临床医学外科学颅内和椎管内血管性疾病

1、颅内和椎管内血管性疾病颅内和椎管内血管性疾病 intracranial and intraspinal vascular disease 制作 哈医大一院神经外科 Abstract ? The incidence and mortality rate of cerebrovascular disease are high.these disease seriously threaten the health of human and are called three main diseases which kill the man with coronary heart disease and

2、 malignant tumor. ? The operation is the most important therapeutic method.There are some vascular malformations, such as arteriovenous Malformation, moyamoya Abstract ?disease, intracranial aneurysm, et al, need opreate, the other neednot. ? Diagnosis is as important as therapy.CT and MRI are very

3、important assistant examination for the diagnosis of vascular malformation.But the gold standard for this kind of disease is DSA. We can know the size, the part, single or multiple et al through it, and this will help us to decide how to deal with the vascular malformation. vocabulary ?Subarachnoid

4、adj 蛛网膜下腔的 ?Hemorrhage adj 出血 ?Moyamoya disease n 烟雾病 ?Intracranial adj 颅内的 ?Aneurysm n 动脉瘤 ?Vascular malformation n 血管畸形 vocabulary ?Arteriovenous adj 动静脉的 ?Hemangioma n 血管瘤 ?Cavernous adj 海绵状的 ?Venous adj 静脉的 ?Varices n 静脉曲张 人类死亡的三大杀手 癌癌 症症 cancer cancer 冠冠 心心 病病coronary heart disease coronary hea

5、rt disease 脑血管病脑血管病cerebrovascular disease 第一节 自发性蛛网膜下腔出血 spontaneous subarachnoid hemorrhage 指脑血管破裂，血液流至蛛网膜下 腔的统称。 外伤性蛛网膜下腔出血脑挫裂伤。 自发性蛛网膜下腔出血-70-80%- 颅内动脉瘤、AVM-外科处理。 病 因 pathogeny 1、颅内动脉瘤 2、颅内血管畸形 3、动脉硬化症 4、烟雾病 5、肿瘤卒中 6、血液病 7、其他：动脉炎，脑炎，抗凝治疗后 临床表现 clinic presentation 1、出血症状：血压升高因素剧烈头痛，恶 心，呕吐，面色苍白，全身

6、冷汗 精神症状：烦躁，意识障碍 昏迷-脑疝-死亡 2、脑神经损害：一侧动眼神经麻痹 后交通动脉瘤 3、偏瘫：20%，累及运动区，传导束， 血管痉挛 4、视力视野障碍： SAH 视N鞘 玻璃体膜下片 状出血 诊 断 diagnosis 1、头CT：诊断SAH近100%。 2、头MRI：意义不大。 MRA-无创，筛选手段。 3、DSA：颅内血管病诊断必做检查 明确病因、部位、方向。 4、腰穿：小 心。 诱发脑疝，诱发动脉瘤破裂。 5、CTA:确定动脉瘤，无创。 治 疗 therapy 1、一般治疗： 卧床休息，镇静剂，止血剂 镇痛剂，保持大便通畅 2、病因治疗 第二节 颅内动脉瘤 intracra

7、nial aneurysm 颅内动脉壁的囊性膨出，是蛛 网膜下腔出血的首位病因。 年龄4060岁高峰 病 因 pathogeny 不 清 1、先天因素：平滑肌发育不良 2、后天因素 病理pathology ： 肉眼：囊性，球形，瘤壁薄。 瘤颈极薄-破口处 光镜：瘤壁缺乏中层平滑肌，弹性纤 维断裂或消失，瘤壁内有炎细胞 浸润。 电镜：瘤壁弹力板消失 位置分类： 颈内动脉-后交通 前动脉-前交通 中动脉动脉瘤 椎动脉动脉瘤 基底动脉动脉瘤 大脑后动脉动脉瘤 大小分类 小 型-0.5cm 一般型-0.6-1.5cm 大 型-1.62.5cm 巨大型-大于2.5cm 临床表现 clinic prese

8、ntation 一、动脉瘤破裂出血： 无症状，出血后蛛网膜下腔出血症状 每次出血1/4病人死亡 SAH 细胞破坏 血管活性物质 血管痉挛（3-15天） 二、局灶性症状： 动脉瘤压迫动眼神经，眼睑下垂，瞳孔散 大，光反射消失，外展位固定。 巨大动脉瘤-部位-不同症状 动脉瘤出血后病情判断和预后 Hunt五级分级法： 一级 无症状，或有轻微头痛和颈强直 二级 头痛较重，除动眼神经等脑神经麻 痹外，无其他神经症状 三级 轻度意识障碍，躁动不安和脑症状 四级 半昏迷、偏瘫，早期去脑强直和植物 神经障碍 五级 深昏迷、去脑强直，濒危状态 诊 断 diagnosis 1、确定有无蛛网膜下腔出血 CT首选

