第五章 诊法述要

1、诊法述要,诊法：亦称为四诊中医诊察和收集疾病有关资料的基本方法，是辨证、辨病的依据。 望诊 察看病体的外观（神、色、形、态、头面、五官、颈项躯体、皮肤、毛发、舌象）及分泌物、排出物等以发现异常表现，了解病情。 听病人的语言、呼吸等声音 嗅病人发出的异常气味 问诊 询问病人或陪诊者有关疾病的情况，诊疗经过等以了解疾病发生发展、诊疗等情况。 脉诊测知脉象的变化 按诊触按病人身体有关部位，了解异常体征,诊法的主要内容,1司外揣内 2见微知著 （1）通过微小的变化，测知整体病变。 （2）机体某些局部，含有整体的生理病理信息。 3以常达变 认识人体正常生理，发现异常病理，揭示疾病本质。,诊法的基本原则,

2、中医诊断学 诊法 辨证 望 闻 问 切 全身望诊 局部望诊 神 色 形 态,第一节 望 诊,概念：运用视觉观察病情 原理：内外相应 地位：望而知之谓之神 （神圣工巧） 一 全身望诊 神、色、形、态 二 局部望诊头面、五官、颈项躯体、 四肢、二阴、皮肤、毛发 三 望排出物、望小儿指纹 四 望舌,一、望神 (一) 概念 狭义：指人的精神、意识、思维活动. 神 广义：指人体生命活动总的外在表现。,第一部分 全身望诊 一、 望 神,（二） 神与精、形的关系,神 精 形 （先天、 后天） 物质基础 外在表现,(三) 望神的意义,1神的盛衰是形体健康与否的重要标志 精充气足神旺健康、体健 精亏气虚神耗衰老

3、、有病 2望神可以了解 精气的盛衰、 病情的轻重、 疾病的预后。 失治、误治 有神(精足病轻) 无神(精亏病重) 治疗养护得当,(四)望神的方法和内容,神的表现： 目光、面色、表情、体态、感觉、言谈、声息、脉象 望神的重点：目光表情动态 为什么望目为望神重点？ 目为心神之外候。所谓“神藏于心，外候在目”。 人的精神活动往往无意中流露于目光，所谓“眼能传神”。灵枢大惑论：“目者，心之使也”“心者，神之舍也” 五脏六腑之精气皆通过经脉而上注于目 目系通于脑,两目无神,痴呆,两目有神,望神,老年痴呆,先天愚型,（1）得神 概念 精充气足神旺或虽病正气未伤之象 临床表现与临床意义 神清语明 面色荣润

4、目光明亮 精彩内含 脏腑和调 体态自如 反应灵敏 精气充盛 呼吸平稳 肌肉不削 虽病预后良好,（2）少神 概念： 精气轻度损伤之象 临床表现与临床意义 精神不振 健忘困倦 面色少泽 脏腑功能虚弱 目光呆滞 动作迟缓 精气受损 少气懒言 倦怠乏力 肌肉松软,（3）失神 概念： 为精亏神衰或邪盛神乱之象 临床表现与临床意义： 精神萎靡 神识不清 语言错乱 反应迟钝 脏腑精气衰竭 面色晦暗 目暗睛迷 正气大伤 形体羸瘦 动作失灵 呼吸气微或喘促,神昏谵语 壮热烦躁 四肢抽搐 循衣摸床 邪气亢盛 扰及神明 撮空理线 正不胜邪 卒然昏倒 两手握固 牙关紧闭,（4）假神 概念： 垂危病人出现精神暂时好转的

5、假象 临床表现与临床意义： 神志不清 精神转佳 面色晦暗 颧红如妆 阴不敛阳 瞳仁呆滞 目光浮露 脏腑精气将绝 语言断续 语声清亮 不思饮食 饥不择食,临床意义 健康 得神 正气充盛 轻候 少神 正气虚弱 慢性病 邪气盛 失神 正气衰败 重危证 精气夺 假神 正气将绝 死亡征兆 辨别正气盛衰 得神者昌 失神者亡 推断疾病预后,病例,二、望色,望色，又称色诊，是通过观察病人皮肤的色泽变化以了解病情的方法。亦包括对体表粘膜、分泌物和排泄物色泽的观察。重点是对面部色泽的观察。 素问阴阳应象大论曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”,正常面色,面白,面青,面黑,面部色诊的原理,1、 心主血脉，其华在面，

6、手足三阳经皆上行于头面，故面部的血脉丰盛，为脏腑气血之所荣。 2、 面部皮肤薄嫩，其位最高，其色泽变化易于外露。 3、易于观察。,望色诊病内容,1、皮肤颜色：一般可分为青、黄、赤、白、黑五种，五色可反映气血的盛衰和运行情况，并在一定程度上反映疾病的不同性质和不同脏腑的病证。 2、皮肤光泽：肤色的荣润枯槁，可反映脏腑精气的盛衰，从而可以判断病情的轻重预后。凡荣润光泽者，脏腑精气未衰，属无病或病轻；凡晦暗枯槁者，脏腑精气已衰，属病重。,常色与病色,常色：明润含蓄 （明润，面部皮肤光明润泽，是为有神，示人体精充神旺，气血津液充足，脏腑功能正常。 含蓄，面色红黄隐隐，隐于皮肤之内而不显露，示胃气充 足

