痛风病的综合治疗

1、痛风病的综合治疗,山东省痛风病临床医学中心 青岛大学医学院附属医院代谢病科,前言,痛风病的发病经历了从罕见病到少见病再到常见病这样一个发展过程。从罕见病到少见病耗时几个世纪，然而从少见病到常见病仅仅经历了不到几十年的时间。全球经济发展所带来的饮食结构的改变，特别是酒类饮料和海鲜类食品的大量消耗是主要原因。有关资料显示，在1948年以前我国仅有2例痛风病例报道，1958年以前也只有25例报道，而2005年，我国痛风患病人数就已超过1200万人，2010年预计痛风患病人数将超过5000万人。,前言,对我国沿海地区及经济发达地区的调查结果显示，原发性痛风的患病率已接近欧美发达国家水平（美国患病率为0

2、.2-1.7%）。 面对这一新生的常见病，无论是患者还是医务工作者都缺乏足够的知识储备，在应对该病时医生不像应对糖尿病那样胸有成竹、信心十足，患者也不像对糖尿病那么重视，那么关注。该病的预防和治疗的许多方面有待完善。,痛风病治疗存在的问题,1.重视疼痛的缓解，轻视乃至忽视痛风病的预防。 2.关注关节局部症状的改善，忽视痛风相关并发症的存在。 3.缺乏分期、分级及综合和联合治疗理念。 4.对秋水仙碱的使用缺乏理性，对糖皮质激素类药物的使用 缺乏严谨性，对nsaid类药物的使用缺乏针对性和灵活性。 5.治疗手段单一、治疗药物贫乏，整体治疗方案缺乏策略性 和先进性。,痛风病症状、体征及合并症情况,异

3、常症状和体征： 疼痛：100% 肿胀：90%以上 关节畸形：60%左右 骨破坏：20%左右 痛风石：10-20% 肾结石：20-30%,合并其他疾病情况： 高血压：40-60% 高血脂：40%以上 糖尿病：20-30% 痛风肾：5-10% 冠心病：10% 缺血性脑病：5-10%,疼痛的治疗,疼痛分类,1.急性痛风性关节炎 2.慢性痛风急性发作 3.慢性痛风持续隐痛,疼痛评分,疼痛评分：六点行为评分法（brs 6） 0分：无疼痛。 1分：有疼痛但可被轻易忽视。 2分：有疼痛，无法忽视，不干扰正常生活。 3分：有疼痛，无法忽视，部分影响正常生活。 4分：有疼痛，无法忽视，所有日常活动都受影响， 但

4、能完成基本生理需求:如进食、睡眠、排便等。 5分：存在剧烈疼痛，无法忽视，不能完成基本生理需求。,镇痛药物,秋水仙碱 非甾体类消炎镇痛药物 糖皮质激素 其他,痛风急性期镇痛药物选择,秋水仙碱40-60% 安康信 5-10 % 双氯芬酸钠 20-30% 消炎痛 5% 地塞米松 3% 抗生素 1% 其他 10%,秋水仙碱的适应症及用法,适应症：,（1）治疗急性痛风性关节炎。 （2）预防慢性痛风性关节炎的急 性发作。 （3）适用于年轻人群，且疼痛评 分大于3分者，老年人慎用。,秋水仙碱的作用部位,秋水仙碱,秋水仙碱,1.两种给药途径： （1）口服用药：口服给药的方法为首服2片，每隔1小时服1片，每日

5、总药量不超过6-8片，连续应用小于3天。每天减少1-2 片。若3天无效者，改用其他镇痛药物。该用药方法主要适用于年轻痛风患者，特别是首次发作且疼痛评分3分者。 （2）静脉给药：一般为秋水仙碱1mg溶于生理盐水20ml中，5分钟内缓慢静推，一天一次，不超过3天，一般用于有胃肠道疾患，不能耐受秋水仙碱片剂口服者。,秋水仙碱的用法,2.两种用药剂量 （1）急性期年轻痛风患者，每日总药量6-8片，疼痛 消失后停药。 （2）慢性痛风患者降尿酸过程中，为预防痛风再次发 作，可使用秋水仙碱1-2片/日长期维持治疗。 3.联合用药 （1）与双氯芬酸钠合用： （2）与依托考昔合用： （3）与糖皮质激素合用：,秋

