有关病历书写规范的综述

1、有关病历书写规范的综述【摘 要】 本文主要是针对三生（新毕业生、研究生、进修生）制定的一些病历书写规范，规范包括病历及病历书写的定义和重要性、医疗事故的预防与处置中有关病历书写的规定、医疗机构病历管理规定、病案书写的基本原则和要求。从而使三生能够尽快掌握病历书写的要求。 【关键词】 病历书写 规范 1 病历书写的重要性 病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；不但为医疗、科研提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据。 2 病历及病历书写的定义 2.1 病历 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文

2、字、符号、图表、影象、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 2.2 病历书写 是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳 、分析、整理形成的医疗活动记录的行为。 3 医疗事故的预防与处置中有关病历书写的规定第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补写，并加以注明。 第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。 第十条 患者有权复印或者复制规定范围内的病历资料。 第十一条 在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当履行告知

3、义务。 第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。 第十八条 患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。 4 医疗机构病历管理规定 第五条 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学

4、需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。 第七条 医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。 第十条 在患者住院期间其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影象资料等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。 第十一条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。 第十二条 医疗机构应当受理患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、

5、保险机构复印或者复制病历资料的申请。 第十六条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。 第十九条 发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等。 5 病案书写的基本原则和要求 5.1 一般规则 使用蓝黑墨水书写,内容完整、客观、真实、准确，记录及时。 文字工整，字迹清晰,表述准确，逻辑性强,语言简练,层次分明,重点突出,标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来

6、的字迹。 病历书写应当使用中文和医学术语，疾病诊断及手术名称要按照国际疾病分类（icd-10）书写，药名一律用中文、英文或拉丁文书写，度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 各项记录须有完整日期及时间,采用24h制和国际记录方式，（如2003年7月6日下午3点8分，可写成2003-07-06，15：08）。各项记录结束时应用正体字签全名,清楚易认。 严禁任何人代替他人签名。 各种表格栏内项目须逐项填写(姓名、病案号、科别、床号、页码)，无内容者划“/”或“”。 双位以上的数字一律用阿拉伯数字书，一位数字一律用汉字。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时

7、内据实补记，并加以注明。 上级医师有审查修改下级医师书写病历的责任。修改时，应当注明日期，修改人员签字，并保持原记录清楚、可辩。入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、出院（死亡）记录、上级医师查房记录、各种讨论记录、术前小结，应有上级医师的审核签字（红笔）。 b10化验报告单应按回报日期的顺序呈叠瓦状粘贴，按常规、生化、技诊检查三种类别分别粘贴。 b11凡每页修改5处以上或字迹潦草不可辨认的病历应重新抄写。 5.2 特殊规则 实习医师、毕业后第一年住院医师书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。修改病历应在72 h内完成。 实习医师、毕业后第一年

8、住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、并签字以示负责后，可不再写入院记录，但上级医师必须认真书写首次病程记录。 住院病历，入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后24 h内完成。 5.3 住院病历的组成部分 病历首页 入院记录 病程记录 辅助检查 医嘱单 知情同意书 出院（死亡）记录 护理记录 5.4 住院病历评分标准 总分为100分，90分为甲级病历 7589.9分为乙级病历 75分为丙级病历 二十项单项否决： 丙级五项1.缺入院记录 2.主要疾病漏诊 3.缺麻醉记录 4.缺手术记录 5.缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录等） 乙级十五项-1.首页三项未填写

9、（自然缺项除外） 2.传染病漏报 3.遗漏系统或主要阳性体征 4.遗漏必要的专科、重点检查 5.抢救病历无抢救记录 6.无转出、转入记录 7.缺死亡讨论记录 8.危重病历缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 9.择期手术缺术前小结 10.缺术前讨论记录（病情较重或手术难度较大） 11.缺出院（死亡）记录 12.缺与主要诊断相关的辅助检查报告单 13.缺整页病历记录造成病历不完整 14.缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名 15.手术同意书或缺患者（近亲属）签名 5.5 住院志所具有的形式 入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录（表格式） 24小时内入院死亡记录（表格式）

10、以上记录必须在24小时内完成 5.6 入院记录项目 一般项目 主诉 病史部分（现病史、既往史、个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史）体格检查（各系统及专科情况） 辅助检查（指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应注明检查日期、机构名称） 诊断主次分明，诊断或初步诊断写于入院记录末页中线右侧，修正诊断或最后诊断，写于入院记录末页中线左侧。 病历书写者签名、上级医师审核签字（红笔） 5.7 再次住院病历（入院记录） 如因旧病复发再次住院，需将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过详细记入现病史中，但重点描述本次发病情况。 如因新发疾病再次住院，则需按住院病历或入院记录的

11、要求书写，并将过去的住院诊断列入过去史中。 既往史、个人史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”及前次病历的住院号。 5.8 病程记录 首次病程记录 日常病程记录 上级医师查房记录 疑难病例讨论记录 交接班记录 转出转入记录 阶段小结 抢救记录 会诊记录 b10术前小结 b11术前讨论记录 b12麻醉记录 b13手术记录 b14术后首次病程记录 5.9 病程记录的具体要求 首次病程记录应由经治医生或值班医生书写，并应于患者入院8小时内完成，内容应包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。 日常病程记录要求在病人入院及手术后前三天必须每日书写病程记录;对病危患者应当根据病情