7、，精气内含而不外泄。） 病色：晦暗暴露 （晦暗，面部皮肤枯槁晦暗而无光泽，示脏腑精气已衰，胃气不能上荣。 暴露，某种面色异常明显地显露于外，为病色外现或真脏色外露。）,常色可分为主色和客色两种,主色： 由禀赋所致，终生不变的色泽。 客色： 指受季节气候、生活和工作环境、情绪及运动等不同因素影响所致气色的短暂性改变，非疾病所致。,常色,面赤,鼻柱青,两颧红,面黄,阳黄,阴黄,萎黄,病色,病色 善色：病色而明润光泽而含蓄，为“气至”。虽病而脏腑精气未衰，胃气能上荣于面。 恶色：病色且晦暗枯槁而显露，为“气不至”。为脏腑精气已衰，胃气不能上荣于面。,五色生克顺逆表,注：肺气不降则肝火上升，亢逆无制。

8、 肾水上犯，制心阳之温煦。 肝疏泄太过，乘犯脾土。 心火太盛，灼伤肺金，肃降失职。 脾土壅滞，肾水泛溢。,青色主病：,主寒证、疼痛、血瘀、惊风。 病人面见青色，多由寒凝气滞，或痛则不通，或瘀血内阻，或筋脉拘急，使面部脉络血行瘀阻所致。 面青伴唇甲青紫心痛心阳虚，心血瘀阻 小儿面青眉间鼻柱唇周发青惊风,赤色主病：,主热证，有热而面部脉络扩张，气血充盈所致，但亦可见于虚阳上越的病人。 满面通红实热 两颧发红虚热 颧红如妆戴阳（真寒假热）,黄色主病：,主脾虚、湿证、黄疸。病人面色发黄，多由脾虚机体失养，或者湿邪内蕴、脾失运化所致。 萎黄脾胃气虚，气血不足 黄胖脾虚湿盛 黄疸阳黄鲜如桔色湿热蕴蒸 阴黄

9、晦暗如烟熏寒湿内阻 面色苍黄肝郁脾虚,白色主病：,主虚证、寒证、脱血、夺气。病人面色发白，多由气虚血少，或阳衰寒盛，气血不能上充于面部脉络所致。 淡白无华伴唇甲舌色淡血虚 苍白阳气暴脱或阴寒内盛,黑色主病,主肾虚、水饮、血瘀。 病人面色发黑，多因肾阳虚衰，水寒内盛，血失温养，脉络拘急，血行不畅所致。 黑而暗淡肾阳虚内分泌失调 黑而干焦肾阴虚温病后期 面色黧黑，肌肤甲错血瘀日久 眼眶周围色黑肾虚水饮，寒湿带下,五色主病简表,面色 主病 病证 面色 病机 总病机 青色 主寒 阴寒内盛 淡青或 阴寒凝滞 各种原因致 主痛 剧痛 青黑 气血不通 面部络脉血 心阳虚或 口唇青紫 心血瘀阻 行瘀阻 主气滞

10、 心阳暴脱 面色青灰 肺气不利 主血瘀 肺气闭塞 肝郁脾虚 苍黄 气滞血少 主惊风 小儿惊风 眉间鼻柱唇 热灼津伤 周发青 筋脉拘急 黄色 主脾虚 脾胃气虚 面色萎黄 生化不足失养 脾虚失养， 脾虚湿蕴 面黄虚浮 脾虚水湿泛溢 湿郁困脾， 主湿证 湿热黄疸 鲜明如橘 湿邪阻遏 健运失职 寒湿黄疸 黄晦如烟熏 胆汁外溢 赤色 主热证 实热 满面通红 热盛血充 热则脉络扩张 阴虚 两颧潮红 虚火上炎 气血充盈，或 主戴阳证 泛红如妆 虚阳上越 虚阳上越,续五色主病简表,面色 主病 病证 面色 病机 总病机 白色 主虚证 血虚 淡白无华 营血亏虚 气虚血少， 阳虚 晄白 推动无力 阳衰寒凝， 主寒证

11、 阴寒内盛 苍白 寒凝收引 气血不能 主夺气 阳气暴脱 苍白 推动无力 上荣于面 主脱血 大失血 淡白无华 血脉空虚 黑色 主寒证 阴寒内盛 面黑暗淡 水寒不化 各种原因 主肾虚 肾阳虚 面黑暗淡 血失温煦 导致经脉 肾阴虚 面黑焦于 虚火灼阴 拘急，血 失于濡养 行不畅 主水饮 肾虚水饮 目眶发黑 水寒内盛 寒湿带下 目眶发黑 血失温养 主血瘀 血瘀日久 黧黑甲错 经脉阻滞,望色十法,浮沉： 浮-面色浮显于皮肤之表，主表证； 沉-面色沉隐于皮肤之内，主里证。 浮沉的转变示病之表里出入。 清浊： 清-面色清明，主阳证； 浊-面色浊暗，主阴证。 清浊的转变示阴阳的转化。 微甚： 微-面色浅淡，主

12、虚证； 甚-面色深浓，主实证。 微甚的转变示虚实的转化。 散抟： 散-面色疏散，主新病； 抟-面色壅滞，主久病或病邪渐聚。 散抟的转变示病邪之聚散。 泽夭： 泽-面色润泽，主精气未衰，病轻易治； 夭-面色枯槁，主精气已衰，病重难治。 泽夭的转变示病情轻重的变化。,三、望形,望形概念： 望形，即望形体，是通过观察病人的形体胖瘦、体质形态和异常表现等来诊察疾病的方法。 望形体内容（一）：形体强弱 望形体内容（二）：形体胖瘦 望形体内容（三）：体质形态 体质是个体在其生长发育过程中形成的形体结构与机能方面的特殊性。在一定程度上反映了机体阴阳气血盛衰的禀赋特点和对疾病的易感性和疾病的不同转归。,四、望