6、水仙碱的用法,3.联合用药 （1）与双氯芬酸钠合用：主要用于疼痛评分3-4分者，用药方法为：秋水仙 碱2-3片/日，双氯芬酸钠1-2片/日，连续应用3-5天，疼痛消失后停药。 （2）与依托考昔合用：主要用于疼痛评分4-5分者，用药方法为：秋水仙碱3 片/日，依托考昔120mg/日，连续应用3-5天，疼痛消失后停药。该组合方案镇痛效果奇佳，副作用小，病人耐受性与依从性好。但有缺血性脑病和心血管疾病患者需在医生的严密观察下使用。 （3）与糖皮质激素合用：主要用于疼痛伴发热者，一般秋水仙碱1mg溶于20ml生理盐水静推，地塞米松5-10mg溶于250ml生理盐水静滴，3天后停药。,秋水仙碱的用法,秋

7、水仙碱副作用,不良反应：剂量越大，应用时间越长，副作用越多。 （1）胃肠道症状：腹痛、腹泻、恶心等，发生率 达80%。 （2）肌肉、周围神经病变 （3）骨髓抑制 ：口服者少见，多见于静脉用药者 （4）其他,非甾体类消炎镇痛药发展史,19世纪末 水杨酸类（阿司匹林） 20世纪50年代 吡唑啉酮类（保泰松） 20世纪60年代 吲哚乙酸类（吲哚美辛） 20世纪70年代 丙酸类（布洛芬） 苯乙酸类（双氯芬酸） 苯并噻嗪类（吡罗昔康） 20世纪80年代 舒林酸，阿西美辛，萘丁美酮， 洛索洛芬 20世纪90年代 选择性cox-2抑制剂 （昔布类）,药物剂量和注意事项,安康信,非甾体类消炎镇痛药适应症及用法

8、,对于疼痛评分小于3分的急性痛风性关节炎患者，在排除该类药物使用禁忌前提下，可选择使用1种非甾体类消炎镇痛药。必要时可与该类药物软膏外敷联合应用。 对于疼痛评分3-4分者，最好与小剂量秋水仙碱联合用药。 对于疼痛评分4-5分者，最好选用依托考昔与小剂量秋水仙碱联合用药。 对磺胺药过敏者，非甾体类消炎镇痛药物中只能选择依托考昔。,糖皮质激素类药物,糖皮质激素类药物能抑制非感染性炎症,减轻关节的充血水肿,具有起效迅速等特点。 但由于痛风患者停止使用糖皮质激素类药物后症状极易复发,故该类药物仅适合个别症状非常严重且反复发作或经上述药物治疗无效的痛风患者。 目前临床上常用的糖皮质激素类药物主要有泼尼松

9、、氢化可的松和泼尼松龙等。,糖皮质激素的适应症及用法,痛风急性发作伴发热，在排除感染及消化道溃疡的前提下，可考虑使用地塞米松5-10mg溶入5%糖盐水250ml中静滴，每日一次，不超过3天。应用此方案过程中需注意同时应用保护胃粘膜药物，以防止消化道出血，该法不作为常规用药。 适用症：一般用于秋水仙碱和非甾体抗炎药禁忌症及对上述药物耐药者，或存在非感染性发热患者。,慢性痛风急性发作治疗,镇痛治疗原则与急性痛风发作治疗原则完全一致，但同时注意需增加两项治疗措施： 1. 降尿酸治疗，尽可能将尿酸控制在300umol/l，在急性期降尿酸药物仅能选择别嘌呤醇，根据尿酸水平，每天选择1-3片。 2：需碱化

10、血液与尿液，使血ph偏碱，尿ph维持在6.5-6.89之间。可选用的药物： （1）小苏打:每次两片，一天3次，饭后服用。 （2）枸橼酸钾:一次2g，一天3次，冲服，饭后服用。,慢性痛风持续隐痛治疗,1.降尿酸治疗：此期应将血尿酸水平控制在300umol/l以内。 可选择别嘌呤醇，具体用法： (1)治疗期：一般为10-14天， 1次1片，一天3次，饭后服用。 (2)减量期：一般为3-4周，每周减1/2片到1片，直到减到最小维 持量，最小维持量时，血尿酸水平不超过350umol/l. (3)维持期：每日1/2片到1片，若该期血尿酸水平超过 350umol/l，应加量。 2.小剂量秋水仙碱:长期应用