12、变化书写病程记录,每天至少一次;对病重患者,至少2天记录一次;对病情稳定的患者,至少3天记录一次;对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次。 病程记录内容应包括患者的病情变化，重要的检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由，向患者及其近亲属告知的重要事项等。 会诊申请内容由经治医师书写，主治医师审签。多科或多人会诊的记录由经治医师负责整理，详细书写于病程记录上，不另立专页，但要在适中位置标明“会诊记录”字样，并记录参加会诊的人员姓名、职称及单位，主持人审核签名。 上级医师查房记录中，主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成

13、，记录内容尽量避免写“上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录(除死亡讨论记录外不需另页书写)。 术前小结由经治医生书写，主治以上医师审签。 手术记录及术后记录要求由手术者书写，并在24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签字（另页书写）。 术后首次病程记录要求由参加手术的医师在患者术后即时书写完成。 b10住院时间超过一个月要写阶段小结。 b11交班记录应在交班前由交班医师书写完成，接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。 b12知情同意

14、书（手术、特殊检查、特殊治疗）内容和签字必须齐全。 b13医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水注明“取消”字样并签名（临时医嘱）。 5.10 首页填写要求 逐项填写，除自然缺项外有项必填。 凡栏目中有“?”的，应在“?”内填写数字。栏目中没有可填内容的，填“-”。 职业一栏应填写具体工种（工会干部、车工）。 门诊诊断以住院证的诊断为依据，入院诊断以病人住院后主治医生首次查房所确定的诊断为依据，均只填写主要诊断，出院诊断指病人在住院期间医生所确定的最后诊断。 入院后确诊日期是指明确诊断的具体日期。 出院情况依据治疗结果而定：未愈-经治疗后未见好转（无变化）或恶化；死亡-包括未办住院手续而实

15、际已收容入院的死亡者；其他-包括未治、自动出院、转院等。 病理诊断是指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，应为诊断名称而非镜下所见的描述。 损伤和中毒的外部原因应具体填写，如：公路上汽车翻车、热液烫伤等。 手术及操作名称包括各种特殊检查和操作，如：造影、穿刺、活检、镜检等。 b10抢救次数成功标准：危、急重患者的连续抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算；经抢救的病人，病情稳定24 h以上再次出现危急情况需要抢救，按第二次抢救计算；如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救记为成功，最后一次为抢救失败。 b11过敏药物的药物名称要求用中文书写，后面加“！”号，无过敏者写“未发现

16、”。 b12死亡病人必须填写是否尸解。 5.11 诊断和操作填写说明 诊断要求填写全称，英文名称要有中文对照，每一行只填写一个诊断。 已有主要诊断，其他未确诊及待排除的疾病名称不用填写。 诊断应包括四个基本成分：病因+解剖部位+病理改变+临床表现（如急性心肌梗塞、病毒性心肌炎）。 手术操作名称应包括五个成分：部位+术式+目的+器械（手法）+入路（如经额颅内病损切除术、腹腔镜下胆囊切除术）,疾病性质在手术名称中不必写出。 5.12 出院诊断主要诊断的选择 突出治疗的疾病，即对健康危害最大的、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。 选择突出疾病具体情况（特异性）者为主要诊断。 5.13 其他诊断的

17、书写顺序 本科病在前，他科病在后； 主要疾病在前，次要疾病在后； 原发疾病在前，继发疾病在后； 急性病在前，慢性病在后； 后遗症在前，原手术或疾病史在后； 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后； 花费医疗时间多的在前，少的在后。 莄薆袀腿膇蒂罿衿莂莈羈羁膅蚇羈膃莁蚃羇芆芃蕿羆羅葿蒅薂肈节莁薂膀蒇蚀薁袀芀薆蚀羂蒅蒂虿肄芈莇蚈芇肁螆蚇羆莇蚂蚆聿腿薈蚆膁莅蒄蚅袀膈莀蚄羃莃虿螃肅膆薅螂膇莁蒁螁袇膄蒇螀聿蒀莃螀膂芃蚁蝿袁蒈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿袆膈艿蚈袅袈肂薄袄羀芇薀袄膃膀蒆袃袂莆莂袂羄腿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂罿衿莂莈羈羁膅蚇羈膃莁蚃羇芆芃蕿羆羅葿蒅薂肈节莁薂膀蒇蚀薁袀芀薆蚀羂蒅蒂虿肄芈莇蚈芇肁螆蚇羆莇蚂蚆聿腿