13、态,望态概念 即望姿态，是观察病人的动静姿态、体位变化和异常动作以诊察疾病的方法。 望态诊病原理 病人的动静姿态、体位动作与机体的阴阳盛衰及病性寒热虚实关系密切。阳主动，阳、热、实证病人，机体功能亢进，多表现为躁动不安；阴主静，阴、寒、虚证病人，机体功能衰减，多表现为喜静懒动。不同的疾病又常常使病人采取不同的体位姿态以减轻其痛苦。故曰：“善诊者，观动静之常，以审动静之变，合乎望闻问切，辨其寒热虚实。”（望诊遵经）,望态内容：异常动作,望态,不同的疾病产生不同的病态，观察病人肢体的异常动作有助于相应疾病的诊断。常见的如： 病人唇、睑、指、趾颤动者，为风证，见于外感热病，多为动风先兆；见于内伤虚证

14、，多为气血不足，筋脉失养，虚风内动。 颈项强直，两目上视，四肢抽搐，角弓反张者，常见于小儿惊风、破伤风、痫病、子痫、马钱子中毒等。 卒然跌倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂者，属中风；卒倒神昏，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常者，属痫病。,望态内容：异常动作,望态,恶寒战栗，谓之寒战，见于疟疾发作，或为外寒袭表，或为伤寒温病邪正斗争欲作战汗之时。 肢体软弱，行动不便，多属痿病；关节拘挛，屈伸不利，多属痹病。 儿童手足屈伸扭转，挤眉眨眼，呶嘴伸舌，状似舞蹈，不能自制，多由气血不足，风湿内侵所致。,第二部分 局部望诊,1、望头颈-头面、颈项 2、望五官-目、耳、鼻、口唇、齿龈、咽喉 3、望颈项躯体-颈项

15、、背部、四肢 4、望皮肤 5、望毛发,第三部分 望排出物,1、望痰、涎涕、唾 2、望呕吐物 3、望大便 4、望小便,第四部分 望小儿指纹,是指通过观察3岁以内小儿食指掌侧前缘浅表络脉的部位及形色变化来诊察病情的方法。 是手太阴肺经的分支，分为风、气、命三关。 1、正常指纹：红黄隐隐于食指风关之内 2、异常指纹：“浮沉分表里，色泽辩病性，淡滞定虚实，三关测轻重”,舌诊，又称望舌，它是通过观察舌象的变化，了解机体生理功能及病理变化，用以诊察了解疾病的一个重要方法，是中医诊法的特色之一，在中医学中具有极为重要的诊断价值，是中医有别于西医的诊法之一。,第五部分 望舌,一、舌诊基础1、舌的组织结构与舌象

16、的物质基础 舌为肌性器官，功能为：辨别滋味，调节声音，拌和食物，协助吞咽。 舌的肌肉组织称舌体。舌黏膜覆盖在舌体表面，称舌乳头。,一、舌诊基础1、舌的组织结构与舌象的物质基础,舌体又称舌质，由肌肉和丰富的血管、神经组成，其色泽、形态和水液分布情况，在疾病过程中较易发生变化。,一、舌诊基础1、舌的组织结构与舌象的物质基础,舌苔附砠舌面的一层苔状物，由丝状乳头、脱落细胞、黏液、食物残渣等混合而成，呈微白色，是正常舌呈薄白苔的要素。,一、舌诊基础2、脏腑经络与舌象 舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本； 舌为脾之外侯，足太阴脾经连舌本、散舌下； 足厥阴肝经络舌本； 足少阴肾经循喉咙，夹舌本； 足太阳膀胱

17、之经筋结舌本； 肺系上达咽喉，与舌根相连。,一、舌诊基础2、脏腑经络与舌象,心肺,肝胆,脾胃,肾,舌诊脏腑分布图,二、舌诊的方法与注意事项 1、舌诊体位和伸舌姿势 患者面向自然光线，或坐或仰卧，自然伸舌于口外，舌体放松，舌尖略向下，尽量充分暴露。 2、舌诊方法 顺序：舌尖舌中舌边舌根。先看舌质，再看舌苔；注意舌下脉络的观察。 刮舌法和揩舌法（略）,二、舌诊的方法与注意事项 3、舌诊注意事项 光线的影响； 饮食和药物的影响； 口腔对舌象的影响。,三、舌诊的内容、正常舌象及生理差异1、舌诊的内容和正常舌象 内容：舌质诊察脏腑虚实、气血盛衰； 舌苔诊察病邪性质、浅深、邪正消长。,三、舌诊的内容、正常

18、舌象及生理差异1、舌诊的内容和正常舌象 正常舌象： 淡红舌，薄白苔,三、舌诊的内容、正常舌象及生理差异 2、舌诊的生理变异 （1）年龄因素； （2）体质因素； （3）性别因素； （4）气候因素。,四、望舌质 1、望舌神： 有神舌质红活、鲜明、润泽、活动灵活，津液充足，气血充盈，心神健旺，有病亦轻； 无神舌质暗滞、枯涩、活动失灵，津液耗竭，气血大亏，心神衰败；,四、望舌质2、望舌色舌色即舌体颜色。一般分为淡红、淡白、红、绛、青紫舌5种。,（1）淡红舌,正常舌体，或外感病初期，或内伤杂病轻证。,【临床意义】,【特征】淡红润泽，白中透红。,四、望舌质2、望舌色,（2）淡白舌,气血两虚； 阳虚。,【临