11、直到局部炎症消退，每日1-2片。 3.碱化血液：一般选用小苏打，每日服用2-3片，饭后服用。,肿胀评分,关节肿胀评分: 0分： 皮肤纹理、骨突无改变,关节无积液。 1分： 皮肤纹理变浅、附近骨突清晰可见,关节积液少量。 2分： 皮肤纹理基本消失、肿胀与骨突相平,骨突标志不明 显,关节积液中等。 3分： 皮肤纹理完全消失、肿胀高出骨突,骨突标志消失,关 节积液多,影响功能。,针对肿胀的治疗,肿胀主要是尿酸盐晶体在关节腔及其周围沉积引起无菌性炎症所致。尿酸晶体消融，局部炎症改善后，肿胀多可消退。前述所使用的镇痛药物均兼有消炎、消肿作用。 对于肿胀评分在2分以内者，镇痛治疗后，肿胀多在1周内消退，一

12、般不超过10天。 对于肿胀评分达3分者，关节腔内积液较多，吸收较慢，肿胀消退较慢，可考虑关节腔内抽液及生理盐水冲洗，仅适用于较大关节。 对于肿胀长期不消患者，应尽量将血尿酸长期维持在300umol/l左右，同时小剂量秋水仙碱及碱性药物长期维持。,痛风性关节炎关节畸形分期,轻度关节畸形,中度关节畸形,重度关节畸形,重度关节畸形,重度关节畸形,关节畸形治疗,慢性痛风性关节炎出现下述情况，可考虑下列特殊治疗： （1）关节僵直：关节畸形严重，关节功能丧失，一般需做关节 置换。 （2）关节仍具有部分功能，但行走时疼痛难忍，可考虑关节腔 内局部应用关节润滑剂如玻璃酸钠和注射用糖皮质激素针剂如得宝松等。 （

13、3）若同时合并骨性关节炎，在排除禁忌前提下，可考虑应用治疗骨性关节炎的药物如小剂量依托考昔（安康信）和双氯芬酸钠等。,慢性痛风性关节炎骨破坏的分期,轻度骨质破坏的患者可仅在ct或x光片上表现为虫噬样骨质缺损。,轻度骨质破坏,中度骨质破坏的患者临床表现为关节局部持续肿胀、疼痛，ct或x光片上表现为斧凿样骨质破坏。,中度骨质破坏,重度骨质破坏的患者表现为明显的关节畸形，关节功能明显受限，ct或x光片上表现为明显的骨质破坏或骨折。,重度骨质破坏,处于不同骨破坏阶段的患者应如何治疗,？,针对骨破坏的治疗,骨破坏的原因：尿酸盐晶体在局部沉积所引起的破骨细胞活性增强是导致骨破坏的重要原因，因此，抑制破骨细

14、胞活性是改善骨破坏的主要措施。 （1）去除诱因 1）清除沉积在关节腔及其周围的尿酸盐晶体：可以采用别嘌呤醇，小苏打和非甾体抗炎药三联用药以促进尿酸盐晶体的自溶和排出。 2）清除关节腔内及其周围的痛风石，药物治疗采用降尿酸治疗，若血尿酸水平长期维持在300umol/l时，痛风石可出现自溶现象。表现为：痛风石先由硬变软，痛风石表面皮肤出现纹理，然后痛风石逐渐变小，直到完全消失。一般新生痛风石或痛风石较小患者痛风石可完全消失，较大痛风石或痛风石出现时间较长者不易消失。,针对骨破坏的治疗,3）痛风石较大时，可考虑手术取石，手术取石后要注意两点，其一：在手术恢复期内一定要将血尿酸维持在300umol/l

15、左右，否则手术部位易再生痛风结石，使伤口长期不愈。其二：痛风石手术部位伤口不易愈合，极易合并感染，合并糖尿病者更易感染，因此在手术前一定要考虑到这些情况，强化预防手术部位感染的措施。 4）抑制破骨细胞的增生与活性：破骨细胞的增生活跃及活性过强，将直接导致破骨细胞所在部位的骨溶解。目前临床上常用的抑制破骨细胞的药物主要有降钙素如密钙息和阿仑膦酸钠如福善美等，密钙息主要作用于破骨细胞，降低骨吸收。福善美主要附着于骨表面，与骨的亲和力强，强效抑制破骨细胞，降低骨转换。临床医师可试用这两类药物。编者体会阿仑膦酸钠对破骨细胞的抑制作用更强，副作用更少，每周1次用药更方便，患者的依从性好。,针对骨破坏的治