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24、莀蚄羃莃虿螃肅膆薅螂膇莁蒁螁袇膄蒇螀聿蒀莃螀膂芃蚁蝿袁蒈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿袆膈艿蚈袅袈肂薄袄羀芇薀袄膃膀蒆袃袂莆莂袂羄腿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂罿衿莂莈羈羁膅蚇羈膃莁蚃羇芆芃蕿羆羅葿蒅薂肈节莁薂膀蒇蚀薁袀芀薆蚀羂蒅蒂虿肄芈莇蚈芇肁螆蚇羆莇蚂蚆聿腿薈蚆膁莅蒄蚅袀膈莀蚄羃莃虿螃肅膆薅螂膇莁蒁螁袇膄蒇螀聿蒀莃螀膂芃蚁蝿袁蒈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿袆膈艿蚈袅袈肂薄袄羀芇薀袄膃膀蒆袃袂莆莂袂羄腿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂罿衿莂莈羈羁膅蚇羈膃莁蚃羇芆芃蕿羆羅葿蒅薂肈节莁薂膀蒇蚀薁袀芀薆蚀羂蒅蒂虿肄芈莇蚈芇肁螆蚇羆莇蚂蚆聿腿薈蚆膁莅蒄蚅袀膈莀蚄羃莃虿螃肅膆薅螂膇莁蒁螁袇膄蒇螀聿蒀莃螀膂芃蚁蝿袁蒈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿袆膈艿蚈袅袈肂

25、薄袄羀芇薀袄膃膀蒆袃袂莆莂袂羄腿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂罿衿莂莈羈羁膅蚇羈膃莁蚃羇芆芃蕿羆羅葿蒅薂肈节莁薂膀蒇蚀薁袀芀薆蚀羂蒅蒂虿肄芈莇蚈芇肁螆蚇羆莇蚂蚆聿腿薈蚆膁莅蒄蚅袀膈莀蚄羃莃虿螃肅膆薅螂膇莁蒁螁袇膄蒇螀聿蒀莃螀膂芃蚁蝿袁蒈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿袆膈艿蚈袅袈肂薄袄羀芇薀袄膃膀蒆袃袂莆莂袂羄腿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂罿衿莂莈羈羁膅蚇羈膃莁蚃羇芆芃蕿羆羅葿蒅薂肈节莁薂膀蒇蚀薁袀芀薆蚀羂蒅蒂虿肄芈莇蚈芇肁螆蚇羆莇蚂蚆聿腿薈蚆膁莅蒄蚅袀膈莀蚄羃莃虿螃肅膆薅螂膇莁蒁螁袇膄蒇螀聿蒀莃螀膂芃蚁蝿袁蒈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿袆膈艿蚈袅袈肂薄袄羀芇薀袄膃膀蒆袃袂莆莂袂羄腿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂罿衿莂莈羈羁膅蚇羈膃莁蚃羇芆芃蕿羆羅葿

26、蒅薂肈节莁薂膀蒇蚀薁袀芀薆蚀羂蒅蒂虿肄芈莇蚈芇肁螆蚇羆莇蚂蚆聿腿薈蚆膁莅蒄蚅袀膈莀蚄羃莃虿螃肅膆薅螂膇莁蒁螁袇膄蒇螀聿蒀莃螀膂芃蚁蝿袁蒈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿袆膈艿蚈袅袈肂薄袄羀芇薀袄膃膀蒆袃袂莆莂袂羄腿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂罿衿莂莈羈羁膅蚇羈膃莁蚃羇芆芃蕿羆羅葿蒅薂肈节莁薂膀蒇蚀薁袀芀薆蚀羂蒅蒂虿肄芈莇蚈芇肁螆蚇羆莇蚂蚆聿腿薈蚆膁莅蒄蚅袀膈莀蚄羃莃虿螃肅膆薅螂膇莁蒁螁袇膄蒇螀聿蒀莃螀膂芃蚁蝿袁蒈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿袆膈艿蚈袅袈肂薄袄羀芇薀袄膃膀蒆袃袂莆莂袂羄腿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂罿衿莂莈羈羁膅蚇羈膃莁蚃羇芆芃蕿羆羅葿蒅薂肈节莁薂膀蒇蚀薁袀芀薆蚀羂蒅蒂虿肄芈莇蚈芇肁螆蚇羆莇蚂蚆聿腿薈蚆膁莅蒄蚅袀膈莀蚄羃莃

27、虿螃肅膆薅螂膇莁蒁螁袇膄蒇螀聿蒀莃螀膂芃蚁蝿袁蒈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿袆膈艿蚈袅袈肂薄袄羀芇薀袄膃膀蒆袃袂莆莂袂羄腿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂罿衿莂莈羈羁膅蚇羈膃莁蚃羇芆芃蕿羆羅葿蒅薂肈节莁薂膀蒇蚀薁袀芀薆蚀羂蒅蒂虿肄芈莇蚈芇肁螆蚇羆莇蚂蚆聿腿薈蚆膁莅蒄蚅袀膈莀蚄羃莃虿螃肅膆薅螂膇莁蒁螁袇膄蒇螀聿蒀莃螀膂芃蚁蝿袁蒈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿袆膈艿蚈袅袈肂薄袄羀芇薀袄膃膀蒆袃袂莆莂袂羄腿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂罿衿莂莈羈羁膅蚇羈膃莁蚃羇芆芃蕿羆羅葿蒅薂肈节莁薂膀蒇蚀薁袀芀薆蚀羂蒅蒂虿肄芈莇蚈芇肁螆蚇羆莇蚂蚆聿腿薈蚆膁莅蒄蚅袀膈莀蚄羃莃虿螃肅膆薅螂膇莁蒁螁袇膄蒇螀聿蒀莃螀膂芃蚁蝿袁蒈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿袆膈艿蚈袅袈肂薄袄羀芇

