CRBSI的诊断与预防VIP

1、.,1,CRBSI的诊断与预防,PICU,1,.,2,PICU的主要医院感染是什么？,VAP CR-BSI CR-UTI 耐药菌感染： MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA与AB，CD，KPC，VRE 感染暴发,2,.,3,导管相关血流感染： 美国目前存在的问题,每年美国有近7百万个CVC，4百万个PICC，5百万个动脉导管，以及1亿8千万个外周导管在使用。 在美国不太清楚确切的CLABSI数字，但数字在下降，1990年代以来，估计每年有： 80,000 in CLA-BSI in ICUs 250,000 total 粗死亡率：10%-35%，归因死亡率：1%-25%（2%） 住院日延长

2、：5-20天 每病例花费8千-5万美金,3,.,4,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费,2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目 Object left in surgery,手术留下异物 Air embolism,空气栓塞 Blood incompatibility,配血不合 Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染 Pressure ulcers (de

3、cubitus ulcers), 褥疮 Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染 Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎 Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of exte

4、rnal causes 医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响,4,.,5,导管相关血流感染CR-BSI在我国存在大量漏诊!,5,.,6,血培养的数量,研究结果 一套血培养的阳性率为65 二套血培养的阳性率为80 三套血培养的阳性率为96,CLSI指南：血培养的原则和流程,6,.,7,CLSI建议方针,-对于每位需要血培养的患者需采取2至3套。 -对于成年患者的血培养，只采单一的血培养是不允许的。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。 -采血培养后的2至5天内，不需要重复采血培养，因为治疗后的2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。,.,8,血培养送检指征国际标

5、准,下列三项中的一项 怀疑亚急性心内膜炎 体温39.4 留置深静脉,下列项目中的2项以上 体温为38.3-39.3， 年龄65y 寒战 收缩压低于90mmHg 白细胞计数1.8万/mm3 肌酐 2.0 mg/d L,Nathan IS, Richard EW, Sharon BW,et al.WHO NEEDS A BLOOD CULTURE? A PROSPECTIVELY DERIVED AND VALIDATED PREDICTION RULE.The Journal of Emergency Medicine, 2008, 35(3):255264,8,.,9,对于疑似病例，都进行血培

6、养了吗？,CR-BSI疑似病人 带有血管内留置导管的病人 CVC 外周静脉？ 外周动脉？ 出现不能用其他原因解释的毒性征象 发热：突然发热，热型改变，38 寒战 血压下降,9,.,10,国内现状,2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案 六项单病种质量管理改进评价指标-肺炎 病原学诊断：在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；住院24小时以内，采集血、痰培养。 没有调查送检率,10,.,11,2010年度上海市感染管理督查方案,11,.,12,结果,72所医院 54968例患者 发热=38.5C的1602例（2.92%） 血培养送检患者有604例（38.3%）,1

7、2,.,13,不同级别医院血培养送检率,13,.,14,结论,38.5患者血培养送检率仅为38.3% 发热同时伴有肺部感染血培养送检率仅为55.0% 发热同时留置深静脉5d血培养送检率仅为46.1% 三级医院血培养的送检率低于二级医院,14,.,15,需氧菌,兼性厌氧菌,厌氧菌,需氧瓶,厌氧瓶,病原菌培养更完整,要不要做厌氧培养？ 菌血症病原菌种类构成,.,16,厌氧培养的优点,厌氧培养可以提高兼性厌氧菌（如肠杆菌科等）的检出率和报告时间。 约有16% 的链球菌和17% 的肠杆菌科细菌血培养仅厌氧瓶报告阳性 只做需氧培养不做厌氧培养，将有19%的菌株不能发现，另有5% 的血培养将延迟1天报告阳

8、性结果,16,.,17,考核指标,医务人员血培养送检指征的知晓度 发热38.5同时伴肺炎 发热38.5同时留置深静脉插管超过5天 重点部门如ICU、血液科等血培养送检指征及要求上墙（质控中心统一制作） 评价指标 发热38.5的住院患者血培养送检率 50% 发热38.5同时伴肺炎送检率 80% 发热38.5同时留置深静脉插管超过5天 80% 厌氧菌血培养送检比例 50%,17,.,18,诊断方式,导管尖端培养+外周血培养 导管尖端培养15CFU 外周血同样阳性并与导管尖端培养同一结果 导管处抽血+外周血培养 导管处与外周血同样细菌 导管处血培养报阳时间短于外周2h以上,18,.,19,19,CR

9、BSI的诊断标准,19,中心静脉导管CRBSI病原学诊断（保留导管情况）,保留导管情况：采取至少2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套则从导管中心或VAP隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近（不5分钟），各自做好标记。,.,20,常见类型的诊断,导管相关性血流感染 导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液培养分离到相同病原体，并且病人有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源； 血液感染病人导管培养不能取得实验室证据，但如果拔取导管全身感染征象好转，可认为是CR-BSI的间接证据,20,.,21,21,CRBSI的诊断标准,中心静脉导管CRBSI病原学诊断（ 不保留导

10、管情况）,21,不保留导管情况：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki 半定量平板滚动培养或者定量培养（following Vortex或超声降解）。,.,22,2011年美国CDC指南CRBSI预防中，加入维护的Bundle,Insertion bundles 导管插入核查表 手卫生 穿刺点，避免股静脉 最大屏障保护 洗必泰消毒皮肤 每日评估,尽早拔除,Maintenance bundle 擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，15m） 使用抗菌导管 含洗必泰的贴膜 抗菌剂封管 洗必泰洗澡（ICU）,22,.,23,23,有效的干预措

