呼吸困难的诊断、鉴别诊彭文

1、呼吸困难dyspnea,解放军306医院 彭文鸿,患者自觉空气不足、呼吸费力 呼吸运动用力 鼻翼扇动， 张口呼吸 端坐呼吸 紫绀 辅助呼吸肌参加活动 呼吸频率、深度、节率改变,呼吸困难定义,肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难 神经精神性呼吸困难 血液性呼吸困难,病因分类,呼吸困难,主观上,客观上,感到空气不足 呼吸费力,表现呼吸费力,重者鼻翼煽动，张口耸肩 紫绀 端坐呼吸 辅助呼吸肌参与活动 呼吸频率、深度与节律的改变,呼吸困难,概念,发生机制及临床表现,呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍,缺o2和（或）co2,肺性呼吸困难的发生机制,类型 时像 特点 病因,吸气性 吸气 吸气费力

2、，时间延长 上气道梗阻 呈三凹征 干咳、高调吸气性喉鸣,呼气性 呼气 呼气费力，时间延长 下呼吸道阻塞 哮鸣音 肺泡弹性减弱,混合性 吸气与呼气 呼吸频率增快、变浅 换气功能障碍 病理性呼吸音,肺性呼吸困难临床分类,（一）肺源性呼吸困难,机制： 呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧、二氧化碳潴留。 分类： 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难,吸气性呼吸困难,原因：喉、气管、大支气管的狭窄、阻塞。 特点：吸气费力，吸气时间延长，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。 重者吸气时 胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷，称“三凹征” 。 常见疾病： 喉部疾病：如喉水肿、喉痉挛、喉癌、会厌炎

3、气管疾病：如气管肿瘤、气管异物或气管受压,呼气性呼吸困难,原因：肺泡弹性减退，小气道狭窄、阻塞。 特点：呼气费力，呼气时间延长，常有哮鸣音。 常见疾病：支气管哮喘、 喘息型慢支、慢性阻塞 性肺气肿,混合性呼吸困难,原因：肺部广泛病变，呼吸面积减少，换气功能障碍。 特点：吸气与呼气均费力，呼吸浅快，常 伴呼吸音异常，可有病理性呼吸音。 常见疾病：重症肺炎、重症肺结核、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸。,吸气性呼吸困难,见于炎症、肿瘤、异物等原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄和梗阻,吸气性呼吸困难,特点：吸气相困难 典型：三凹征 three depression sign,胸骨上窝,锁骨上窝

4、,肋间隙,呼气性呼吸困难,小支气管狭窄阻塞和肺泡弹性减弱 常见于哮喘、慢支、阻塞性肺气肿 特点：呼气相困难，常伴哮鸣音,混合性呼吸困难,特点：吸气与呼气均感费力 原因：广泛性肺部病变 常见于：严重的肺炎、肺结核、肺栓塞、大量胸水或气胸等,copd,hallmark symptom - dyspnea chronic productive cough minor hemoptysis pink puffer blue bloater,pneumothorax,pulmonary embolism,病例,男性，55岁，腹部手术一周后 突发气促一天，咳、痰血，不烧 半卧位，双肺未及罗音，下肢轻度水肿

5、 胸片：右肋膈角变钝、余未见异常；spo2下降,补充资料,下床活动后出现 p2a2，剑突下心脏搏动增强 血气：i型呼衰 ekg：肺性p波 b超：右心大，肺动脉增宽,pe、pte、dvt,pte常为dvt的并发症， dvt是pte发生的主要标识，二者是同一疾病的不同阶段。,气体 脂肪 羊水 肿瘤 虫卵,肺栓塞,肺血栓栓塞症,dvt,99,90,1,危险因素,原发性 存在和凝血系统相关并影响血栓形成的多种遗传性易患因素，以高凝状态为主要特点。 继发性 创伤骨折 外科手术 脑卒中(30-60%) 各种原因的长期卧床 中心静脉插管,慢性静脉功能不全 恶性肿瘤 肿瘤静脉内化疗 口服避孕药、雌激素 吸烟、

6、肥胖 急性心肌梗死,pte的临床表现,血流阻塞直接引起的临床表现 呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽 呼吸急促、细湿罗音、哮鸣音、胸腔积液体征 右心负荷增加引起的临床表现 心悸、晕厥 肺动脉高压的体征、血压变化、休克 下肢血栓栓塞引起的临床表现 患肢疼痛、压痛 患肢周径健肢1cm、浅静脉扩张、患肢压痛,pte的诊断方法,根据临床情况疑诊pte 结合危险因素、临床表现 心电图、胸片、动脉血气分析 d-dimer(elisa法)：为阴性排除指标 超声检查：心脏、下肢 对疑诊病例进一步检查以确诊pte ctpa 、 mrpa 、 paa ptedvt的寻因 b超、ctv、mrv、肢体阻抗容积图（ipg）、核