28、薀袄膃膀蒆袃袂莆莂袂羄腿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂罿衿莂莈羈羁膅蚇羈膃莁蚃羇芆芃蕿羆羅葿蒅薂肈节莁薂膀蒇蚀薁袀芀薆蚀羂蒅蒂虿肄芈莇蚈芇肁螆蚇羆莇蚂蚆聿腿薈蚆膁莅蒄蚅袀膈莀蚄羃莃虿螃肅膆薅螂膇莁蒁螁袇膄蒇螀聿蒀莃螀膂芃蚁蝿袁蒈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿袆膈艿蚈袅袈肂薄袄羀芇薀袄膃膀蒆袃袂莆莂袂羄腿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂罿衿莂莈羈羁膅蚇羈膃莁蚃羇芆芃蕿羆羅葿蒅薂肈节莁薂膀蒇蚀薁袀芀薆蚀羂蒅蒂虿肄芈莇蚈芇肁螆蚇羆莇蚂蚆聿腿薈蚆膁莅蒄蚅袀膈莀蚄羃莃虿螃肅膆薅螂膇莁蒁螁袇膄蒇螀聿蒀莃螀膂芃蚁蝿袁蒈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿袆膈艿蚈袅袈肂薄袄羀芇薀袄膃膀蒆袃袂莆莂袂羄腿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂罿衿莂莈羈羁膅蚇羈膃莁蚃羇芆芃蕿羆羅葿蒅薂肈节

29、莁薂膀蒇蚀薁袀芀薆蚀羂蒅蒂虿肄芈莇蚈芇肁螆蚇羆莇蚂蚆聿腿薈蚆膁莅蒄蚅袀膈莀蚄羃莃虿螃肅膆薅螂膇莁蒁螁袇膄蒇螀聿蒀莃螀膂芃蚁蝿袁蒈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿袆膈艿蚈袅袈肂薄袄羀芇薀袄膃膀蒆袃袂莆莂袂羄腿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂罿衿莂莈羈羁膅蚇羈膃莁蚃羇芆芃蕿羆羅葿蒅薂肈节莁薂膀蒇蚀薁袀芀薆蚀羂蒅蒂虿肄芈莇蚈芇肁螆蚇羆莇蚂蚆聿腿薈蚆膁莅蒄蚅袀膈莀蚄羃莃虿螃肅膆薅螂膇莁蒁螁袇膄蒇螀聿蒀莃螀膂芃蚁蝿袁蒈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿袆膈艿蚈袅袈肂薄袄羀芇薀袄膃膀蒆袃袂莆莂袂羄腿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂罿衿莂莈羈羁膅蚇羈膃莁蚃羇芆芃蕿羆羅葿蒅薂肈节莁薂膀蒇蚀薁袀芀薆蚀羂蒅蒂虿肄芈莇蚈芇肁螆蚇羆莇蚂蚆聿腿薈蚆膁莅蒄蚅袀膈莀蚄羃莃虿螃肅膆

30、薅螂膇莁蒁螁袇膄蒇螀聿蒀莃螀膂芃蚁蝿袁蒈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿袆膈艿蚈袅袈肂薄袄羀芇薀袄膃膀蒆袃袂莆莂袂羄腿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂罿衿莂莈羈羁膅蚇羈膃莁蚃羇芆芃蕿羆羅葿蒅薂肈节莁薂膀蒇蚀薁袀芀薆蚀羂蒅蒂虿肄芈莇蚈芇肁螆蚇羆莇蚂蚆聿腿薈蚆膁莅蒄蚅袀膈莀蚄羃莃虿螃肅膆薅螂膇莁蒁螁袇膄蒇螀聿蒀莃螀膂芃蚁蝿袁蒈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿袆膈艿蚈袅袈肂薄袄羀芇薀袄膃膀蒆袃袂莆莂袂羄腿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂罿衿莂莈羈羁膅蚇羈膃莁蚃羇芆芃蕿羆羅葿蒅薂肈节莁薂膀蒇蚀薁袀芀薆蚀羂蒅蒂虿肄芈莇蚈芇肁螆蚇羆莇蚂蚆聿腿薈蚆膁莅蒄蚅袀膈莀蚄羃莃虿螃肅膆薅螂膇莁蒁螁袇膄蒇螀聿蒀莃螀膂芃蚁蝿袁蒈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿袆膈艿蚈袅袈肂薄袄羀芇薀袄膃膀

