宫颈妊娠诊断和处理的新进展

1、宫颈妊娠诊断和处理的新进展国外医学妇产科学分册2001年第28卷第2期官颈妊娠诊断和处理的新进展天津医科大学总医院妇产科(300052)罗营综述糜若然审校103摘要本文重点将国外近年关于官颈妊娠的诊断方法,保守性治疗方法加以综述;并提出子宫动脉插管及相关技术的重要性;同时总结了特殊宫颈妊娠如复发性宫颈妊娠,官腔妊娠合并宫颈妊娠及剖宫产瘢痕部位妊娠的保守性治疗措施.关键词宫颈妊娠官腔妊娠合并宫颈妊娠氨甲喋岭动脉插管造影栓塞或/和化疗宫颈妊娠是一种罕见的异位妊娠,至今原因不明.因多种原因,宫颈妊娠常不能得到准确及时的诊断,又因宫颈妊娠的处理方法不完善,最终需行全子宫切除术,使病人丧失生育能力.自从

2、ivf_i汀技术于世界范围内的广泛应用以来,官颈妊娠的发病率较前有明显提高.,所以临床医师有掌握宫颈妊娠诊断和处理方法的必要,本文将近年宫颈妊娠的诊断和处理的新进展加以综述.宫颈妊娠的诊断方法据pastorelli等报道,1978年以前官颈妊娠的术前诊断率极低,几乎所有病人均以接受全子宫切除术丧失生育能力而告终.随着妇科医师对官颈妊娠的认识以及各种辅助检查特别是阴道b超检查的完善,已经可以做到宫颈妊娠的早期诊断,目前诊断宫颈妊娠的方法主要包括症状:停经后无痛眭阴道出血,出血量多少不一,特别强调为无痛性,因官颈妊娠出血过程中无子宫明显收缩的过程,所以病人通常不表现疼痛;妇科检查:宫颈极度充血,暗

3、紫色,外口关闭或稍开大,颈管壁薄呈桶形肿胀,但宫颈的大体表现依据孕卵的着床部位而不同,traina等报道1例官颈外口的官颈妊娠,术前诊断为子宫内膜病变脱出宫颈口而行肿物摘除术,术后病理诊断为官颈妊娠;阴道b超:特征是球形宫颈中有孕囊或不均匀结构;宫颈内171关闭;增大的空官腔;子宫血管扩张及宫颈血管形成过多.官颈妊娠需与宫腔妊娠流产胎囊脱落到颈管进行鉴别,宫颈妊娠通常表现为圆形或椭圆形的妊娠囊,张力好,偶见胎心搏动,还表现为官颈血管过多形成;官腔妊娠流产位于颈管的脱落的孕囊张力差,不伴胎心搏动,也不伴官颈血管形成过多的表现.值得提出的是,官颈妊娠治疗前的诊断通常不能有病理检查依据.收稿甘期:1

4、999-10-08修回日期120014)110宫颈妊娠的处理方法1979年之前,子宫颈妊娠的患者子宫切除率高达89.5%,而19791994年下降到21.7%.这一成绩的取得关键在于妇产科医师对宫颈妊娠的诊断方法的完善以及保守性治疗措施不断实践.一,氨甲喋呤(mtx)的应用1,mtx及相关措施的应用1983年farahow等首次报道利用mtx治疗官颈妊娠,之后妇科医师不断完善治疗方案并探索相关辅助措施,目前此方法已经相对成熟.kung等将1983-1997年间采用mtx治疗的宫颈妊娠病例进行回顾?性分析.mtx的应用方法:mtx既可局部用药又可全身用药,还可以局部和全身联合用药;局部用药是将m

5、tx注射到局部官颈组织或胎囊内,1次,剂量是4,5,10,12.5,2o,25,50甚至lmglkg:全身用药包括静脉或肌肉注射两种,每次剂量按0.5或1rag/kg计算,可单次用药,亦可多次用药;多次用药既可以每天连续应用,45天为一疗程,又可以隔天应用1次,可用25次;mtx共可以使用13个疗程.每次用药后24h应用四氢叶酸来减少mtx的毒性,剂量按0.1ing/kg?d计算,适用于mtx的局部及全身治疗方案.两种方法疗效相似,采用全身用药方案的病人出现与mtx相关的副反应如发热,胃肠道不适,咽炎,胃炎,肝酶升高,白细胞降低和血小板减少等,但这些反应多数是自限的或可逆的,局部用药的病人无明

