外地进株建筑业企业承揽业务备案登记申请表

1、外地进株建筑业企业承揽业务 备案登记申请表 （章） 申请企业: 申请日期: 株洲市建设局制 填表说明 1、本表用钢笔 （毛笔）填写，或用计算机打印， 一式三份 （企 业、株洲市建设局建筑业管理科、株洲市招标投标管理局各存 份）； 2、随表附件资料复印件二套（提供原件核查） ，使用 A4 纸按 顺序装订； 3、如有人员变更，请在 15 日内到株洲市建设局建筑业管理 科及株洲市招投标局办理变更备案。 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号 码）郑重声明，本企业此次向株洲市建设局提交的备案资料及 其载明的数据和内容，是真实的。如有虚假行为，本企业愿意 承担相应责任。 特此声明。 声明人

2、签字: （企业公章） 年 月曰 企业基本情况 企业名称 成立时间 企业地址 企业主管部门 邮政编码 营业执照注册号 注册资本金 联系电话 传真 企业网址 电子邮箱 开户银行 帐号 资质等级 主项 增项（1） 增项（2） 增项（3） 企业资质证书编号 安全生产许可证编号 法定代表人 职务 职称 企业负责人 职务 职称 企业技术负责人 职务 职称 企业驻湘 分支机构名称 / 地点 / 企业驻湘 分支机构负责人 / 职称 / 联系电话 / 进株企业承揽业务项目基本情况 建设单位 工程名称 工程地址 总投资 / 建筑面积 / 工程结构（跨度） / 层数 / 企业进株施工项目拟派项目负责人 姓名 性别

3、职务 职称 专业 建造师证书号 安全生产考核 合格证书号 身份证号码 联系电话 建造师签名 建造师保留指模 注：该拟派人员需与备案申请资料前往备案管理部门现场确认 企业进株拟派上岗人员 （技术负责人、施工员、质检员、安全员、取样员、机械员、材料员、资料员） 序 号 姓名 年龄 职称 专业 岗位类别 岗位证书号 安全生产考核合 格证号 身份证号码 1 2 3 4 5 注：本表可按实际人员扩展。 申请单位 意见 ( 年 签章） 月 日 建设单位 意见 ( 年 签章） 月 日 招投标管 理部门审 核意见 ( 年 签章） 月 日 备案管理 部门审核 意见 ( 年 签章） 月 日 提交相关材料及复印件清

4、单 序号 材料名称 数量 原件核查 1 建设单位出具的邀请招标文件或其他相关证明材料 2 2 省外建筑业企业入湘施工登记证 2 3 建筑业企业资质证书副本扫描件 2 4 企业法人营业执照副本扫描件 2 5 安全生产许可证副本扫描件 2 6 企业拟派驻项目部人员文件原件 2 7 项目拟派建造师注册证书、身份证、安全生产考核合 格证（B证）、社保证明、劳动或聘用合同扫描件 2 8 技术负责人、施工员、质量员、机械员、安全员、标 准员、材料员、资料员岗位证书、身份证、社保证明、 劳动或聘用合同扫描件 2 9 企业近二年未发生施工质里安全事故及市场违法违规 行为的信誉证明（省外企业提供，需省级建设行政

5、主 管部门盖章） 2 10 诚信承诺书（省外企业提供）（附件1） 2 附件 1 诚信承诺书 本人以公司法定代表人的身份郑重声明并承诺：本企业入湘 基本情况 登记所提供的一切资料及其数据内容真实有效；本企业入湘施工期间将严 格遵守国家和湖南省相关法律、法规及规定，守法经营、诚实信用，接受 各级建设行政主管部门及相关机构的监管。同时履行以下各项承诺，如有 违反，本企业愿承担相应责任并接受建设行政主管部门依据有关法律法规 作出的处罚直至退出湖南建筑市场。 （本承诺书一式二份，省建设行政主管 部门和承诺人各执一份） 企业法定代表人（签名） 企业公章） 年月日 1、 中标； 不与建设单位或其他建筑业企业相互串标、围标，或以行贿等不正当手段谋取 信息； 2、 不提供伪造（包括“克隆” ）、涂改的公文及相关证明、证照、证件或谎报相关 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、 不超越企业核定的资质等级范围承接工程等； 未取得施工许可证不擅自施工； 不将承包的工程转包或违法分包，出让资质或允许他人资质挂靠； 认真遵守国家工程建设强制性标准和国家有关安全生产规定及技术规程； 切实做好施工现场安全防护，确保不发生三级以上工程建设质量安全事故； 施工现场符合文明施工要求，不影响城市环境卫生； 履行工程质量保修义务； 10 、不谎报、瞒报、延报工程质量安全事故，保护好事故现场，配合相关部门的