19、床意义】,【特征】舌淡浅淡，白多红少。,四、望舌质2、望舌色,（3）红舌,【临床意义】,【特征】全舌体红，或舌边、尖红。,主热证，有虚实之分。,全舌老红，苔黄实热； 鲜红少苔，或有裂纹虚热； 舌尖红赤心火；舌边红赤肝胆热。,四、望舌质2、望舌色,（4）绛舌,【临床意义】主热入营血，阴虚火旺。 舌绛有苔热入营血； 舌绛少或无苔阴虚火旺。,【特征】舌色深红略暗 。,四、望舌质2、望舌色,（5）青紫舌,【临床意义】主血瘀、热极、寒极、酒毒。,【特征】全舌紫色，或为淡紫，或为绛紫，或呈瘀斑点。,第五节舌诊,四、望舌质2、望舌色,（5）青紫舌,【临床意义】,全舌青紫全身血行瘀滞； 紫斑、点局部瘀阻； 绛

20、紫少津热入营血，营阴受灼； 淡紫湿润阳虚阴盛。,四、望舌质3、望舌形 舌形，即舌体形质，包括老、嫩；胖、瘦；点、刺；裂纹等特征。,（1）老、嫩舌,【特征】,老舌,嫩舌,舌纹理粗糙、坚敛， 色较暗老舌；,舌纹理细腻、浮胖娇嫩，色浅淡嫩舌。,四、望舌质3、望舌形,（1）老、嫩舌,老舌,嫩舌,【临床意义】,老舌实证，实邪亢进； 嫩舌虚证，气血不足。,第五节舌诊,四、望舌质3、望舌形,（2）胖、瘦舌,胖舌,瘦舌,瘦舌,胖舌,【特征】,胖舌舌大而厚，伸舌满口； 瘦舌舌体细小而薄。,第五节舌诊,四、望舌质3、望舌形,（2）胖、瘦舌,胖舌,瘦舌,胖舌水湿内停，痰湿热毒上泛； 瘦舌气血两虚，或阴虚火旺。,【临

21、床意义】,四、望舌质3、望舌形,（3）点、刺舌,【特征】,点、刺舌多见于舌尖部。 点舌突起舌面的红色或紫红色星点； 刺舌舌乳头突起如刺。,四、望舌质3、望舌形,（3）点、刺舌,主脏腑热极，血分热盛。 在舌尖心火亢盛；在舌中胃肠热盛；在舌边肝胆热盛； 点刺舌绛热入营血。,【临床意义】,四、望舌质3、望舌形,（4）裂纹舌,【特征】,舌面出现各种形状裂纹，裂沟中无舌苔覆盖。,第五节舌诊,四、望舌质3、望舌形,（4）裂纹舌,主阴血亏虚。 舌红绛有裂纹热盛阴液大伤； 舌淡白有裂纹血虚； 先天性涩裂纹，不属病态。,【临床意义】,四、望舌质4、望舌态 舌的动态，包括痿软、强硬、歪斜、颤动、吐弄、短缩等。,（

22、1）痿软舌,【特征】,舌体痿软无力，不能随意伸缩回旋。,四、望舌质4、望舌态,（1）痿软舌,主阴液亏损，或气虚俱虚。 结合舌色变化来判断。,【临床意义】,四、望舌质4、望舌态,（2）强硬舌,【特征】舌失柔和，板硬强直，伴语言蹇涩。,【临床意义】主热入心包，高热伤津，或风痰阻络。,四、望舌质4、望舌态,（3）歪斜舌,【特征】,伸舌时舌体偏向一侧，或左或右。,【临床意义】,中风或中风先兆。,四、望舌质4、望舌态,（4）颤动舌,【特征】舌体不由自主震颤、抖动。,【临床意义】主肝风内动。 舌绛紫而颤动热极生风； 舌绛紫而颤动，伴眩晕肢麻肝阳化风； 舌淡白而颤动血虚生风。,第五节舌诊,四、望舌质4、望舌

23、态,（5）吐弄舌,【特征】伸舌不及时回缩，为吐舌；舌反复吐而即回，或舌反复添口唇，为弄舌。,【临床意义】主心脾有热。小儿智力发育不全，亦可见吐弄舌。,四、望舌质4、望舌态,（5）吐弄舌,【特征】伸舌不及时回缩，为吐舌；舌反复吐而即回，或舌反复添口唇，为弄舌。,【临床意义】主心脾有热。小儿智力发育不全，亦可见吐弄舌。,四、望舌质4、望舌态,（6）缩短舌,【特征】舌体不能伸长。常与痿舌并见。,【临床意义】主病情危重。,四、望舌质 5、望舌下脉络,【特征】舌系带两侧各有一条纵行的大络脉（静脉），正常络脉无怒张、紧束、弯曲，绝大多数为单支。,【临床意义】主血瘀证。气滞血瘀，或寒凝血瘀。,五、望舌苔 1

24、、望苔质,（1）厚、薄苔,【特征】,厚苔,薄苔,薄苔透过舌苔能隐隐见到舌质，“见底苔” ； 厚苔不能透过舌苔见到舌质，“不见底苔”。,五、望舌苔 1、望苔质,（1）厚、薄苔,厚苔,薄苔,薄苔正常人，亦主表证； 厚苔主邪盛入里，或内有痰饮、水湿、食积等”。,【临床意义】主邪正盛衰和邪气深浅。,五、望舌苔 1、望苔质,（2）润、燥苔,【特征】,舌苔润泽有津，干湿适中润苔； 舌面水分过多，伸舌欲滴滑苔； 舌苔干燥，扪之无津燥苔； 苔质粗糙，水分极少糙苔。,滑苔,糙苔,五、望舌苔 1、望苔质,（2）润、燥苔,润苔津液未伤，亦见于常人； 滑苔痰饮、水湿； 燥苔津液已伤，或痰饮瘀血内阻，阳气被遏，津不上承

