深静脉血栓防治解读

1、静脉血栓栓塞症的诊治从指南到实践-accp9 解读,1,深静脉血栓形成肺栓塞（需要整体理解概念）,静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism, vte) 深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis, dvt) 肺血栓栓塞症 (pulmonary thromboembolism, pte) vte=dvt+pte dvt与pte：同一疾病在不同阶段、不同部位的表现,2,vte：深静脉血栓形成 (dvt)和肺栓塞 (pte),血块在静脉内破裂及脱离，经血液流经心脏再进入肺部的血管中，会导致肺栓塞。假如因而导致肺部大部分面积阻塞，便有致命之虞。,肺栓塞,迁移,

2、栓子,血栓,girard et al., chest 1999,vte值得重视的问题,vte是临床多发病，国内“高发而少见” dvt脱落是肺栓塞(pte)的主要原因 pte导致严重呼吸、循环障碍 严重时，病死率可达25%-30%,4,致死性pe,dvt,所有致死性pe病例在死亡 前得到诊断的不足一半,约80% dvt病例无临床表现,vte 经常得不到及时诊断,1.goldhaber sz, et al. american journal of medicine 1982;73:822-826. 2. lethen h, et al. american journal of cardiology

3、 1997;80:1066-1069. 3. sandler da, et al. j. royal soc. med. 1989; 82:203-205.,5,dvt所带来的严重后果,肺栓塞 肺动脉高压 静脉瓣的不可逆损伤 静脉反流 血栓后综合征（pts） vte复发,6,远期并发症,深静脉血栓形成后综合征（pts）,色素沉着+静脉溃疡,vte的危害,7,vte流行病学,世界上最常见心血管疾病第三位，仅次于缺血性心脏病和脑卒中1 在美国，导致约 300,000 例死亡 2 根据一项欧盟6国有关vte 发生情况的研究显示，每年症状性vte 发生总数估计超过100 万3,hawkins d, p

4、harmacotherapy 2004;24:179s. wakefield t et al. art thromb vasc biol. 2008:28:387-391. cohen at, et al. thromb haemost. 2007;98:756764.,事件数(万人),欧盟,vte：静脉血栓栓塞症,8,vte是人类健康的严重威胁,roger vl, et al. circulation. 2011;123(4):e18-e209. cohen at,et al. thromb haemost. 2007;98:756-764. naess ia, et al. j throm

5、b haemost . 2007;5(4):692-699. oger e.thromb haemost 2000;83:657-60. prandoni p, et al. ann intern med 1996;125:1-7.,vte：静脉血栓栓塞症,在西方国家，每16秒就有1个人发生vte 每37秒就有1人因vte死亡， 每年死亡人数超过843,000 pe是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的10%,vte在一般人群的年发病率约为1-2/1000人，经治疗后的首年复发风险约为5-10%。,9,国内流行病学数据：dvt高危人群发病率与欧美相当,孙葵葵, 等. 中华医学杂志 2004;84

6、:637-641. 李小鹰, 等. 中华医学杂志 2009;89(2):137-138. 余楠生, 等. 中国骨科 2005;1:44-48.,10,vte发病率逐年上升,回顾性研究，纳入2002年1月-2006年12月间美国marketscan商业和医疗保险数据中的1270万例患者，包括200,007例vte患者，评估美国vte的流行状况及趋势,deitelzweig sb, et al. am j hematol. 2011;86(2):217-20.,vte发生率(每100000人）,11,vte的发病率与年龄密切相关,男性,女性,年龄(岁),每10万人发病率,white rh. cir

7、culation 2003; 107(23 suppl 1): i-4i-8,vte的发病率随年龄变化呈指数增长，在年龄80岁的患者中vte发病率高达500/10万,12,vte患者死亡风险增高,欧洲每年vte死亡患者数量巨大1,欧洲vte死亡人数(万),在美国，术后vte患者死亡率较非vte患者增加6.6%2,1. cohen at, et al, thromb haemost 2007; 98:756764. 2. zhan c,et al. jama 2003; 290:18681874,13,血流淤滞,高凝状态,血管壁损伤,rudolf virchow (1821-1902),血栓形成