16、疗,5）促进骨愈合：抑制破骨细胞的措施仅能阻止破骨细胞对骨的破坏，对已经遭受破坏的骨组织，尚需要补钙，以修补破损。但单纯的补钙，钙盐不易沉积在骨骼，应同时使用活性维生素d治疗，因为活性维生素d可促进钙盐沉积在骨骼，一般医院和药店销售的钙剂多为钙和维生素d混合物，患者可选择使用。,痛风石的发生与高尿酸血症的持续时间成正相关。痛风病史越长、高尿酸血症越严重者，痛风石的数量就越多，体积也往往越大。相反，如果痛风患者血尿酸长期控制在正常范围，则出现痛风石的机会就少，而且较小。有关资料显示：当血尿酸浓度超过535mol/l时，约有50%的患者可出现痛风石；而尿酸低于475mol/l时，只有约10%的患者

17、发生痛风石。,痛风石的成因及影响因素,除中枢神经系统外，几乎在所有组织中均可形成痛风石。但最常见于耳轮、第一跖趾、手指、肘部等关节周围，为呈灰白色的硬结。痛风石的数目及大小是反应痛风病情轻重、病程长短、血尿酸高低的一项直接指标。只有纠正高尿酸血症，才是预防或减少痛风石发生、发展的根本措施。,痛风石的好发部位,痛风石（好发部位）,痛风石（好发部位）,痛风石影响关节的功能,痛风石导致关节局部骨破坏,痛风性骨破坏的机制,痛风石累及心脏，引起相应的临床症状,痛风石可沉积于主动脉、主动脉瓣、二尖瓣、心肌、等处，引起心肌损害，冠状动脉供血不足、心律失常和心功能不全等。对此，有人称之为“痛风性”心脏病。有文

18、献报道，由于痛风石位于二尖瓣或心脏传导系统，而导致完全性房室传导阻滞。,痛风石累及眼部导致痛风性眼病,痛风石可累及眼睑、结膜、角膜、虹膜、球后等多个部位，表现为葡萄膜炎，角膜结晶沉积，带状角膜病，持续增高的眼内压，星形玻璃体退变等临床表现，导致眼部慢性炎症、青光眼甚至失明等严重后果。,痛风石累及脊椎可出现剧烈疼痛,痛风石累及轴心骨（如脊椎）时，主要表现为背痛和四肢麻木，严重者伴发热，有时还可出现畸形、椎管狭窄和脊髓压迫症状，易误诊为硬脊膜外感染、脓肿或肿瘤。,针对痛风石的治疗,痛风石的部位不同，大小不同，治疗方法不同。一般而言，痛风石越大，所在的部位越重要，对机体的损害越大，手术取石的可能性越

19、大。 1.位于关节腔内的痛风石对关节的损坏极大，极易导致关节的损害和畸形，应尽快手术取石。 2.位于心内、肾脏、角膜及球后的痛风石可导致严重的心律失常，肾功能不全，闭塞性青光眼及失明等严重后果，应尽快手术取石及肾脏排石。 3.位于关节周围较大的痛风石，可导致骨破快，诱发和加重关节畸形,应尽快手术取石，解除对关节的压迫。 4.较小的痛风石，可应用别嘌呤醇，秋水仙碱和小苏打溶石治疗。,针对痛风合并高血压的治疗,在降压药物的选择上，应考虑以下几个方面： 1.降压效果； 2.对痛风的影响； 3.价格 综合三方面因素，痛风患者的降压药物选择如下： 1.首选：氯沙坦或氨氯地平，这两种药物均有降压和降尿酸双

20、重 作用。 2.次选：acei类药物，如依那普利，福辛普利。 3.尽量不选：受体阻滞剂，如心得安，贝他洛克。 4.坚决不选：利尿剂，如速尿，寿比山，复方降压片等。,针对痛风合并高血脂的治疗,痛风患者中高血脂的发病率高达40%，因此降脂治疗也是痛风重要治疗措施。目前降脂药物繁多，如何才能合理选择用药，值得推敲。原则是尽量选择即能降脂又能降尿酸的药物。我们一般根据高脂血症的类型选择用药，仅供大家参考： （1）单纯高甘油三酯血症：首选非诺贝特类药物（如力平之，诺衡等），因为该类药物不但可强效降甘油三酯，且可明显降尿酸。,针对痛风合并高血脂的治疗,（2）单纯高胆固醇血症：首选他汀类药物，如辛伐他汀（舒