25、。 糙苔多由燥苔加重而成。,滑苔,糙苔,【临床意义】主津液盈亏和输布情况。,五、望舌苔 1、望苔质,（3）腐、腻苔,【特征】,腻苔舌苔颗粒细腻致密，融合成片，如油腻状； 腐苔舌苔颗粒粗大，质疏松，如豆腐渣状。,腻苔,腐苔,薄腻苔食积，或脾虚湿困； 白腻滑苔痰浊，寒湿内困； 黄腻苔痰热、湿热、暑湿； 腐苔食积胃肠，痰浊内蕴； 腐苔脱落，不能续生胃气衰败。,五、望舌苔 1、望苔质,（3）腐、腻苔,腻苔,腐苔,【临床意义】 主痰浊、食积； 脓腐苔主内痈。,微黄腻苔,五、望舌苔 1、望苔质,（4）剥落苔,【特征】,舌苔全部或部分剥落，全剥者称“镜面舌”； 舌苔不规则剥落又称“地图舌”。,五、望舌苔 1

26、、望苔质,（4）剥落苔,主胃气不足，胃阴枯竭，或气血两虚；,【临床意义】,五、望舌苔 1、望苔质,（5）有根、无根苔,有根苔,无根苔,【特征】,舌苔紧贴舌面，中厚边薄，不易脱落，或脱后渐生有根苔。 舌苔疏松浮于舌面，易脱落，不易复生，或光剥如镜无根苔。,五、望舌苔 1、望苔质,（5）有根、无根苔,有根苔,无根苔,【临床意义】,有根苔有胃气，预后好。 无根苔胃气衰败，预后不良。,五、望舌苔 2、望苔色,（1）白苔,【特征】,舌面附着的白色苔状物。 有厚薄、润燥、滑腻之分。,薄白苔,白厚苔,五、望舌苔 2、望苔色,（1）白苔,多主表证、寒证、湿证。 亦可见于热证。,薄白苔,白厚苔,【临床意义】,五

27、、望舌苔 2、望苔色,（2）黄苔,【特征】,舌面附着的黄色苔状物。 有淡黄、深黄、焦黄之分。,淡黄苔,白厚苔,深黄苔,焦黄苔,第五节舌诊,五、望舌苔 2、望苔色,（2）黄苔,主里证、热证。 淡黄热轻； 深黄热甚； 焦黄热极。,淡黄苔,白厚苔,深黄苔,焦黄苔,【临床意义】,五、望舌苔 2、望苔色,（3）灰黑苔,【特征】,苔舌浅黑灰苔 苔色深灰黑苔,五、望舌苔 2、望苔色,（3）灰黑苔,主热极或寒极。 灰黑苔而干热极伤阴，阴虚火旺 灰黑苔而润阴盛阳衰，痰湿久郁,【临床意义】,六、舌诊分析点及临床意义 （一）舌象分析要点 1、舌的神气与胃气综合判断 舌神，是对舌质色泽和动态观察；舌的胃气，是对舌苔有

28、根无根的观察。 舌有神气、胃气正未衰，病轻，预后好； 舌无神气、胃气正已虚，病重，预后差；,六、舌诊分析点及临床意义 （一）舌象分析要点 2、舌质与舌苔的综合判断 舌质反映脏腑气血盛衰，舌苔反映病邪性质、胃气盛衰。通常两者变化相一致，如舌红苔黄，主热证。也有相反情况： 淡白舌、白燥苔肺气虚，或燥邪伤肺； 淡白舌、黄滑苔素体阳虚，感受湿热。 。,六、舌诊分析点及临床意义 （一）舌象分析要点 3、舌象的动态分析 通过舌象动态分析，可了解疾病的进退顺逆。如：,舌苔由薄变厚邪入里； 舌苔由白变黄邪化热； 舌色转红，苔干燥热盛， 苔剥落，舌光红热入营血，气阴两伤。,外感病,六、舌诊分析点及临床意义 （二

29、）舌诊的临床意义 1、判断邪正盛衰； 2、区别病邪性质； 3、辨别病位深浅； 4、推断病势进退； 5、估计病情预后。,第二节 闻诊,【内容提要】,听声音 正常声音,听声音 病变声音,嗅气味病体气味,嗅气味 病室气味,包括 听声音和嗅气味两方面。,指嗅病体及病室的气味。,指诊察病人的语声、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、鼻鼾、肠鸣等各种声响。,听声音,嗅气味,一、正常声音,第一部分 听声音,因性别、年龄、体质强弱而有明显差异。共同特点：发声自然，声音柔和、圆润，语音清晰。,二、病变声音,低微细弱，声音断续虚证、寒证、阴证。,高亢洪亮有力，声音连续实证、热证、阳证。,（一）语声,（

30、一）语声 1、语声重浊外感风寒； 2、哑音与失音,二、病变声音,新病音哑或失音实证，“金实不鸣”。 久病重病音哑或失音虚证，“金破不鸣”。,3、呻吟疼痛难隐之叫声。 扪胸胸痛；扪腹腹痛； 4、惊呼突发惊叫声。见剧痛、小儿惊风、精神失常等。,（二）语言 1、谵语神识不清，语无伦次，声高有力。热扰心神实证。 2、郑声神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱。心气大伤，精神散乱之虚证。,二、病变声音,（二）语言 3、独语自言自语，喃喃不休，见人则止。心气大伤,神气不足之虚证，或痰蒙心窍之癫病。 4、错语语言时出错乱，错后自知。气血不足，心神失养，或痰瘀、气郁阻遏心神。,二、病变声音,（二）语言 5、狂