6、显副反应.norniyama等报道在采用mtx治疗官颈妊娠的过程中,在向胎囊注人mtx的同时注人4rrleq的氯化钾溶液或高渗糖或碘油,前两者起杀胎的作用,后者可延长mtx在局部的作用时间.2.mtx的治疗效果及预后kung等.总结的58例(1983-1997年)经mtx治疗的的官颈妊娠的病人,结果:35例治疗时有胎心(a组),23例治疗104?时无胎心(b组);a组平均妊娠7.62.0周,b组平均妊娠7.42.1周;a组治愈率33/35(94%),b组治愈率21/23(91%);每组中各有2例因出血多而需输血治疗;所有保留子宫者均恢复正常月经;另有2例随访期间行官腔镜检查,子宫颈管未见异常;

7、治愈的病人中13例要求妊娠,3年随访期间9例足月活产且未发现先天畸形.1例自然流产,3例不孕.3mtx治疗过程中的监测采用mtx治疗过程中,通常选择血-hcg值及b超来监测疗效;kung等的研究结果:有胎心搏动者用药后第一天11例(11/35)出现血-hcg的升高,继之以8一hcg值下降;无胎心搏动者用药后血-hcg值渐进性下降;血8一hcg值以低于10miu/ml为正常,则恢复正常的时间两组间差异无显着性,平均5342(7176)天;宫颈形态基本随8一hog值下降而逐渐恢复正常,但较-ho3值恢复晚,有2例患者接受治疗时宫颈体积较大,增大的宫颈一直持续到-ho3恢复正常后的50152天;治疗

8、过程中,进行涉及宫颈的操作要慎重,需预防大出血.另外,无论治疗方案有效,无效,时刻不能放松警惕,因为在mtx疗效显着的情况下仍随时有难以控制的阴道大出血而导致mtx治疗最终失败的可能性,同时阴道出血的有无及出血量不能作为判断疗效的指标j.4.mtx的临床适应证hung等总结了1983-1997年问48例宫颈妊娠病例并进行分析,提出了适于mtx治疗的临床指标:血-hcg值<10iu/ml;妊娠<9周;胎体长(胎头至胎臀长度)<10ram.结合上述结果发现,胎心有无不影响mtx的治疗效果.二,刮宫或吸宫治疗方案虽然多数学者首选mtx治疗方案,仍有学者主张首选刮或吸除宫颈妊娠组织的

9、方案.刮除或吸除甚至宫腔镜下切除宫颈部位的妊娠组织,可去除或减少局部病变组织,其既可以单独使用,又可以作为mtx等其他治疗方案的辅助措施,其危险是操作过程中的大出血及宫颈穿孔,所以术前一定要做好输血,止血(气囊或纱条,止血药,缩血管药物,动脉栓塞,髂内动脉结扎甚至全子宫切除)及修补穿孔的准备.jurkovic等将lo年间的83例宫颈妊娠病例加以总结,a组首选mtx,b组首选刮或吸除妊娠组织的方法,结果:两组治愈率(保留子宫)相似;b组治疗过程中持续大出血比例大;以首选刮或吸除妊娠组织的处理方案仍为一种有效的手国外医学妇产科学分册2001年第28卷第2期段,但选择病例时妊娠应在58周之间.人工流

10、产术术前未能诊断宫颈妊娠,术中大出血才考虑宫颈妊娠时,此方法可作为一种补救措施,先不急于行全子宫切除术三,动脉插管造影及栓塞或化疗技术宫颈妊娠血供主要来源于子宫动脉下行支,控制子宫动脉下行支的血供即可控制宫颈出血,子宫动脉栓塞术前需行髂内动脉结扎或全子宫切除达到止血的目的当今髂内动脉插管技术可超选择插子宫动脉,插管成功后可进行以下操作:注射造影剂对病灶进一步研究;栓塞止血,如注射明胶海绵,既可以是预防性的又可以是治疗性的;通过动脉向局部注射化疗药物,既可以单次又可以连续或间断用药;先注射化疗药物然后注射栓塞剂.nomiyama等在治疗1例宫颈妊娠病人时,先行子宫动脉插管下行支栓塞术,然后附以m

11、tx治疗,最后病人痊愈出院marston等”.在采用mtx治疗宫颈妊娠的第8天发生阴道大出血,行子宫动脉栓塞术并获得成功,诊断后4个月病人再次妊娠,为宫内妊娠.eblen等采用此方法也成功地治疗1例妊娠达11.3周的宫颈妊娠.horibe等报道1例晚期宫颈妊娠的病人,先行子宫动脉插管造影,然后向子宫动脉内注入放线菌素d,再注入栓塞剂.病人治疗过程顺利,最后痊愈.上述方法无疑为宫颈妊娠的治疗:辟了一条崭新的道路,其优点:适应证更广泛,可治疗妊娠至少l1.3周的宫颈妊娠;动脉化疗,用药剂量小,局部效果明显,全身损伤小;通过动脉可一次用药,又可以连续或间断多次用药;用药后行子宫动脉栓塞术,既可预防治

