国际肝细胞癌诊疗指南与共识简介

1、国际肝细胞癌诊疗指南与共识简介,前言:国际肝细胞癌诊疗指南和共识概述,nccn指南 2008,aasld指南 2005,bsg指南 2003,acs共识 2007,注：nccn：美国国家综合癌症网；aasld：美国肝病研究协会；bsg：英国胃肠病学会；acs：美国外科学院,内容,肝细胞癌的分期 肝细胞癌的监测 肝细胞癌的筛查 肝细胞癌的诊断 肝细胞癌的治疗,分期:acs共识,kim et al. j am coll surg 2007;205:108-123,1,肝细胞癌的分期,分期:aasld指南,采用barcelona-clinic- liver-cancer (bclc)分期系统,jor

2、di bruix and morris sherman hepatology 2005;42:1208-1236,肝细胞癌的分期,1,肝细胞癌的分期,分期:nccn指南,采用美国癌症联合会(ajcc)tnm/国际抗癌联合会(uicc)肝癌分期系统,分期 i期 t1 n0 m0 ii期 t2 n0 m0 iiia期 t3 n0 m0 iiib期 t4 n0 m0 iiic期 任何t n1 m0 iv期 任何t 任何n m1 组织学分级(g) gx:无法分级g3:低度分化 g1:高度分化g4:未分化 g2:中度分化 纤维化评分(f) f0:纤维化评分0-4(无-中度纤维化) f1:纤维化评分5-6

3、(重度纤维化或硬化),原发肿瘤(t) tx:未发现原发肿瘤 t0:无原发肿瘤证据 t1:单一肿瘤病灶，无血管受累 t2:单一肿瘤病灶伴血管受累或多发肿瘤(5cm或肿瘤累积门脉或肝静脉主要分支 t4:肿瘤直接侵袭邻近器官(除外胆囊)或出现脏层腹膜穿孔 局部淋巴结(n) nx:未发现局部淋巴结 n0:无局部淋巴结转移 n1:具备淋巴结转移 远处转移(m) mx:未发现远处转移 m0:无远处转移 m1:远处转移,nccn clinical practice guidelines in oncologyhepatobiliary cancers 2008,1,肝细胞癌的分期,各指南分期方法比较,1,肝

4、细胞癌的分期,hcc监测意义: bsg指南,与未进行过监测筛查的患者相比，超声和甲胎蛋白(afp) 可以发现体积更小的hcc (evidence iia) 有潜在治愈可能的治疗方法均取决于尽早发现小hcc (evidence iia) 但是，没有资料证实早期发现hcc病灶可以改善远期生存情况或节约费用 (evidence iia),s d ryder gut 2003;52;1-8,2,肝细胞癌的监测,需要监测人群: aasld指南,hcc高危患者应当进行监测 (level i) 移植候选名单中的患者应当进行监测(level iii),jordi bruix and morris sherma

5、n hepatology 2005;42:1208-1236,2,肝细胞癌的监测,需要监测人群: bsg指南,s d ryder gut 2003;52;1-8,2,肝细胞癌的监测,监测方法:aasld指南、bsg指南,jordi bruix and morris sherman hepatology 2005;42:1208-1236 s d ryder gut 2003;52;1-8,2,肝细胞癌的监测,bsg指南:筛查指标afp、超声,肝细胞、卵黄囊细胞产生 使用最广泛的hcc筛查指标 检测结果判断 正常范围:1020 ng/ml 具有诊断意义:400 ng/ml afp动态升高(即使没

6、有达到400 ng/ml)最具有诊断价值 局限性 4cm的hcc:2/3患者的afp200 ng/ml 20%的hcc不产生afp 可产生假阳性,可发现较大hcc，具备很高的敏感性/特异性 发现较小肿瘤的可靠性较低 经验丰富的操作者和精良的设备对于检查结果至关重要 检出率 直径3-5cm hcc, 85%-95% 直径1cm hcc, 60%-80% 在英国，很少采用超声诊断2cm的hcc,s d ryder gut 2003;52;1-8,3,肝细胞癌的筛查,afp,超声,联合使用，提高检出率,bsg指南:筛查方法,起始 每6个月进行一次超声 如果超声未发现肿物，afp升高但未达到诊断水平

7、高危人群 增加超声检查频率每3个月一次,3,肝细胞癌的筛查,s d ryder gut 2003;52;1-8,肝细胞癌的诊断方法,4,肝细胞癌的诊断,afp检测,影像学 超声/对比超声 ct/对比增强ct 对比增强mri 碘油血管造影,肝活检,bsg指南:诊断流程-肝硬化患者,afp升高,外科评估,afp正常,ct/mri/碘油血管造影,高度怀疑hcc,活检,诊断hcc,肝硬化患者：超声发现肝脏肿物,s d ryder gut 2003;52;1-8,4,肝细胞癌的诊断,2cm,2cm,afp、影像学检查,诊断hcc,未能诊断hcc,重复影像学检查、经皮细针穿刺或活检,bsg指南:诊断流程-

8、非肝硬化患者,4,肝细胞癌的诊断,afp升高 无睾丸原发性肿瘤,afp正常,仍然怀疑hcc,肝活检(非肿瘤组织) 确定最佳外科干预方式,诊断hcc,非肝硬化患者：超声发现肝脏肿物,s d ryder gut 2003;52;1-8,影像学检查寻找非肝源性肿瘤,如果肿瘤可切除,bsg指南:hcc诊断推荐,肝硬化患者的肝脏肿物极有可能是hcc (证据等级 iia) 起始诊断方法 肝脏+胸部ct (证据等级 iia, 推荐等级b) 对比增强或者碘油血管造影有助于提高诊断精确性 (证据等级 iii,推荐等级c) 关于活检(证据等级 iia, 推荐等级b) 很少用于诊断 进针途径上的肿瘤种植发生率为1%