31、言精神错乱，狂躁妄言，不避亲疏，语无伦次。多因情志不遂，气郁化火，痰火扰神所致之狂病。 6、语言謇涩语言不流利，吐词不清。为风痰阻络，中风先兆或中风后遗症。,二、病变声音,（三）呼吸 1、喘呼吸困难，短促急迫，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。 实喘发病急骤，气粗声高息涌，胸胀满，惟以呼出为快。 虚喘发病徐缓，气怯声低息微，息短不续，动则加剧。 2、哮呼吸急促，喉间及肺部可听到鸣笛样声音。,二、病变声音,（三）呼吸 3、气短轻度呼吸困难。多为肺气不足； 4、少气气少不足以息，呼吸微弱表浅，声音低怯。久病体虚，或肺肾气虚。,二、病变声音,（四）咳嗽 素问咳论“五脏六腑皆令人咳，非独肺也” 咳声重

32、浊实证； 咳声低微虚证； 咳声沉闷，痰多色白易咯寒痰或痰湿阻肺； 咳声不扬，痰稠色黄热；,二、病变声音,（四）咳嗽 干咳无痰燥热犯肺，或阴虚肺燥。 咳声短促，呈阵发性、痉挛性，咳嗽连声不绝，咳声终止时喉间有如“鸡鸣”样回声 “顿咳”，又名“百日咳”。有传染性，多见于小儿。 咳声如犬吠，伴声嘶、吸气困难常见于白喉。属于烈性传染病。,二、病变声音,（五）呕吐 总由胃气上逆所致。 呕指有声有物； 吐指有声无物，又称干呕 。,二、病变声音,（五）呕吐 吐势徐缓，声音微弱虚寒证； 吐势较猛，声音壮厉实热证。 呕吐呈喷射状邪热入营，扰乱神明，或头颅外伤。 呕吐酸腐食滞胃脘； 朝食暮吐或暮食朝吐胃降浊功能受

33、阻，多为脾肾阳虚。,二、病变声音,（六）呃逆 因胃气上逆，气冲咽部而发出的一种短促冲击声，声短而频，呃呃作响。 偶尔呃逆不属病态； 新病呃逆，呃声高亢多属寒邪，或热邪客胃。 久病重病呃逆不止胃气衰败,二、病变声音,（七）嗳气 是胃中气体上出咽喉而发出的声音，其声长而缓。古名“噫”。 嗳气酸腐，脘腹胀痛食滞胃脘。 嗳气频作，声响亮，随情绪变化而减轻或加剧肝气犯胃。 嗳气声低，食少纳差脾胃气虚。,二、病变声音,（八）太息 指当患者情志抑郁，胸胁不舒时，所发出的长吁短叹声，古名“太息”。叹息之后，多为肝气郁结之象。 （九）喷嚏 因肺气上逆，气冲喉鼻而发出的声音。外感风寒，或鼻腔受特殊气体刺激，均可见

34、此症状。,二、病变声音,（十）鼻鼾 是指熟睡或昏迷时，气道不畅致喉鼻发出的一种鼻息声。 如昏迷不醒，鼾声不绝，多见于高热神昏或中风入脏之重证。,二、病变声音,嗅气味,第二部分 嗅气味,病体气味,病室气味,（一）口气 “口臭”，与口腔不洁、龋齿，便秘、饮食积滞有关。 口气酸臭，伴食欲不振，脘腹胀满食积。 口气臭秽胃热。 口气臭腐，或兼咳吐脓血脏腑溃腐。,一、病体气味,（二）汗气 腥膻湿热熏蒸津液； 臭秽温热病热毒内盛； 腋下散发特殊气味，出汗时加重狐臭病。,一、病体气味,（三）痰涕之气 咳痰黄稠臭秽肺热壅盛； 咳吐脓血腥臭痰痰热壅肺； 咳吐痰涎情稀，无异常气味寒痰。 鼻流浊涕腥臭鼻渊，湿热熏蒸。

35、,一、病体气味,（四）呕吐物之气 清稀无臭味胃寒； 腐臭秽浊胃热； 气味酸腐食滞胃脘；,一、病体气味,（五）排泄物之气 排泄物包括大小便、经、带、恶露等。病人的排泄物出现异常气味，能提示疾病的性质。 一般而言，,一、病体气味,酸腐臭秽多属实热证； 微有腥臭者多属虚寒证。,有血腥气失血证或手术后病人； 有腐臭气疮疡溃腐患者； 有尿臊气多见于水肿病晚期（尿毒症）； 有烂苹果气味多见于消渴病晚期； 上有尸臭味脏腑败坏。,二、 病室气味,第三节 问诊,问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过，现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。,第一部分 问诊的意义与

36、方法,一、问诊的意义 很多病情资料，如病史、自觉症状等，只有通过问诊才能获得； 在疾病早期只有自觉症状，而无明显客观体征时，只有通过问诊，才能抓住疾病的线索，做出诊断； 问诊为其他诊法提供一个大体的查病范围，并了解患者的思想状况，从而有助于疾病的诊断与治疗。,二、问诊的方法 “问而知之谓之工”，指问诊除需要坚实的理论基础和丰富的临床经验外，还须有一定的技巧。临床应注意以下几方面： 1、环境要安静适宜。 2、态度既要严肃认真，又要和谒可亲。 3、语言通俗易懂。 4、避免资料片面失真。一是要全面，二是进行必要的、有目的的提示，但切不可暗示病人，以免片面失真。 5、重视主诉的询问。 对危重病人则应有