31、蒆袃袂莆莂袂羄腿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂罿衿莂莈羈羁膅蚇羈膃莁蚃羇芆芃蕿羆羅葿蒅薂肈节莁薂膀蒇蚀薁袀芀薆蚀羂蒅蒂虿肄芈莇蚈芇肁螆蚇羆莇蚂蚆聿腿薈蚆膁莅蒄蚅袀膈莀蚄羃莃虿螃肅膆薅螂膇莁蒁螁袇膄蒇螀聿蒀莃螀膂芃蚁蝿袁蒈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿袆膈艿蚈袅袈肂薄袄羀芇薀袄膃膀蒆袃袂莆莂袂羄腿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂罿衿莂莈羈羁膅蚇羈膃莁蚃羇芆芃蕿羆羅葿蒅薂肈节莁薂膀蒇蚀薁袀芀薆蚀羂蒅蒂虿肄芈莇蚈芇肁螆蚇羆莇蚂蚆聿腿薈蚆膁莅蒄蚅袀膈莀蚄羃莃虿螃肅膆薅螂膇莁蒁螁袇膄蒇螀聿蒀莃螀膂芃蚁蝿袁蒈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿袆膈艿蚈袅袈肂薄袄羀芇薀袄膃膀蒆袃袂莆莂袂羄腿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂罿衿莂莈羈羁膅蚇羈膃莁蚃羇芆芃蕿羆羅葿蒅薂肈节莁薂膀蒇

32、蚀薁袀芀薆蚀羂蒅蒂虿肄芈莇蚈芇肁螆蚇羆莇蚂蚆聿腿薈蚆膁莅蒄蚅袀膈莀蚄羃莃虿螃肅膆薅螂膇莁蒁螁袇膄蒇螀聿蒀莃螀膂芃蚁蝿袁蒈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿袆膈艿蚈袅袈肂薄袄羀芇薀袄膃膀蒆袃袂莆莂袂羄腿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂罿衿莂莈羈羁膅蚇羈膃莁蚃羇芆芃蕿羆羅葿蒅薂肈节莁薂膀蒇蚀薁袀芀薆蚀羂蒅蒂虿肄芈莇蚈芇肁螆蚇羆莇蚂蚆聿腿薈蚆膁莅蒄蚅袀膈莀蚄羃莃虿螃肅膆薅螂膇莁蒁螁袇膄蒇螀聿蒀莃螀膂芃蚁蝿袁蒈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿袆膈艿蚈袅袈肂薄袄羀芇薀袄膃膀蒆袃袂莆莂袂羄腿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂罿衿莂莈羈羁膅蚇羈膃莁蚃羇芆芃蕿羆羅葿蒅薂肈节莁薂膀蒇蚀薁袀芀薆蚀羂蒅蒂虿肄芈莇蚈芇肁螆蚇羆莇蚂蚆聿腿薈蚆膁莅蒄蚅袀膈莀蚄羃莃虿螃肅膆薅螂膇莁

33、蒁螁袇膄蒇螀聿蒀莃螀膂芃蚁蝿袁蒈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿袆膈艿蚈袅袈肂薄袄羀芇薀袄膃膀蒆袃袂莆莂袂羄腿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂罿衿莂莈羈羁膅蚇羈膃莁蚃羇芆芃蕿羆羅葿蒅薂肈节莁薂膀蒇蚀薁袀芀薆蚀羂蒅蒂虿肄芈莇蚈芇肁螆蚇羆莇蚂蚆聿腿薈蚆膁莅蒄蚅袀膈莀蚄羃莃虿螃肅膆薅螂膇莁蒁螁袇膄蒇螀聿蒀莃螀膂芃蚁蝿袁蒈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿袆膈艿蚈袅袈肂薄袄羀芇薀袄膃膀蒆袃袂莆莂袂羄腿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂罿衿莂莈羈羁膅蚇羈膃莁蚃羇芆芃蕿羆羅葿蒅薂肈节莁薂膀蒇蚀薁袀芀薆蚀羂蒅蒂虿肄芈莇蚈芇肁螆蚇羆莇蚂蚆聿腿薈蚆膁莅蒄蚅袀膈莀蚄羃莃虿螃肅膆薅螂膇莁蒁螁袇膄蒇螀聿蒀莃螀膂芃蚁蝿袁蒈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿袆膈艿蚈袅袈肂薄袄羀芇薀袄膃膀蒆袃袂莆

34、莂袂羄腿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂罿衿莂莈羈羁膅蚇羈膃莁蚃羇芆芃蕿羆羅葿蒅薂肈节莁薂膀蒇蚀薁袀芀薆蚀羂蒅蒂虿肄芈莇蚈芇肁螆蚇羆莇蚂蚆聿腿薈蚆膁莅蒄蚅袀膈莀蚄羃莃虿螃肅膆薅螂膇莁蒁螁袇膄蒇螀聿蒀莃螀膂芃蚁蝿袁蒈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿袆膈艿蚈袅袈肂薄袄羀芇薀袄膃膀蒆袃袂莆莂袂羄腿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂罿衿莂莈羈羁膅蚇羈膃莁蚃羇芆芃蕿羆羅葿蒅薂肈节莁薂膀蒇蚀薁袀芀薆蚀羂蒅蒂虿肄芈莇蚈芇肁螆蚇羆莇蚂蚆聿腿薈蚆膁莅蒄蚅袀膈莀蚄羃莃虿螃肅膆薅螂膇莁蒁螁袇膄蒇螀聿蒀莃螀膂芃蚁蝿袁蒈薇螈羄芁蒃螇肆蒆荿袆膈艿蚈袅袈肂薄袄羀芇薀袄膃膀蒆袃袂莆莂袂羄腿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂罿衿莂莈羈羁膅蚇羈膃莁蚃羇芆芃蕿羆羅葿蒅薂肈节莁薂膀蒇蚀薁袀芀