8、： virchows 三要素,静脉血栓形成发病机制,14,dvt常见原因,与 virchow 三角有关的临床因素,卧床,产后,妊娠期 肥胖,手术后,静脉瘀血,高凝状态,感染,创伤、烧伤,癌症,肾病综合症,口服避孕药,妊娠期,手术后阶段,血液成分异常,遗传性凝血蛋白质缺陷,静脉曲张,败血症,下肢手术,烧伤,创伤,血管壁,血栓形成后,糖尿病 血液疾病,15,vte的预防至关重要！,vte是医院内非预期死亡的重要原因之一（10%）； vte是围手术期死亡的重要原因之一； 经过预防可显著降低由于vte所导致的死亡事件。,16,vte的一级预防,vte危险因素，如tkr/thr,vtep：未病而防 有危

9、险因素的人群，给予一定预防措施，防止vte的发生,预防 措施,防止vte发生,血栓形成,17,vte的治疗及二级预防,dvtx：已病而治 已发生dvt的患者，治疗dvt并预防其再次发作（二级预防）,dvt发生,危险因素持续存在,治疗 措施并预防复发,18,vte一级预防措施,物理预防 药物预防,19,物理预防方法,物理方法包括三种 逐级加压弹力袜 (gcs) 间歇充气加压装置 (ipc) 足底静脉泵 (vfps),gcs,ipc,vfps,20,间歇充气加压装置,21,梯度压力弹力袜,22,警惕vte的早期表现,下肢不对称性肿胀 不明原因呼吸困难、低氧，患者能平卧 不明原因胸痛、咯血 不明原因

10、低血压/休克或心脏骤停 不明原因心悸、心动过速 不明原因晕厥 上述表现与原基础心、肺等疾病不相称 上述表现发生在术后长时间制动后下地活动后发生,23,诊断dvt的常见辅助检查,dvt不能仅根据临床表现做出明确诊断，还需要辅助检查证实：,d 二聚体：敏感性高，有效的排除工具 彩超：敏感性、准确性均较高 螺旋ct静脉成像：准确性高，可同时检查其他部位 磁共振静脉成像：主干静脉显示准确，小腿静脉血栓显影欠佳 静脉造影术：准确率高,2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）,24,临床dvt可疑,低危病人,高危病人,d-二聚体检测,静脉超声检查,排除dvt,静脉超声检查,诊断dvt,(-),

11、(+),(+),(-),排除dvt,诊断dvt,d-二聚体检测,排除dvt,静脉造影,(-),(+),排除dvt,(-),(+),诊断dvt,25,dvt治疗的手段,抗凝：dvt的标准治疗方案 手术取栓 导管溶栓 下腔静脉滤器,26,2012年美国胸科医师学院(accp) antithrombotic and thrombolytic therapy: american college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines (9th edition) chest 2012;133:454-545 2008

12、年欧洲心脏协会（esc） guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism european heart journal 2008; 29: 22762315 2010英国皇家医学会 nice guidance on reducing the risk of venous thromboembolism in patients admitted to hospital j r soc med, june1,2010; 103(6): 210 - 212.,国际上有影响力的指南,27,美国胸科医师学会抗栓

13、指南第9版(accp9),2012,chest美国胸科医师学会官方刊物 2012年2月颁布 刊登在 chest2月supplement,28,指南推荐：抗凝是dvt的基本治疗,kearon c, et al. chest. 2012;141;e419s-e494s,抗凝是dvt的基本治疗,2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）,29,抗凝是vte治疗的基石,1.血管内皮细胞本身具有强大的抗血栓形成的能力，当血栓事件一旦发生，会促发凝血瀑布； 2.及早充分的抗凝可以使机体在短时间内恢复凝血、抗凝、纤溶之间的平衡，防止血栓的蔓延； 3.体外实验证实，抗凝药物具有溶解微血栓的作用，可以

14、促进侧支循环的建立。,30,抗凝治疗的目的,早期及时的抗凝治疗 防止肺栓塞的发生 防止血栓扩展到大静脉 后续持续的抗凝治疗 防止复发 预防慢性并发症,31,2012年accp抗栓治疗和预防指南的特点,变化: 从血栓领域专家到“循证医学专家” 观点: 较少“确证”内容，故循证级别有所下降 更多内容是循证证据，较少临床经验指导,32,accp9 抗栓指南：循证级别,1: 推荐 (强烈): 明确的获益超过风险和负担 2: 建议(弱推荐): 获益和风险、负担接近平衡 a: 高质量证据 b. 中等质量证据 c: 较低质量证据,33,ia级推荐明显减少,1a,2004 2008 2012,123 182