37、重点地扼要询问，及时抢救，待病情缓解后，再补充询问。,第二部分 问诊的内容,一、一般情况 内容：姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。 意义：一是便于联系与随访；二是获得有关病情资料，有利于诊断。 二、主诉 概念：病人就诊时感到最明显、最痛苦的症状、体征及其持续时间。 意义：主诉往往是疾病的主要矛盾所在，通过主诉，可以初步估计疾病的范畴的类别，以及病情的轻重缓急。是了解、分析和认识疾病的重要线索，具有重要的诊断价值。 方法：要善于抓住主诉，确定主症，围绕主症深入询问，全面诊察。 内容：主述的部位、性质、程度、时间等。,三、现病史 概念：指病人该疾病从起病到此次就诊时疾病

38、的发生、发展及其诊治的经过。包括以下四个方面： 1、发病情况 发病时间，突发或缓发； 发病的原因或诱因； 最初症状及其部位、性质； 诊治经过。 2、病变过程 一般按时间先后顺序进行询问，可了解疾病邪正斗争情况及其发展趋势。 3、诊治经过 了解诊治情况，可作为当前诊治的参考。 4、现在症状 为问诊的主要内容，后面有专门论述。,四、既往史 概念：即过去病史，指病人既往的健康状况和患病情况。 1、既往健康状况。 2、既往患病情况。 五、个人生活史 1、生活经历。 2、精神情志。 3、饮食起居。 4、婚姻生育。 5、小儿出生前后情况。 六、家族史 主要了解遗传病及传染病情况。,第三部分 问现在症,概念

39、：询问病人就诊时所感受的痛苦和不适，以及与病情相关的全身情况，用以诊断疾病的方法。 意义：症状是病人在疾病状态下的异常感觉，只通过问诊才能察知。现在症是疾病现阶段病理变化的客观反映，是医生诊病辨证的主要依据，是问诊的主要内容。 “十问歌”内容言简意赅，临床具有一定指导意义，但应用时不能千篇一律地机械套问。,一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟数闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。,一、问寒热,寒热病机：取决于病邪性质及阴阳盛衰两方面。 邪气致病：感受寒邪，寒为阴邪，其性清冷，则恶寒； 感受热邪，热为阳邪，其性

40、炎热，则发热。 阴阳失调：阳盛则热，阴虚（阳亢）则热，热为阳征； 阴盛则寒，阳虚（阴盛）则寒，寒为阴象。 张景岳曰：“寒热者，阴阳之化也。”“阴阳不可见，寒热见之。”,恶寒与畏寒,证候 表现特点 病机 证型,恶寒 自觉寒冷，加衣被近火 寒邪侵袭，阳气被遏 实寒证 炉仍不能解其寒 畏寒 经常怕冷，但加衣被， 阳气虚弱，阴寒内盛 虚寒证 近火炉可以缓解 恶风遇风觉冷，避风可缓解风性开泄，肌腠疏松伤风证,问寒热内容,寒热,恶寒发热 但寒不热 但热不寒 寒热往来,发热重恶寒轻-外感风热表证 恶寒重发热轻-外感风寒表证 发热轻而恶风-伤风表证,新病恶寒-里实寒证 久病畏寒-里虚寒证,壮热-里实热证 潮热

41、 微热-阴虚、血虚、气虚或气郁,发无定时-少阳半表半里证 发有定时-疟疾,日晡潮热-阳明腑实证； 身热不扬，午后热甚-湿温病； 五心烦热，夜间潮热-阴虚证 或热入营阴,二、问汗,概念：汗由阳气蒸化阴津经玄府达于体表而成。所谓“阳加于阴谓之汗”。正常汗液有调和营卫，滋润皮肤，调节体温的作用。生理性汗出见于体力活动、进食辛辣、气候炎热、衣被过厚、情绪激动等情况。 问汗内容：是否出汗，有汗者，汗出的时间、多少、部位及主要兼症；无汗者有何其他兼症。,（一）有汗无汗,汗的有无，可判断病邪的性质和卫阳的盛衰。 1、无汗 表证无汗：多属风寒表证。寒性收引，寒袭肌表，腠理致密，玄府闭塞，故无汗。 里证无汗：多

42、因津血亏虚，汗乏化源；或阳虚无力蒸化所致。 2、有汗 表证有汗：多属伤风表证或风热表证。风性开泄，热性升散，风热犯表，腠理疏松，玄府不密而汗出。 里证有汗：多见于里热证。里热炽盛，迫津外泄所致；亦见于里虚证，或为阳虚肌表不固，或为阴虚，虚热迫津。,（二）特殊汗出,1、自汗 特点：白天（醒时）非炎热、衣厚等因素而经常汗出，活动尤甚。 病机：阳气亏虚，肌表不固，津液外泄。动则耗伤阳气，故动则益甚。 主病：阳气亏虚。 2、盗汗 特点：入睡汗出，醒则汗止。 病机：阴虚阳亢而生内热，入睡则卫阳入里，肌表不固，内热加重，蒸化津液外出而为汗；醒后卫阳出于表，内热减轻，且肌表得以固密，故汗止。 主病：阴虚证。