9、3% 可手术切除的肿瘤,应尽量避免行活检,4,肝细胞癌的诊断,s d ryder gut 2003;52;1-8,aasld: hcc诊断流程,肝硬化患者超声监测中发现肝脏肿物,1cm,1-2cm,2cm,间隔3-4个月重复超声,2种动态显像检查,1种动态显像检查,肿物稳定 保持18-24个月,肿物增大,返回至标准监测方案 (间隔6-12个月进行一次超声),根据肿物大小 继续监测,2种方法均呈现典型肿瘤血管分布,1种方法呈现典型肿瘤血管分布,2种方法均未呈现典型肿瘤血管分布,非典型的肿瘤血管分布,典型的肿瘤血管分布或afp200ng/ml,活检,4,肝细胞癌的诊断,诊断hcc,未诊断hcc,其

10、他诊断,重新活检或影像学随访,肿物大小/形态改变,重复影像学检查和/或活检,阳性,阴性,按照肝细胞癌治疗,肝细胞癌的治疗目标:acs共识,任何治疗方法均为达到下列3个目标之一 治愈 局部控制肿瘤，为移植做准备 局部控制肿瘤，开展姑息治疗,5,肝细胞癌的治疗,kim et al. j am coll surg 2007;205:108-123,hcc治疗方法,5,肝细胞癌的治疗,手术治疗 肝切除术 肝移植 非手术治疗 pei/rfa 化疗 动脉栓塞与化学栓塞 生物学治疗，包括激素、免疫等方法 分子靶向治疗 其他：参加临床研究,治疗推荐: aasld,肝切除术 满足下列条件患者可行肝切除术:单一病

11、灶、无肝硬化或者有肝硬化但是肝功能良好(胆红素水平正常、肝静脉压力梯度10 mmhg )(level ii) 不推荐进行术前、术后辅助治疗 (level ii),5,肝细胞癌的治疗,jordi bruix and morris sherman hepatology 2005;42:1208-1236,治疗推荐: aasld,肝移植 根据milan标准，肝移植是hcc患者有效的治疗方法 实体肿瘤6个月,可考虑给与术前治疗 (level ii),5,肝细胞癌的治疗,jordi bruix and morris sherman hepatology 2005;42:1208-1236,治疗推荐: a

12、asld,经皮消融 对于不能进行手术的患者，或者作为移植前治疗，经皮消融术是安全有效的治疗方法 (level ii) 酒精注射和射频(level i) 对于2cm的肿瘤，二者疗效相同 对于各种大小的肿瘤，射频的坏死效应均更可预测 对于较大的肿瘤，射频疗效优于酒精注射 tace 是下列患者非治愈性疗法的一线选择 肿瘤较大/多发肿瘤而无法进行手术，且无血管受累或肝外转移的患者 (level i),5,肝细胞癌的治疗,jordi bruix and morris sherman hepatology 2005;42:1208-1236,治疗推荐: aasld,不推荐使用他莫昔芬,抗雄激素药物,奥曲肽

13、或肝动脉结扎/栓塞治疗 (level i) 放射标记yttrium glass beads,放射标记碘油或免疫疗法均不推荐做为临床研究之外的标准疗法 不推荐全身或选择性动脉内化疗作为标准疗法,5,肝细胞癌的治疗,jordi bruix and morris sherman hepatology 2005;42:1208-1236,治疗推荐:bsg,肝移植适用患者 肝硬化且肿瘤较小(单一病灶5 cm或不超过三个结节3cm)的hcc患者 (证据等级iia,推荐等级b) 存在hbv复制的患者此前不被作为肝移植的候选人群。目前在有效抗病毒治疗的情况下，hcc病灶较小的患者应当考虑进行肝移植 (证据等级

14、iia,推荐等级b) 肝切除适用患者 无肝硬化的hcc患者(包括fibrolamellar variant)，肝切除应当作为首选方案(证据等级iia,推荐等级b) 存在肝硬化且肝功能良好的患者，经严格挑选后可进行肝切除,s d ryder gut 2003;52;1-8,5,肝细胞癌的治疗,外科手术(肝切除或肝移植) 是hcc唯一经证实的治愈性疗法 单一病灶5 cm或不超过3个结节 (3cm)的患者，应当考虑进行外科手术,治疗推荐:bsg,经皮乙醇注射 (pei) 使小hcc坏死 最适于直径3cm的外周肿瘤 (证据等级iib, 推荐等级b) 射频消融术是良好的消融疗法，但资料尚有限 (证据等级

15、iib) 化疗栓塞 引起肿瘤坏死，为部分肝功能良好的患者带来生存收益 采用碘油的化疗栓塞术是hcc所致疼痛和出血的有效疗法 (证据等级iia,推荐等级b) 采用标准药物的全身化疗 治疗反应率低 仅用于新药临床研究(证据等级i,推荐等级a) 他莫西芬激素疗法 对照研究证实无生存收益，不推荐使用(证据等级i,推荐等级a),5,肝细胞癌的治疗,s d ryder gut 2003;52;1-8,非手术疗法:只有无法进行手术时，方考虑,治疗推荐:nccn,分子靶向治疗sorafenib(索拉非尼) 适用人群,hcc无转移,不可切除 或患者不愿手术,肝功能不全 病变局限,病变广泛,不适合肝移植,存在肿瘤相关症状,无肿瘤相关症状,因健康状况 或共患病无法手术,存在肿瘤相关症状,hcc发生转移,sorafenib(索拉非尼) (child-pugh a级或b级),nccn clinical practice guidelines in oncologyhepatobiliary cancers 2008,治疗推荐:nccn,分子靶向治疗sorafenib(索拉非尼),nccn clinical p