11、施可以使CR-BSI明显减少,23,.,24,洗手 已经属于过去的行为了 (手部有可见脏物时除外),酒精类手消毒液是卫生保健的标准,24,.,25,输液接头的正确选择,机械阀的使用会导致CRBSI发生的风险增加，同时还无法避免回血和导管堵管。 安全的IVA应该至少满足以下条件,表面无缝隙，避免细菌残留和定植 透明，便于观察内部情况,外在条件：,液体通路：尽可能笔直简短、无死腔、无活动部件,内在要求：,25,.,26,FDA要求对正压接头进行上市后临床再验证的通知,FDA要求9个正压机械阀生产企业对其生产的“正压接头”产品进行临床再验证，以评估是否这些正压接头与其他类型的无针接头相比，更容易导致

12、器械相关的血流感染发生；同时也再次评估引发感染风险上升的原因。,26,.,27,正压接头增加CRBSI风险,*2005年1月引入正压无针接头 #2005年9月分隔膜接头完全取代正压接头,#,27,.,28,用力擦拭注射接口！,Slide courtesy Kristina Bryant, Kosair Childrens Hosp,未消毒,用力摩擦5秒,用力摩擦10秒,用力摩擦15秒,.,29,29,抗菌药/消毒剂涂层导管,对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合措施仍不能降低CLABSI率，推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC,洗必泰/磺胺嘧啶银,利福平/米诺霉素,.,

13、30,30,抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防,对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次CRBSI史，可用预防性抗菌药物溶液封管。（）,.,31,Safdar & Maki, CID, 2006,抗感染导管封管液,P=0.03,结论：在某些情况下抗感染封管液是有用的。进一步的研究将评估最佳封管液（抗生素，酒精，牛磺罗定taurolidine，柠檬酸钠，依地酸盐等 ）及人群,.,32,Flush Solution Containers冲管装置的选择,Single dose containers are preferred 推荐独立包装容器 Single dose via

14、ls, e.g. 10 mL vial of preservative-free normal saline 独立包装容器，例如10ml不含防腐剂的生理盐水 Prefilled syringes 预冲式注射装置,.,33,手工配制补液的危险,受微生物污染的危险因素 配制环境 操作的时间 缺少标准的无菌操作步骤 未对生理盐水安瓿瓶外表面进行消毒 职业暴露 ,33,.,34,静脉输液方式的发展,液体直接暴露在空气中，极易造成污染,进气管仍与外界相通，无法避免液体污染,无需使用进气管，全密闭，避免污染,患者的感染是由污染所致,输液安全,34,.,35,Worthington 研究手工配制导管冲洗液造

15、成的污染可引起导管相关性败血症,近期一项由100名护士使用单次剂量用安瓿瓶和一次性注射器及针头制备冲洗液的研究表明8%的冲洗液被污染。 随后对各100名护士分别使用三种预填充冲洗器与手工配液冲洗器相比较的研究显示预充式冲洗器的冲洗液与手工配液冲洗器的冲洗液比较，细菌检测率低：0% vs. 2% 结论证明：预充式导管冲洗器可减少静脉输注液体的微生物污染以及继发菌血症的发生 Worthington T, et al.doi:10.1053/jhin.2001.1031.,.,36,研究方法,选取了100名在重症护理病房、肿瘤病房、透析病房以及外科病房工作的护士（护理级别为D-H） 要求其按照标准操

16、作程序、使用无菌的一次性注射器、一次性针头、以及一支含0.9%生理盐水的单次使用的安瓿瓶来制备注射用溶液 每一支注射器的组件（包括尖端、针头附件及传输帽）以及其内的生理盐水，均按照标准微生物测定法检验是否有微生物的存在,.,37,100份样本中，有8份输注液遭到微生物污染 2份是因注射器尖端和针头受污染所导致。 4例（4%）注射器尖端和传输帽、3例（3%）针头的培养物中产生了阳性结果，但是输注液本身却未被污染。 从受污染的输注液和注射器组件中培养出来的微生物只有凝固酶阴性葡萄球菌,研究结果,.,38,不同的护士在制备冲洗溶液时采用的无菌操作方法差别很大 无菌操作技术：44%的护士未使用 一次性

17、手套：仅33%的护士佩戴了 手卫生：仅23%的护士 安瓿瓶外部消毒：没有任何护士,结论,.,39,39,全身性抗生素预防,不要在插管前或留置导管期间，为预防导管定植或CRBSI而常规全身预防性应用抗菌药物。（B）,.,40,40,抗生素/消毒剂软膏,在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或杆菌肽/短杆菌肽/多粘菌素B软膏。须根据制造商的建议，保证透析导管的材料不会与油膏发生反应）。（B）,.,41,41,更换外周及中线导管,1. 对于成人，不需要短于7296小时更换外周置管来减少感染和静脉炎的风险。（B类） 2. 在成人，关于更换外周导管的临床指征，尚无推荐意见。（未明确） 3. 在儿童，仅在有临床指征时更换外周导管。（B类） 4. 仅在有特别指征时才更换中线置管。（类）,.,42,不要常规更换CVC、PICC、血透导管或肺动脉导管来预防导管相关感染。（B） 不要仅因发热而拔除CVC或PICC。应根据临床表现综合评估。（） 对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导