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文档简介

1、 首次病程记录 患者xx,女,6岁,以“反复抽搐20余年，发作2天”为主诉，于217-4-25 08:48：14:00入院。病例特点： .病史：患者2余年前无明显诱因出现头晕,四肢无力随即突然倒地，意识不清,肌肉阵挛抽搐，无口吐白沫，无大小便失禁，经他人抢救（掐人中)能缓解,醒后疲乏无力，2年来抽搐反复发作,发作间隔时间不等,未经任何检查及系统治疗,近年来发作较频繁，在药店药师指导下服用卡马西平控制症状,每次12片,每日-2次,患者曾以头晕,抽搐发作在我院就诊，以“癫痫,脑梗塞”多次于住院治疗(用药不详),每次均病情好转出院,出院遵医嘱继续服用卡马西平控制发作，2天前无明显诱因又突然出现头晕，

2、耳鸣，双眼黑朦后发生意识不清一次,肌肉阵挛抽搐，持续时间大约5分钟（他人述说)，发作时面色青紫,牙关紧闭，无呕吐，口吐白沫,无大小便失禁，醒后倦怠,精神差,无语言不利，无肢体障碍,被他人发现并送至我院，门诊以“癫痫”收入我科,病发以来精神欠佳，睡眠,饮食尚可,二便正常，体重无明显变化。请输入既往史.查体:T.75次分17次/分.B 150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染,全身淋巴结未触及无压痛头颅及五官无畸形头发色黑白,瞳孔等大等圆对光反射存在,耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞,听力正常,口唇无紫绀,气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形,肺部

3、触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音,心律整齐无杂音,心率5次分,腹部平坦无压痛肝脾未触及,肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如,四肢体肌力5级肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-） 3.辅助检查:请输入辅助检查 初步诊断： 原发性癫痫诊断依据： 、老年女性：请输入既往史 2、以“请输入主诉”入院 3、查体:体征 4、辅助检查: 请输入辅助检查鉴别诊断: .梅尼埃病往往无任何先兆而突然发作的剧烈的旋转性眩晕,常从梦睡中惊醒 或于晨起时发作,病人自诉周围物体绕自身旋转,闭目时觉自身在空间旋 转,病人常呈强迫体位，不敢梢动，动则可使眩晕症状加重，在发病期间神 志清楚,发作时有恶心,呕吐，出冷汗,颜面苍白及血压下降等症状,数小 时或数天后，眩晕症状逐渐消失 脑出血:有高血压病史.临床症状和体征及物理检查(T)有助于鉴别诊断诊疗计划: 1、内科护理常规 2、扩血管改善脑循环 3、控制发作 4、个体化及坚持药物

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