15、29,hirsh j, guyatt g, lewis sz. chest. 2008 jun;133(6):1293-5. guyatt gh. chest. 2012 feb;141(2 suppl):48s-52s.,34,accp9-对手术患者进行caprini vte风险评分,michael k. gould, et al. chest 2012; 141; e227s-e277s.,35,accp9根据caprini评分对普外科*、整形外科患者进行vte风险分层,michael k. gould, et al. chest 2012; 141; e227s-e277s.,*普外科手

16、术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术,36,accp9 外科患者vte预防策略,michael k. gould, et al. chest 2012; 141; e227s-e277s. *william h, et al. chest 2008; 133; 381s-453s.,普外科，妇产科大手术预防时程*： 推荐应用血栓预防措施直至出院 如存在血栓高危因素，包括是肿瘤和/或有vte病史推荐可在出院后继续用药，推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后28天,37,accp 9 指南明确指出低分子肝素为骨科大手术后vte优选预防药物,2b级建议： 低分子肝素优于以下药物：

17、 磺达肝癸钠 低剂量普通肝素,对行hfs术的患者（无论是否联用ipcd）,2c级建议： 低分子肝素优于以下药物： 调整剂量的维生素k拮抗剂 阿司匹林,对行tha或tka术的患者（无论是否联用ipcd）,2b级建议： 低分子肝素优于以下药物： 磺达肝癸钠 达比加群 阿哌沙班 利伐沙班 低剂量普通肝素,2c级建议： 低分子肝素优于以下药物： 调整剂量的维生素k拮抗剂 阿司匹林,chest 2012; 141: e278s-e325s,38,增加出血风险,accp 9 指南也明确指出vte预防未首推其他药物的原因,2. 效能减低,3. 缺乏长期安全性数据,小剂量普通肝素、阿司匹林和单用ipcd,利伐

18、沙班、vka,阿哌沙班、达比加群和利伐沙班,chest 2012; 141: e278s-e325s,39,非骨科手术vte 预防,无1a级推荐!,40,非骨科手术患者危险分层,级别 症状性 vte (%) other patients 极低 0.1-0.5 门诊患者, 当日出院 低危 0.4-0.7 脊柱(非肿瘤) 中危 1.0-1.5 妇科(非肿瘤), 心外科, 大多数胸外, 脊柱肿瘤 高危 2.7 减肥, 妇科肿瘤切除术, 颅骨切开术, 脑外伤, 脊髓损伤 重大创伤,41,普外、胸外、血管外科手术vte预防,1. 极低风险: 机械预防和尽早期下床活动 (2c) 2. 低风险: ipc (

19、2c) 3. 中度风险: 低出血风险: 低分子肝素, lduh, 或采用 ipc; 高出血风险, ipc (2c) 4. 高度风险: 低分子肝素 or lduh (1b), 伍用ipc (2c) 5. 高度风险肿瘤患者: 低分子肝素 or lduh, 伍用 ipc, 出院后延长4周 (1b),42,不建议下肢超声筛查(2c) 不建议常规预防ivc 滤器 (2c) 心外科手术 术后恢复期短: ipc (2c) 术后恢复期长: ipc 联合低分子肝素 或者lduh (2c),普外、胸外、血管外科手术vte预防,43,胸外科手术vte预防,中度风险: 低分子肝素, lduh, or ipc(2c)

20、高度风险: 低分子肝素 or lduh (1b)联合 ipc (2c) 高出血风险: ipc, 当出血风险减低加用低 分子肝素 或 lduh (2c),44,开颅术和脊柱手术vte预防,ipc 首选(2c); 极高风险患者, 一旦出血风险减低，加用低分子肝素 或 lduh (2c) 重大创伤, 包括 cns 外伤 低分子肝素 或lduh 联合 ipc (2c) 不推荐常规应用ivc 或超声筛查,45,临床治疗方案：确定患者临床分类,1. 低度风险 2. 中度风险 3. 高度风险 (短期或者长期) 4. 目前是否存在抗凝药物绝对或相对禁忌,46,临床方案：根据不同危险分层进行治疗,1.低度风险