9、腰穿 2、MRA：筛选动脉瘤 三维CT：可提供手术决策资料 3、脑血管造影：确诊必查手段位置，形 态，内径，数目供血及载 瘤动脉情况。 治 疗 therapy 保守治疗，75%病人5年内死 于再出血。 手术治疗 1、手术时机： Hunt 一 、二级病人早期手术 Hunt 三级以上-病情好转后再手术 2、手术方式： （1）夹闭术 （2）加固术 （3）孤立术 （4）栓塞 3、待期手术病人 卧床 镇静 抗纤溶 ?动脉瘤夹闭术手术录像 第三节 颅内和椎管内动静脉畸形 intracranial and intraspinal arteriovenous malformation 先天性血管发育异常，包括

10、： 动静脉畸形arteriovenous malformation， 占多半 海绵状血管瘤cavernous hemangioma 毛细血管扩张症telangiectases 静脉畸形venous malformation 静脉曲张varices 颅内动静脉畸形 intracranial arteriovenous malformation 病理pathology： 发育异常血管团 供血动脉和引流静脉畸形血管团 畸形血管团内可见脑组织 周围有脑组织萎缩或胶质增生 临床表现 clinic presentation 1、出血hemorrhage： 脑内、脑室、蛛网膜下腔 3065%左右首发症状 2

11、、抽搐 twitch： 2167%首发症状 脑缺血 ，胶质增生 3、头痛 headache：50%病人首发 4、神经功能缺损 5、儿童大脑大静脉畸形vein of Galen 诊 断 diagnosis 1、头CT：出血时有意义 增强可见异常增强团块。 2、头MRI或MRA： 流空，畸形血管。 3、脑血管造影DSA： 确诊必须手段。 供血动脉，引流静脉范围、流速、 大小。 治 疗 therapy 1、手术切除 2、X-刀或r-刀： 小于3.0cm，深部，不宜手术 3、栓塞治疗 4、三者并用： 栓塞50%以上-切除-X-刀 第四节 脑底异常血管网症 烟雾病，Moyamoya病，颈内动脉起 始段狭

12、窄或闭塞 脑底出现异常小血管团 在脑血管造影上形似烟雾而得名 病 因 pathogeny 不清 钩端螺旋体动脉炎 脑动脉硬化 脑动脉炎 放疗后 先天性发育不良 变态反应性炎症 病 理 pathology 肉眼：脑底动脉环主干、动脉管腔狭窄或闭塞， 血栓形成。脑底动脉及深穿支代偿增生， 交织成网，颅内外血管异常沟通，增生异 常血管网管壁菲薄、扩张，和黍粒状动脉 瘤，易破裂出血。 镜下：管壁内弹力层断裂，曲折，增厚中层平滑 肌明显变薄。 临床表现 clinic presentation 1、脑缺血cerebral ischemia：TIA发作， 反复性神经功能障碍，多见于儿童、少 年。 2、脑出血

13、cerebral hemorrhage：黍粒样 动脉瘤破裂，引起SAH, 脑出血。 诊 断 diagnosis 1、脑血管造影： 金标准诊断 2、头CT 3、MRI 治 疗 therapy 缺血-扩血管 颞肌帖敷术 颞浅中动脉吻合 第三节 颈内动脉海绵窦瘘 carotid-cavernous fistula 颈动脉海绵窦段破口 动脉血 海绵窦 临床症状 诊断：脑血管造影 治疗：介入栓塞治疗 第六节 脑卒中外科治疗 缺血性卒中外科治疗 出血性卒中外科治疗 一、缺血性卒中的外科治疗 脑供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或 闭塞引起缺血性卒中，占脑卒中的60- 70%。 颈内动脉或椎动脉都可出现闭塞或狭

14、窄， 年龄40岁以上，男多于女 原因：动脉硬化症 胶原病 炎 症 临床表现 clinic presentation 1、短暂性脑缺血发作（TIA）： 短暂神经功能障碍 2、可逆性缺血性神经功能障碍（RIND）： 时间超过24小时至数天可逆性神经 功能障碍。 3、完全性卒中（CS）： 梗塞 轻、中、重 诊 断 diagnosis 1、脑血管造影：狭窄部位 2、头CT或MRI 3、颈动脉B超或多普乐超声检查 4、脑血流量测定：不对称脑灌注 治 疗 therapy 1、颈动脉内膜剥脱术 2、介入-支架扩张 3、颅外颅内动脉吻合 二、出血性卒中外科治疗 1、高血压动脉硬化晚期病理改变 2、年龄：50岁左右高峰 3、性别：男多于女 4、病理：黍粒状微动脉瘤破裂，豆纹动脉 最多见 5、部位：基底节、小脑、皮质下、丘脑、 脑干 6、病理生理：血肿 颅高压和局部压迫 相应临床症状体征 临床表现 clinic presentation 取决部位和量 出血卒中分级 级：轻型，病人意识尚清或浅昏迷，轻偏 瘫。 级：中型，完全昏迷，完全性偏瘫；两瞳 孔等大或仅轻度不等 级：重型