12、疗过程中的宫颈大出血,又可以延长药物的作用时间,另外某些栓塞剂如明皎海绵等经过一定时间溶解.栓塞的血管可再通;插管化疗后根据临床综合指标决定是否行栓塞术.四,宫腔妊娠合并官颈妊娠的处理随着上述方法的不断完善,对罕见的宫腔妊娠合并宫颈妊娠的保守性治疗也获得成功.monteagudo等.在b超引导下向位于宫颈的胎囊内注入4meq氯化钾以达到减胎的目的,减胎成功后继续维持官腔妊娠,于34周加4天时行剖宫产术.honey等报道1例经ivf_et技术妊娠的病例,病人以阴道出血就诊,诊断为官腔妊娠合并宫颈妊娠,采用动脉插管造影及栓塞技术进行止血,然后采用氯化钾溶液杀灭位于宫颈处的胚胎,止血及杀国外医学妇产

13、科学分册2001年第28卷第2期胎均获得成功,位于官腔的胚胎尚有胎心搏动,此后在维持官腔胚胎继续妊娠的过程中发生流产.1例34岁的不孕症妇女进行第4次ivfet治疗获得成功,但结果是宫内孕合并宫颈妊娠,carreno等在b超引导下成功地对位于宫颈管的胚胎进行氯化钾胎心注射,宫颈管的胚胎杀死后,官腔内胚胎妊娠达36.5周后成功分娩.这类情况为类似病例提供了理想的治疗模式.五,复发性宫颈妊娠的保守性治疗复发性宫颈妊娠指既往有宫颈妊娠再次发生宫颈妊娠者.官颈妊娠保守性治疗已经很困难,复发性宫颈妊娠的保守性治疗更为困难.qasim等j报道1例接受输卵管内配子移植术治疗不孕症的妇女,43岁,先后发生两次

14、宫颈妊娠,第一次采用肌注mtx及局部氯化钾杀胎,获得成功;再次宫颈妊娠,仅采用肌注mtx,亦获得成功.monteagudo等也报道l例复发性宫颈妊娠的病例,病人前次宫颈妊娠且采用mtx保守治疗获得成功,本次发生宫颈妊娠合并官腔妊娠,经上述治疗获得成功.保守性治疗也可为复发性宫颈妊娠及宫颈妊娠合并官腔妊娠者的有效的治疗方法.六,剖官产瘢痕部位妊娠的处理剖宫产瘢痕部位妊娠病例极为少见,valley等作了简单回顾性分析.剖宫产切口通常选择在子宫下段,产后子宫复旧,恢复为正常的子宫峡部,剖宫产的瘢痕位于子宫峡部,所谓剖宫产瘢痕部位妊娠是指此部位的妊娠,明确诊断须有证据证明至少有部分胎囊外无子宫肌层覆盖

15、;其危险性是继发性腹腔妊娠和人工流产时子宫穿孔;诊断方面核磁共振效果可能好于b超;处理方法多种多样,如吸宫,ivitx化疗和宫颈切开术等等,但由于病例太?l05少,无法做出统计学分析,因而不能对诊断方法及治疗措施的好坏进行判断.欲深人研究需进一步积累资料,下面仅举两例以供参考.valley等利用宫颈切开取出胎囊,因切口处残留胎盘组织术后全身mtx化疗成功的治愈l例剖宫产瘢痕部位妊娠;padovan等成功地采用mtx的全身治疗方案保守性治疗l例剖宫产瘢痕部位的妊娠近年,宫颈妊娠诊断及处理均有较大进展,但其病死率及生育功能丧失率仍很高,若使其保守性治疗获得成功,关键在于早发现及早治疗,同时还应该强

16、调治疗方案的选择.妇产科医师应不断探索实践,以完善宫颈妊娠的诊断和处理工作.参考文棘1i-iceyl,leadera,clamanp.humreprod,199914:553-5552k岫gft,cmngsyamjobstetgyecct,1999,181(6):1438_l4443calenoca,m,jolmsoa,etalfetalthel”,20呻.15:1-34rs10lg,steinerr,删eru,eta1.g,rnalml(bureshitllcherundseh,1997,37:209-2155trainav,pintov,h血1a.d0m,etalarchc,yrm【ote

17、t.1997.259:20521176faralwws,fultonjw,fletdlv,etalncmedj,t983,44:91-937n【i,nam,arimakk,1wasat,etalhumreprcd,1997,12:2826.28298i即1蝎pj,rmsd,ankumwm,eta1.fe巾lsted,1998,70:2-3659hungth,shauwy,i-lsiehtt,ethurareprca,1998,13:26一264210ju,-kcd.t-ikete,onpbellsultramnd(崎etgeo,1996.8:373-381111mm-tcnlm,ttersdj,ishizuht,nsouthmedj,1996,89246248l2eblenac,p,idharadd,taturncmjrjreprcdmed,1999,44:6l-6413ben,iikawak,ishizult.etalniplns