21、ipc，lmwh 、lduh 或安全的低剂量新型口服抗凝药物 2. 中度风险 低分子肝素 or 安全剂量的新型抗凝口服药物 3. 高度风险(短期或者长期) 低分子肝素或安全剂量新型口服抗凝药，住院期间加用 ipc 如果持续高危，院外继续应用 4. 抗凝药物绝对或相对禁忌 应用ipc; 如较高风险应用可回收 ivc 滤器，后期回收; 如抗凝禁忌缓解,出血风险降低加用抗凝药物,47,accp9 -常用抗凝剂推荐,抗凝治疗是dvt治疗的关键 采用抗凝剂进行dvt治疗的目的是防止血栓蔓延和预防血栓再形成 急性dvt患者应在明确诊断后立即进行抗凝治疗 对于临床高度怀疑dvt的患者或是诊断性检查无法立即进

22、行的情况，应在检测前尽早开始治疗,clive kearon, et al.chest 2012;141;e419s-e494s,accp9-急性dvt非口服药物治疗的选择,对于急性dvt患者，推荐初始应用 非口服抗凝治疗（1b）。 lmwh 磺达肝癸钠 静脉注射 ufh或皮下注射 ufh,49,药物选择的比较,对于急性dvt患者，建议: lmwh优于静脉注射 ufh（2c） lmwh也优于皮下注射 ufh（2b),50,accp9 对于怀疑急性dvt患者非口服药物的选择,1.对于临床高度怀疑急性dvt的患者，在等待诊断检查结果的过程中，建议给予非口服抗凝治疗作为初始治疗（2c）； 2.对于临床

23、中度怀疑急性dvt的患者，如果诊断检查结果预计在4小时后才能得知，建议给予非口服抗凝治疗（2c）； 3.对于临床低度怀疑急性dvt的患者，如果诊断检查结果能在24小时内得知，建议在等待结果的过程中暂时不给予非口服抗凝治疗（2c）。,51,非口服抗凝药物的应用时间,对于急性dvt，推荐早期开始vka治疗（与非口服治疗同一天开始）优于推迟开始vka治疗，且非口服抗凝治疗连续给予至少5天直至inr维持至少24小时在2.0-3.0之间（1b）,52,53,疾病分期,慢性期,常规抗凝治疗的类型和强度,ufh, lmwh, 磺达肝素,推荐长期治疗 而不是起始治疗约1周后停药,accp9：疾病分期及相应治疗

24、,过渡期,起始治疗, 非肠道途径抗凝治疗用药,至少3 个月,vka inr 2.03.0,维持治疗早期/ 二级预防,急性期,clive kearon, et al.chest 2012;141;e419s-e494s,vka inr 2.03.0,整个治疗过程中 vka inr 2.03.0，而不是更低(inr2.0)或更高(inr 3.0-5.0),53,dvt标准抗凝治疗方案,治疗时长应对患者进行获益-风险评估决定,vka或其它药物#,长期,肠外抗凝*,初期,（0-7天）,（7天-3个月）,（3个月以上）,延长期,抗凝治疗分期,*肝素，低分子肝素（lmwh），磺达肝素； #包括lmwh，达

25、比加群，利伐沙班,chest 2012;141;e419s-e494s,vka：维生素k拮抗剂,54,急性dvt治疗-为何需要肝素类+vka联合用药？,肝素类药物：起效快，对急性患者提供及时治疗，但需要注射，长期使用不方便； 华法林：口服方便，但起效慢； 需待华法林起效后停用肝素类注射用抗凝剂。,55,accp9 急性vte的初始治疗推荐,kearon c et al. chest 2012;141:419s494s,i.v. 静脉注射；s.c. 皮下注射,accp9指南推荐：需要长期抗凝治疗、以防血栓复发的情况,kearon c, et al. chest 2012;141;e419s-e4