21、降之），洛伐他汀、普伐他汀等。因为他汀类药物是目前临床上最常用也是最有效的降胆固醇药物，价格一般患者也能接受。 （3）混合型高脂血症：若以甘油三酯升高为主，首选贝特类药物；如果是两者均明显升高，首选辛伐他汀（舒降之）。因为辛伐他汀即能降胆固醇，也能降甘油三酯，且辛伐他汀肝脏副作用较小，价格也比较适中。,针对痛风合并高血糖的治疗,一般降糖药物均有升尿酸作用，特别是胰岛素制剂和胰岛素促泌剂，但胰岛素增敏剂升尿酸作用均不明显。因此痛风合并糖尿病患者降糖治疗应遵循以下原则： 1.如果没有禁忌症，首选胰岛素增敏剂，次选双胍类药物，可选糖苷酶抑制剂，尽量不选胰岛素促泌剂或胰岛素。 2.若必须选择胰岛素促泌

22、剂，可选择格列美脲，该药是所有促泌剂中以外作用最强的，能改善外周胰岛素抵抗，降低内源性胰岛素的使用量，间接降低血尿酸的水平，该药最好与双胍类或胰岛素增敏剂联合应用。 3.若必须选择外源性胰岛素治疗，最好与胰岛素增敏剂、双胍类或糖苷酶抑制剂联合应用，以减少胰岛素的用量。,尿酸在血中以尿酸钠的形式运输，当其在血中的浓度超过其在血中的溶解度时，过量的尿酸钠将形成结晶，在肾脏中沉积，导致肾脏损伤，称之为痛风性肾病，也叫高尿酸性肾病。痛风性肾病在临床上主要有三种形式：（1）慢性尿酸性肾病（2）急性尿酸性肾病（3）尿酸性肾结石。,痛风性肾病的定义,过量尿酸盐在肾脏堆积导致肾结石,针对肾结石的治疗,肾结石的

23、治疗：肾结石的大小不同，数目不同，性质不同，治疗方法不同。一般肾结石分为三类：钙盐结石、尿酸盐结石及混合型结石。 （1）直径大于2.5cm的肾结石，均需手术治疗，否则容易在泌 尿系统嵌顿，引起肾积水，影响肾患侧及健侧功能。 （2）直径小于2.5cm，大于1cm的肾结石，伴有肾积水者 ，首选手术取石治疗。 （3）直径介于0.6-2.5cm之间的肾结石，首选体外碎石治疗。,针对肾结石的治疗,（4）直径小于0.6cm的尿酸性结石，可考虑使用别嘌呤醇降 尿酸及枸橼酸钾排石治疗。 （5）直径小于0.6cm 的钙盐结石，不能碱化尿液，应采用排 石合剂或微波碎石治疗。 （6）直径小于0.6cm 的混合性结石

24、，可使用枸橼酸钾排石治疗。,大量尿酸盐在肾脏堆积,过量尿酸盐在肾脏沉积，导致肾间质纤维化、肾动脉硬化,针对痛风性肾病的治疗,痛风性肾病主要依据分类和分期进行治疗，根据致病机制不同，痛风性肾病可分为三类：慢性间质性肾炎、急性梗阻性肾病及肾结石。根据对肾功能的影响不同，可分为间歇性蛋白尿期、持续性蛋白尿期、氮质血症期和尿毒症期。,针对痛风性肾病的治疗,1.对于肾结石病人，参照上述肾结石治疗原则。 2.对于急性梗阻性肾病，应即刻入院治疗，解除梗阻，必要时行血液透析。 3.对于慢性间质性肾炎早期及持续蛋白尿期，以改善肾小管功能为主，在维持血尿酸在300umol/l前提下，可碱化尿液，使用抗纤维化的药物（如金水宝），同时需将血压严格控制在120/80mmhg左右。 4.进入氮质血症期患者，在上述治疗同时，加用开同、爱西特等，改善肾功能。,痛风合并缺血性心脏病的治疗,痛风合并缺血性心脏病患者，应注意下列几个方面： 1.一些治疗痛风的药物如别嘌呤醇除能降低尿酸，预防痛风发作外，其中间代谢产物尚能扩张冠状动脉，因此别嘌呤醇是该类患者首选的降尿酸药物。 2.降甘油三酯的药物非诺贝特除了降低甘油三酯外，