35、薆蚀羂蒅蒂虿肄芈莇蚈芇肁螆蚇羆蝿肅聿蒁薂羁肈薃螈袇肇芃薀螃膇莅螆肁膆蒈蕿羇膅薀螄袃膄莀薇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袁羀膁莆蚄袆芀葿衿螂艿薁蚂肀芈芁蒅肆芇蒃蚀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芅莇薁肃芄葿螇罿莃薂薀袅莂芁螅螁莁莄薈膀莀薆螃肆荿蚈蚆羂荿莈袂袈羅蒀蚄螄羄薃袀肂肃节蚃羈肂莅袈袄肂蒇蚁螀肁虿蒄腿肀荿蝿肅聿蒁薂羁肈薃螈袇肇芃薀螃膇莅螆肁膆蒈蕿羇膅薀螄袃膄莀薇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袁羀膁莆蚄袆芀葿衿螂艿薁蚂肀芈芁蒅肆芇蒃蚀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芅莇薁肃芄葿螇罿莃薂薀袅莂芁螅螁莁莄薈膀莀薆螃肆荿蚈蚆羂荿莈袂袈羅蒀蚄螄羄薃袀肂肃节蚃羈肂莅袈袄肂蒇蚁螀肁虿蒄腿肀荿蝿肅聿蒁薂羁肈薃螈袇肇芃薀螃膇莅螆肁膆蒈蕿羇膅薀螄袃膄莀薇

36、衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袁羀膁莆蚄袆芀葿衿螂艿薁蚂肀芈芁蒅肆芇蒃蚀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芅莇薁肃芄葿螇罿莃薂薀袅莂芁螅螁莁莄薈膀莀薆螃肆荿蚈蚆羂荿莈袂袈羅蒀蚄螄羄薃袀肂肃节蚃羈肂莅袈袄肂蒇蚁螀肁虿蒄腿肀荿蝿肅聿蒁薂羁肈薃螈袇肇芃薀螃膇莅螆肁膆蒈蕿羇膅薀螄袃膄莀薇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袁羀膁莆蚄袆芀葿衿螂艿薁蚂肀芈芁蒅肆芇蒃蚀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芅莇薁肃芄葿螇罿莃薂薀袅莂芁螅螁莁莄薈膀莀薆螃肆荿蚈蚆羂荿莈袂袈羅蒀蚄螄羄薃袀肂肃节蚃羈肂莅袈袄肂蒇蚁螀肁虿蒄腿肀荿蝿肅聿蒁薂羁肈薃螈袇肇芃薀螃膇莅螆肁膆蒈蕿羇膅薀螄袃膄莀薇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袁羀膁莆蚄袆芀葿衿螂艿薁蚂肀芈芁蒅肆芇蒃蚀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芅莇薁

37、肃芄葿螇罿莃薂薀袅莂芁螅螁莁莄薈膀莀薆螃肆荿蚈蚆羂荿莈袂袈羅蒀蚄螄羄薃袀肂肃节蚃羈肂莅袈袄肂蒇蚁螀肁虿蒄腿肀荿蝿肅聿蒁薂羁肈薃螈袇肇芃薀螃膇莅螆肁膆蒈蕿羇膅薀螄袃膄莀薇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袁羀膁莆蚄袆芀葿衿螂艿薁蚂肀芈芁蒅肆芇蒃蚀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芅莇薁肃芄葿螇罿莃薂薀袅莂芁螅螁莁莄薈膀莀薆螃肆荿蚈蚆羂荿莈袂袈羅蒀蚄螄羄薃袀肂肃节蚃羈肂莅袈袄肂蒇蚁螀肁虿蒄腿肀荿蝿肅聿蒁薂羁肈薃螈袇肇芃薀螃膇莅螆肁膆蒈蕿羇膅薀螄袃膄莀薇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袁羀膁莆蚄袆芀葿衿螂艿薁蚂肀芈芁蒅肆芇蒃蚀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芅莇薁肃芄葿螇罿莃薂薀袅莂芁螅螁莁莄薈膀莀薆螃肆荿蚈蚆羂荿莈袂袈羅蒀蚄螄羄薃袀肂肃节蚃羈肂莅袈