7、素静脉造影、x线静脉造影,血气、 d-d二聚体,动脉血气分析 出现氧分压下降，低碳酸血症 血气完全正常也不能排除肺栓塞,ddimer 敏感性92100，特异性40 43左右 若d -dimer 0.5mg/l，可基本除外急性pte elisa是较为可靠的检测d -dimer 方法,胸片,区域性肺血管纹理稀疏，肺野透亮度增加 局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影 主肺动脉扩张，右肺下动脉横径增宽(15mm ) 肺门动脉截断现象 患侧横膈抬高 少至中量胸腔积液征 肺动脉高压征，右心房、右心室增大 多有异常表现，缺乏特异性 提供疑似 pte线索和除外其他疾病,ctpa直接征象,直接征象 血管腔充盈

8、缺损（中心型或环形、半月形、附壁） 间接征象 肺动脉扩张，肺动脉高压 “马赛克”征 肺出血，肺梗死及继发的肺炎；伴发的胸腔积液。 右心房室增大、心包积液、腔静脉扩张,螺旋ct(sct)肺动脉造影(ctpa),ctpa对肺段以上pte诊断有重要价值，对亚段pte的诊断价值有限。 但scta检查阴性，不治疗是安全的 (1% ) 能同时显示肺及肺外的其他胸部疾患， ctpa可以观察血管壁有助于肺血管病鉴别诊断及胸肺疾病鉴别诊断。 敏感性：9097 特异性：9098 定位诊断准确率94,12月29日,02-12-17,来源： 阜外医院,“马赛克”征,急性pte的处理,一般处理：类似心梗 吸氧、镇静、监

9、护、镇痛、对症等 pte特殊处理,pte的抗凝治疗,原理 阻止已形成的血栓延伸及新血栓的形成，是其他治疗的基础 适应证 几乎所有pte和 dvt 禁忌证 活动性内脏出血、出血倾向、严重高血压、肝肾功能不全、近期手术史 急性pte的抗凝方案 静脉泵入普通肝素+口服华法令 皮下注射低分子肝素+口服华法令 一直使用皮下注射低分子肝素 使用原则 为达到个体化原则需监测血小板以及 aptt（低分子肝素）和pt（华法令）,pte的抗凝治疗,抗凝药物 普通肝素 首剂 80iu/kg, iv. 2 4 h 后再以1 8iu/kg / h iv drip. 连续8 10 天. 监测 aptt 为对照组的 1.5

10、-2.5 倍. lmwh (速壁林) 5天 50 59kg 0.5ml h 60 69kg 0.6ml h 70 79kg 0.7ml h 80 89kg 0.8ml h 华法林 首剂 15mg 次日 5 10 mg. 维持量 3.5 5 mg. 3 6 个月, 监测 pt(1.5-2.5)或inr(2-3),胸骨上窝,锁 骨上窝,肋间隙,三 凹 征,（二）心源性呼吸困难,发生机制, 右心房与上腔静脉压力感受器受刺激,反射性地兴奋呼吸中枢, 血氧含量减少,酸性代谢产物增多, 淤血性肝肿大、胸水和腹水,呼吸运动受限,右心衰竭,左心衰竭呼吸困难特点,1.活动时出现或加重，休息时减轻或缓解 劳力性呼

11、吸困难 2.仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量 膈肌位置） 强迫体位端坐呼吸 3.夜间阵发性呼吸困难 夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰,左心衰竭呼吸困難机制,1.睡眠时迷走神经兴奋性增高，心肌收缩力减低； 2.仰卧位肺活量减少，静脉回心血量 增多，肺淤血加重；,心 源性呼吸困难鉴别,左心衰竭 右心衰竭 原因 肺瘀血,肺泡弹性 体循环瘀血 机制 肺瘀血,气体弥散功能 上腔v、右房压力 肺泡张力迷走n 血氧酸性产物 肺泡弹性：vc 肝大、胸腹水：膈运动 肺循环压力：呼中 特点 活动后加重 活动后加重 端坐呼吸（体位） 能平卧 夜间阵发