26、94s,accp9-急性dvt患者治疗时程的推荐,对于外科手术诱发的dvt患者，建议为期3个月的抗凝治疗优于疗程更短（1b），优于更长时间限期治疗(6或12个月)(1b)，优于延期治疗（1b),不论是否存在出血风险。,kearon c, et al. chest 2012;141;e419s-e494s,58,accp9-急性dvt患者治疗时程的推荐,对于非手术性、暂时性因素诱发dvt的患者，建议为期3个月的抗凝治疗优于疗程更短（1b）； 如果存在低或中等程度的出血风险，建议为期3个月的抗凝治疗优于延期治疗（2b）,kearon c, et al. chest 2012;141;e419s-e

27、494s,59,accp9-急性dvt患者治疗时程的推荐,对于无明显诱因的dvt患者，推荐抗凝治疗3个月优于更短疗程（1b）； 在3个月的抗凝治疗后，出现无明显诱因 dvt的患者应接受延期治疗的风险效益评估。,kearon c, et al. chest 2012;141;e419s-e494s,60,accp9-对于急性dvt患者治疗时程的推荐,对于无诱因的下肢近端dvt为首发vte，且出血风险为低或中度的患者，建议延长抗凝治疗优于仅3个月的抗凝治疗（2b级）。 对于无诱因的下肢近端dvt为首发vte，且出血风险为高度的患者，推荐3个月的抗凝治疗，优于不延长抗凝治疗（1b级）。,kearon

28、 c, et al. chest 2012;141;e419s-e494s,61,accp9-对于急性dvt患者治疗时程的推荐,对于无明显诱因pe为vte首发表现，且存在低或中等程度出血风险的患者，建议延（长）期抗凝治疗优于为期3个月的抗凝治疗（2b级）。 对于无明显诱因pe为vte首发表现，且存在高度出血风险的患者，建议抗凝治疗3个月优于延期治疗（1b级）。,kearon c, et al. chest 2012;141;e419s-e494s,62,对于伴有活动性癌症的dvt患者， 如果出血风险为低度或中度，推荐长期抗凝治疗优于为期3个月的抗凝治疗（1b），如果出血风险为高度，我们建议延期

29、抗凝治疗（2b） 说明：所有接受延长抗凝治疗的患者，在继续治疗的期间都应该定期（如，每年）进行评估。,accp9-对于急性dvt患者治疗时程的推荐,kearon c, et al. chest 2012;141;e419s-e494s,63,accp9:急性dvt时导管溶栓,对于急性下肢近端dvt，建议单纯抗凝治疗，优于导管溶栓（cdt)治疗。 (grade 2c),备注：有可能从cdt治疗获益的患者，以及更在意预防血栓后综合征， 而不在意治疗操作、费用、出血风险的患者，有可能选择cdt优于抗凝治疗。,kearon c, et al. chest 2012;141;e419s-e494s,64

30、,accp8 抗栓和溶栓治疗的循证指南（2008年6月）,对于出血风险小的大面积急性近端血栓(例如：症状持续1年)患者推荐cdt治疗，可以减轻急性期症状和血栓后综合症的发生率(grade 2b) 成功的cdt治疗后，推荐使用与未行cdt的患者相同强度和疗程的抗凝治疗(grade 1c) 成功的cdt治疗后，对于部分患者可以进行球囊扩张或支架治疗来纠正潜在的静脉损伤(grade 2c),急性dvt的导管溶栓(cdt),65,accp9:急性dvt时的静脉取栓术,对于急性下肢近端dvt，建议单纯抗凝治疗，优于静脉取栓术。 (grade 2c),kearon c, et al. chest 2012

31、;141;e419s-e494s,66,accp9:急性dvt时的滤器使用,下腔静脉滤器：ivc,不推荐在抗凝治疗的基础上常规使用下腔静脉滤器 (grade 1b) 有出血的风险导致不能使用抗凝时，推荐植入下腔静脉滤器 (grade 1b) 在不能使用抗凝治疗的急性dvt患者中，可采取植入下腔静脉滤器，如出血风险下降，推荐随后使用常规疗程的抗凝治疗 (grade 2b),kearon c, et al. chest 2012;141;e419s-e494s,67,accp8 抗栓和溶栓治疗的循证指南 2008年6月,急性 dvt时的滤器使用,下腔静脉滤器：ivc,不推荐在抗凝治疗的基础上常规使用下腔静脉滤器 (grade 1a) 有出血的风险导致不能使用抗凝时，可植入下腔静脉