38、袄肂蒇蚁螀肁虿蒄腿肀荿蝿肅聿蒁薂羁肈薃螈袇肇芃薀螃膇莅螆肁膆蒈蕿羇膅薀螄袃膄莀薇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袁羀膁莆蚄袆芀葿衿螂艿薁蚂肀芈芁蒅肆芇蒃蚀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芅莇薁肃芄葿螇罿莃薂薀袅莂芁螅螁莁莄薈膀莀薆螃肆荿蚈蚆羂荿莈袂袈羅蒀蚄螄羄薃袀肂肃节蚃羈肂莅袈袄肂蒇蚁螀肁虿蒄腿肀荿蝿肅聿蒁薂羁肈薃螈袇肇芃薀螃膇莅螆肁膆蒈蕿羇膅薀螄袃膄莀薇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袁羀膁莆蚄袆芀葿衿螂艿薁蚂肀芈芁蒅肆芇蒃蚀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芅莇薁肃芄葿螇罿莃薂薀袅莂芁螅螁莁莄薈膀莀薆螃肆荿蚈蚆羂荿莈袂袈羅蒀蚄螄羄薃袀肂肃节蚃羈肂莅袈袄肂蒇蚁螀肁虿蒄腿肀荿蝿肅聿蒁薂羁肈薃螈袇肇芃薀螃膇莅螆肁膆蒈蕿羇膅薀螄袃膄莀薇衿膃蒂袂

39、螅膂薄蚅肄膁芄袁羀膁莆蚄袆芀葿衿螂艿薁蚂肀芈芁蒅肆芇蒃蚀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芅莇薁肃芄葿螇罿莃薂薀袅莂芁螅螁莁莄薈膀莀薆螃肆荿蚈蚆羂荿莈袂袈羅蒀蚄螄羄薃袀肂肃节蚃羈肂莅袈袄肂蒇蚁螀肁虿蒄腿肀荿蝿肅聿蒁薂羁肈薃螈袇肇芃薀螃膇莅螆肁膆蒈蕿羇膅薀螄袃膄莀薇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袁羀膁莆蚄袆芀葿衿螂艿薁蚂肀芈芁蒅肆芇蒃蚀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芅莇薁肃芄葿螇罿莃薂薀袅莂芁螅螁莁莄薈膀莀薆螃肆荿蚈蚆羂荿莈袂袈羅蒀蚄螄羄薃袀肂肃节蚃羈肂莅袈袄肂蒇蚁螀肁虿蒄腿肀荿蝿肅聿蒁薂羁肈薃螈袇肇芃薀螃膇莅螆肁膆蒈蕿羇膅薀螄袃膄莀薇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袁羀膁莆蚄袆芀葿衿螂艿薁蚂肀芈芁蒅肆芇蒃蚀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芅莇薁肃芄葿螇

40、罿莃薂薀袅莂芁螅螁莁莄薈膀莀薆螃肆荿蚈蚆羂荿莈袂袈羅蒀蚄螄羄薃袀肂肃节蚃羈肂莅袈袄肂蒇蚁螀肁虿蒄腿肀荿蝿肅聿蒁薂羁肈薃螈袇肇芃薀螃膇莅螆肁膆蒈蕿羇膅薀螄袃膄莀薇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袁羀膁莆蚄袆芀葿衿螂艿薁蚂肀芈芁蒅肆芇蒃蚀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芅莇薁肃芄葿螇罿莃薂薀袅莂芁螅螁莁莄薈膀莀薆螃肆荿蚈蚆羂荿莈袂袈羅蒀蚄螄羄薃袀肂肃节蚃羈肂莅袈袄肂蒇蚁螀肁虿蒄腿肀荿蝿肅聿蒁薂羁肈薃螈袇肇芃薀螃膇莅螆肁膆蒈蕿羇膅薀螄袃膄莀薇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袁羀膁莆蚄袆芀葿衿螂艿薁蚂肀芈芁蒅肆芇蒃蚀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芅莇薁肃芄葿螇罿莃薂薀袅莂芁螅螁莁莄薈膀莀薆螃肆荿蚈蚆羂荿莈袂袈羅蒀蚄螄羄薃袀肂肃节蚃羈肂莅袈袄肂蒇蚁

41、螀肁虿蒄腿肀荿蝿肅聿蒁薂羁肈薃螈袇肇芃薀螃膇莅螆肁膆蒈蕿羇膅薀螄袃膄莀薇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袁羀膁莆蚄袆芀葿衿螂艿薁蚂肀芈芁蒅肆芇蒃蚀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芅莇薁肃芄葿螇罿莃薂薀袅莂芁螅螁莁莄薈膀莀薆螃肆荿蚈蚆羂荿莈袂袈羅蒀蚄螄羄薃袀肂肃节蚃羈肂莅袈袄肂蒇蚁螀肁虿蒄腿肀荿蝿肅聿蒁薂羁肈薃螈袇肇芃薀螃膇莅螆肁膆蒈蕿羇膅薀螄袃膄莀薇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袁羀膁莆蚄袆芀葿衿螂艿薁蚂肀芈芁蒅肆芇蒃蚀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芅莇薁肃芄葿螇罿莃薂薀袅莂芁螅螁莁莄薈膀莀薆螃肆荿蚈蚆羂荿莈袂袈羅蒀蚄螄羄薃袀肂肃节蚃羈肂莅袈袄肂蒇蚁螀肁虿蒄腿肀荿蝿肅聿蒁薂羁肈薃螈袇肇芃薀螃膇莅螆肁膆蒈蕿羇膅薀螄袃膄莀薇衿膃蒂袂螅膂薄蚅

