症，应确定其语言理解水平和最可靠的语言表若患者存在失语症，应确定其语言理解水平和最可靠的语言表 达方式 ? 听觉或视觉障碍可能影响认

14、知评定结果听觉或视觉障碍可能影响认知评定结果 ADLADL评定评定 定义定义 ? 狭义ADL ： 指人们为了维持生存及适应生存环境而进行的 一系列最基本的、最具有共性的活动； 包括：进食、穿衣、洗澡、大小便控制、行走， 即衣、食、住、行、个人卫生； 是个人生活独立的基础。 ? 广义广义ADL： 指一个人在家庭、工作机构及社区里自己管理 自己的能力； 除了包括最基本的生活能力之外，还包括与他 人交往的能力，以及在经济上、社会上和职业 上合理安排自己生活方式的能力。 ADL的独立应包括家居独立、工作独立和社区 独立。 分类分类 ? 基本ADL(BADL)：用于康复医学评定，主要 是了解患者应用最基

15、本的、粗大的、无需利用工 具的日常生活动作； ? 躯体性ADL(PADL)：在BADL中，有一些只涉 及躯体的功能而不涉及言语、认知等方面的活动 称PADL，是在每日生活中与穿衣、进食、保持 个人卫生等自理活动和坐、站、行走等身体活动 有关的基本活动； ? 工具性工具性ADL(IADL)：是指人们在社区中独：是指人们在社区中独 立生活所需的、要借助工具完成的较高技 能，如做家务、采购、开车、处理个人事能，如做家务、采购、开车、处理个人事 物等。 ADL评定 意义 ? 确定ADL是否独立 ? 确定独立程度 ? 拟定治疗目标，确定治疗方案 ? 评价治疗效果 ? 判断预后 ? 增加患者及治疗师信心

16、? 进行投资-效益分析 ADL评定原则评定原则 ? 在合适的时间及最好的地点进行 ? 患者实际操作能力为准 ? 指令详细具体 ? 需要时适当给予辅助具及体力帮助 ? 一次完成有困难时，可以分期完成 ? 确保患者隐私权 国际常用评价方法 PADL 量表 ?PULSES评定：评定： 产生于1957 年，主要用于慢性疾患、老 年人和住院患者的ADL评定。 包括六项：身体状况 、上肢功能 、下 肢功能、感觉功能、排泄功能、精神和 情感状况。 每项分4个等级：1级正常，无功能障 碍；2级轻度功能障碍；3级中度功 能障碍；4级重度功能障碍。总分6分 为功能最佳，24分为功能最差 。 ? Barthel指数

17、 指数: 产生于20 世纪50年代中期， 由美国Florence Mahoney和Dorothy Barthel 设计并应用于临 床; 评定简单，可信度及灵敏度高，是目前临床应 用最广、研究最多的一种 ADL能力的评定方法， 不仅可以用来评定治疗前后的功能状况，而且 可以预测治疗效果、住院时间及预后。 ? 评定包括内容（评定包括内容（10项）：大便控制、小便 控制、修饰、用厕、进食、转移、步行、 穿衣、上楼梯、洗澡。 ? 评分：根据是否需要帮助及其帮助程度分 为为0、5、10、15分四个等级，总分为分四个等级，总分为100 分；得分越高，独立性越强，依赖性越小。 ? 若达到若达到100分，并不

18、意味着患者能独立生活，他分，并不意味着患者能独立生活，他 可能不能烹饪、料理家务或与他人接触，但他不 需要照顾，日常生活可以自理。 ? 评分结果：60分：生活基本自理。分：生活基本自理。 ? Barthel指数得分40 分以上者康复治疗的效益最 大。 国际常用评价方法 IADL量表 ? 功能活动问卷（功能活动问卷（FAQ）：）： 是Pfeffer于1982年提出，原用于研究老年人的 独立性和轻症老年性痴呆。 0分正常或从未做过，但能做； 1分困难，但 能单独完成或从未做过； 2分需要帮助；3分 完全依赖他人。 分数越高障碍越重：正常标准为低于 5分；5 分为异常，说明患者在家庭和社区中不可能独

19、立。 社会功能活动问卷（社会功能活动问卷（ FAQFAQ）（问患者家属）（问患者家属） 内容0分1分2分3分 1每月平衡收支、算帐能力 2工作能力 3到商店买衣服、杂货和家庭用品的能力 4娱乐爱好（下棋和打牌等） 5能否做简单的事（点炉子、泡茶等） 6准备饭菜能力 7对最近发生事件（时事）的了解 8参加讨论和知道电视、书和杂志的内容 9. 能否记住约会、吃药时间、家务内容 10能否走亲访友、乘车能力 ? 我国的IADL量表： 1992 年由我国陶寿熙等报导； 可供评定脑卒中患者ADL能力； 有较好的信度、效度和相关性； 具有反映认知功能和生活质量方面的内容，较 全面。 总分80 分，按评分级别

20、分为 4级；20分 基本 正常；2159分 轻度障碍；6079分 重度 障碍；80分 能力丧失。 国际常用评价方法 功能独立性评定（ FIM ） ? 是是19831983年美国物理医学与康复学会提出的医年美国物理医学与康复学会提出的医 学康复统一数据系统中的重要内容，不仅评学康复统一数据系统中的重要内容，不仅评 定躯体功能，还包括言语、认知、和社交功 能，是近年来提出的一种能更为全面、客观能，是近年来提出的一种能更为全面、客观 地反映残疾者地反映残疾者ADL能力的评定方法。能力的评定方法。 ? 在描述残疾水平和功能独立程度上比在描述残疾水平和功能独立程度上比Barthel 指数等评定方法更敏感

21、、更精确，且适用于指数等评定方法更敏感、更精确，且适用于 所有残疾患者。 ? 但由于版权问题，在国内应用有难度。但由于版权问题，在国内应用有难度。 情感障碍的评定情感障碍的评定 ? 抑郁倾向：抑郁倾向：SDS ? 焦虑倾向：焦虑倾向：SAS 心肺功能的评定心肺功能的评定 心电运动试验心电运动试验原理原理 ? 通过机体对运动的应激反应，调动心血管 生理储备能力，促使心血管功能进入最大 或失代偿状态，诱发相应的生理和病理生 理表现 心电运动试验心电运动试验原理原理 供 氧 需 氧 心电运动试验心电运动试验运动方式运动方式 ? 活动平板：接近日常活动生理，诊断的敏感性和 特异性较高，可以直接用于指导患者的步行锻炼； ? 踏车运动：不易受运动动作的干扰，进行血压测 量比较容易，可在卧位进行；但运动时易因意志 而中止运动，一些老年人或不会骑车者较难完成； ? 臂功率计运动：适用于下肢功能障碍者； ? 等长收缩运动：握力运动和自由重量运动，敏感 性和特异性不够理想，目前只用于不能进行动力 性运动者。 心电运动检测系统心电运动检测系统 其他评定其他评定 ? 颅神经：眼球活动、偏盲、吞咽功能等； ? 手功能评定 ? 轮椅操作能力 ? 发育评定