12、性呼吸困难 持续时间长、感染时加重 强心、利尿、扩血管有效 见于 高心、冠心、风心、心肌病 肺心病 、心包炎,心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别,心源性呼吸困难 肺源性呼吸困难 病因 左心衰竭 呼吸系统疾病 临床表现 劳力性呼吸困难 吸气性：“三凹征” 端坐呼吸 呼气性：呼气费力、延长 夜间阵发性呼吸困难 混合性：吸气.呼气均费力 （咯粉红色泡沫痰） 伴呼吸频率加快,支气管哮喘与心源性哮喘的区别,左右心衰所致,左心衰竭呼吸困难机制,肺淤血： 气体弥散功能 肺泡张力：刺激牵张感受器反射性兴奋呼吸中枢 肺泡弹性：肺泡扩张、收缩能力肺活量 肺循环压力： 反射性刺激呼吸中枢,心源性呼吸困难,活动时出

13、现或加重，休息时减轻或缓解 仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量 膈肌位置） 强迫体位（端坐呼吸） 夜间阵发性呼吸困难,左心衰竭呼吸困难特点,肺淤血加重,冠状a收缩,心功能,心肌供血,夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰 机制： 1. 迷走神经,2. 回心血量,夜间阵发性呼吸困难,体循环淤血,右心房与上腔v压 刺激压力感受器 反射性兴奋呼吸中枢 血氧含量,酸性产物堆积 刺激呼吸中枢 淤血性肝大、胸水、腹水 呼吸运动受限 常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病,右心衰竭发生呼吸困难的机制,（kussmaul呼吸）,机制: 血中酸性代谢产物，强烈

14、刺激 颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢 特点: 呼吸深长而规则，常伴鼾声 常见疾病: 慢性肾功能衰竭（尿毒症） 糖尿病酮症酸中毒,酸中毒性大呼吸,（三）中毒性呼吸困难,血中酸性代谢产物增多,刺激呼吸中枢及 外周化学感受器,深长的呼吸 (酸中毒大呼吸),体温升高和 毒性代谢产物,刺激 呼吸中枢,呼吸增快,呼吸中枢受抑制,呼吸变慢、变浅,* 常有呼吸节律异常，呈潮式呼吸，或间停呼吸,代谢性酸中毒,急性感染,药物和化学物质中毒 （如吗啡、巴比妥类、有机磷农药）,（四）神经精神性呼吸困难,颅内压增高 供血减少,呼吸中枢 受刺激,呼吸变慢 变深,精神或心理因素的影响,呼吸浅表而频速,常伴呼吸性碱中毒，出现手

15、足抽搐症,常主诉呼吸困难， 但无呼吸困难的客观表现,临床特点是偶然出现一次深呼吸，伴叹气样呼吸 属神经官能症范畴,颅内疾病,癔病,叹息样呼吸,颅压，脑供血 刺激呼吸中枢 呼吸 深浅节律异常 （呼吸遏制，双吸气） 常见：脑溢血、脑外伤、脑膜炎、脑ca 精神心理因素 呼吸困难，呼吸浅表而频数（60-100次/分） 过度通气 呼碱 3. n官能症 叹息样呼吸(功能性)，无呼吸困难的客观表现，叹息后自觉轻快,神经精神性呼吸困难,（五）血液性呼吸困难,红细胞携带氧减少 血氧量降低,呼吸加速 心率加快,重度贫血,高铁血红蛋白血症,一氧化碳中毒,机制： rbc携o2量，血氧含量- r 缺血与bp刺激呼吸中枢

16、r 常见：重度贫血、高铁血红蛋白血症 大出血或休克时,血 液 病,伴随症状与疾病,1. 发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管、肺疾病 2. 伴发热：感染性疾病 3. 伴胸痛：肺、胸膜疾病 4. 伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病 5. 伴吐粉红色泡沫痰：急性左心衰 6. 伴昏迷,6.呼吸困难伴昏迷 颅脑疾病脑出血、脑膜炎 感染性疾病休克性肺炎、肺性脑病 代谢性疾病糖尿病酮症酸中毒、尿 毒症 中毒co，苯巴比妥,呼吸困难应该做哪些检查,1.呼吸困难的实验室检查 血常规检查在感染时有白细胞计数增高、中性粒细胞增高，过敏性疾患时嗜酸性粒细胞计数增高。 支气管-肺疾病应注意痰量、性质、气味并做细菌培养、真菌培养，痰中找结核菌等都有一定诊断价值。,2.呼吸困难的器械检查 x线检查对因心肺疾患引起的呼吸困难均有明显的心肺x线征象。 胸部ct诊断支气管扩张、支气管腺瘤和癌。 心脏病患者可做心电图、超声心动图等检查。 对慢性肺疾病如慢性阻塞性肺疾病（copd）、支气管哮喘等做肺功能测定，诊断肺功能损害的性质和程度。 纤维支气管镜检查用于支气管肿瘤、狭窄、异物的诊断和治疗，肺穿刺活检对肺纤维化、肿瘤等意义重大。,呼吸困难的问诊要点,呼吸困难发生的诱因