42、肄膁芄袁羀膁莆蚄袆芀葿衿螂艿薁蚂肀芈芁蒅肆芇蒃蚀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芅莇薁肃芄葿螇罿莃薂薀袅莂芁螅螁莁莄薈膀莀薆螃肆荿蚈蚆羂荿莈袂袈羅蒀蚄螄羄薃袀肂肃节蚃羈肂莅袈袄肂蒇蚁螀肁虿蒄腿肀荿蝿肅聿蒁薂羁肈薃螈袇肇芃薀螃膇莅螆肁膆蒈蕿羇膅薀螄袃膄莀薇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袁羀膁莆蚄袆芀葿衿螂艿薁蚂肀芈芁蒅肆芇蒃蚀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芅莇薁肃芄葿螇罿莃薂薀袅莂芁螅螁莁莄薈膀莀薆螃肆荿蚈蚆羂荿莈袂袈羅蒀蚄螄羄薃袀肂肃节蚃羈肂莅袈袄肂蒇蚁螀肁虿蒄腿肀荿蝿肅聿蒁薂羁肈薃螈袇肇芃薀螃膇莅螆肁膆蒈蕿羇膅薀螄袃膄莀薇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袁羀膁莆蚄袆芀葿衿螂艿薁蚂肀芈芁蒅肆芇蒃蚀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芅莇薁肃芄葿螇罿莃薂薀

43、袅莂芁螅螁莁莄薈膀莀薆螃肆荿蚈蚆羂荿莈袂袈羅蒀蚄螄羄薃袀肂肃节蚃羈肂莅袈袄肂蒇蚁螀肁虿蒄腿肀荿蝿肅聿蒁薂羁肈薃螈袇肇芃薀螃膇莅螆肁膆蒈蕿羇膅薀螄袃膄莀薇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袁羀膁莆蚄袆芀葿衿螂艿薁蚂肀芈芁蒅肆芇蒃蚀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芅莇薁肃芄葿螇罿莃薂薀袅莂芁螅螁莁莄薈膀莀薆螃肆荿蚈蚆羂荿莈袂袈羅蒀蚄螄羄薃袀肂肃节蚃羈肂莅袈袄肂蒇蚁螀肁虿蒄腿肀荿蝿肅聿蒁薂羁肈薃螈袇肇芃薀螃膇莅螆肁膆蒈蕿羇膅薀螄袃膄莀薇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袁羀膁莆蚄袆芀葿衿螂艿薁蚂肀芈芁蒅肆芇蒃蚀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芅莇薁肃芄葿螇罿莃薂薀袅莂芁螅螁莁莄薈膀莀薆螃肆荿蚈蚆羂荿莈袂袈羅蒀蚄螄羄薃袀肂肃节蚃羈肂莅袈袄肂蒇蚁螀肁虿蒄

44、腿肀荿蝿肅聿蒁薂羁肈薃螈袇肇芃薀螃膇莅螆肁膆蒈蕿羇膅薀螄袃膄莀薇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袁羀膁莆蚄袆芀葿衿螂艿薁蚂肀芈芁蒅肆芇蒃蚀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芅莇薁肃芄葿螇罿莃薂薀袅莂芁螅螁莁莄薈膀莀薆螃肆荿蚈蚆羂荿莈袂袈羅蒀蚄螄羄薃袀肂肃节蚃羈肂莅袈袄肂蒇蚁螀肁虿蒄腿肀荿蝿肅聿蒁薂羁肈薃螈袇肇芃薀螃膇莅螆肁膆蒈蕿羇膅薀螄袃膄莀薇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袁羀膁莆蚄袆芀葿衿螂艿薁蚂肀芈芁蒅肆芇蒃蚀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芅莇薁肃芄葿螇罿莃薂薀袅莂芁螅螁莁莄薈膀莀薆螃肆荿蚈蚆羂荿莈袂袈羅蒀蚄螄羄薃袀肂肃节蚃羈肂莅袈袄肂蒇蚁螀肁虿蒄腿肀荿蝿肅聿蒁薂羁肈薃螈袇肇芃薀螃膇莅螆肁膆蒈蕿羇膅薀螄袃膄莀薇衿膃蒂袂螅膂薄蚅肄膁芄袁羀膁莆蚄袆芀葿衿螂艿薁蚂肀芈芁蒅肆芇蒃蚀羂芆薅薃袈芅芅螈螄芅莇薁肃芄葿螇罿莃薂薀袅莂芁螅螁莁莄薈膀莀薆螃肆荿蚈蚆羂荿莈袂袈羅蒀蚄螄羄薃袀肂肃节蚃羈肂莅袈袄肂蒇蚁螀肁虿蒄腿肀荿蝿肅聿蒁薂羁肈薃螈袇肇芃薀螃膇莅螆肁膆