43、,3、绝汗 特点：病情危重时大汗不止，故称。又曰脱汗。 病机：或为阳气亡脱，津随气泄，则病势危重，冷汗淋漓，面色苍白，肢冷脉微；或为阴液亡失，内热逼涸竭之阴津外泄，则病势危重，汗热而黏如油，躁扰烦渴，脉细数疾。 主病：亡阴、亡阳。 4、战汗 特点：病人先恶寒战栗（表情痛苦，几经挣扎）而后汗出。 病机：邪盛正虚，邪伏不去，一旦正气来复，正邪剧争而发。是伤寒或温病邪正斗争的转折点。其转归有二：若汗出热退，脉静身凉，为邪去正复，疾病向愈；若汗出而身热不退，烦躁不安，脉来急疾，为邪盛正衰，病情恶化。,三、问疼痛,性质 主病,性质 主病,胀痛 气滞。头胀痛为 肝阳肝火 剌痛 血瘀 走窜痛 气滞或风痹 固

44、定痛 血瘀或寒湿痹 冷痛 寒证 灼痛 热证,绞痛 有形实邪阻闭气机， 或寒凝气机 隐痛 虚证 重痛 湿证 掣痛 肝脉失养或阻滞不 通 空痛 虚证,疼痛部位,1.头痛-分经辩病 2.胸痛-心肺之病 3.胁痛肝胆之病 4.皖腹痛-脾胃之病 5.腰痛 6.四肢痛痹症 7.周身痛,四、问饮食口味,食欲,食欲减退,不欲食（食欲不振）： 不想进食而食少。 纳少：进食量少。 纳呆：无饥饿感。,脾胃虚弱；湿盛困脾；饮食停滞等,厌食,食积：恶闻食臭，伴脘腹胀满疼痛； 肝胆湿热：厌食油腻厚味，伴胁痛，身热不扬； 脾胃湿热：厌食油腻厚味，伴脘胀呕恶； 妊娠恶阻：厌食，伴呕恶，停经，为冲气上逆。,-多食易饥。胃火炽盛

45、，腐熟太过。为胃 热，或消渴，或胃强脾弱。,消谷善饥,饥不欲食,-阴虚失濡，受纳障碍 ；虚热内扰，助阳 消谷。见于胃阴虚。,（一）问食欲与食量,食量,食量渐增-胃气渐复，疾病向愈； 食量渐减-胃气衰退，病情加重； 除中-久病重病本不能食，突然欲食 暴食，为脾胃之气将绝。,食欲、食量与脾胃功能密切相关。人以胃气为本，胃气（脾胃之气）的有无直接关系到疾病的轻重与转归。问食欲与食量可了解脾胃功能的强弱，判断疾病的轻重和预后。,口渴饮水,口不渴饮-,津液未伤。多为寒证湿证；或无明显燥热。,口渴欲饮,口干微渴，兼表证，为外感温病初起。 大渴引饮，兼面赤，汗出，脉洪大，高热。为里热炽盛 伤津，如伤寒阳明经

46、证、温病气分证。 口渴多饮，兼多食多尿，为肾虚开合失司，见于消渴病。 大渴引饮，亦见于汗、吐、下及利尿太过伤津者。,口渴而 饮水不多,渴不多饮，兼身热不扬，头身困重，脘痞苔腻，为湿 热内阻，津不上承，且内有湿邪。 渴不多饮，兼苔红绛不干，为营分证，热蒸营阴上承。 口干但欲漱水不欲咽，为瘀血内阻，津不上承。 其他还见于阴虚，痰饮，下焦虚寒等。,五、问睡眠,失眠 （阳不入阴 神不守舍）,营血亏虚，心神失养，如心脾两虚。 阴虚火旺，内扰心神，如心肾不交。,阴血不足,邪气干扰,痰热上扰，心神不安，如胆郁痰扰。 胃气失和，浊气上扰，如食滞胃脘。,嗜睡 （阳虚阴盛 或痰湿内盛）,困倦嗜睡-痰湿困脾，清阳不

47、升。 食后神疲困倦易睡-脾虚失运。 极度疲惫-心肾阳虚。 大病之后疲乏嗜睡-正气未复。 高热昏睡-热入心包。 中风昏睡-痰瘀蒙蔽心神。,六、问二便,问小便,色黄赤而短少-热证。 清长量多-寒证 多尿多饮而消瘦-消渴 频量多而清-下焦虚寒 频数短赤不畅-膀胱湿热。,问大便,实热 实寒 阴血亏少，或气虚无力推动,便秘,泄泻,湿热泄泻 寒湿泄泻 食滞泄泻 脾虚泄泻.,七、问小儿及妇女,1.问小儿,2.问妇女,月经先期 月经后期 月经先后不定期 经量过多 经量过少 闭经 痛经,月经,带下,色、量、质、气味.,第四节 切诊,包括脉诊和按诊,一、脉诊,脉诊，亦名切脉，是指医生用手切按病人有关动脉，根据脉动

48、应指的形象，以了解病情，辨别病症的诊察方法。 切脉以断病，是中医学独特的诊断方法，有着悠久的历史。 统脉诊是依靠医者手指的灵敏触觉力加以体验识别的，因此，学习脉诊既要熟悉脉学的基本知识，又要掌握切脉的基本技能，反复训练，仔细体会，才能逐步识别各种脉象，并有效地运用于临床。,脉象形成的原理,脉象是脉动应指的形象。脉象的产生与心脏的搏动，心气的盛衰，脉道的通利和气血的盈亏直接相关。人体的血脉贯通全身，内连脏腑，外达肌表，运行气血，周流不休，所以，脉象成为反映全身脏腑功能、气血、阴阳的综合信息。,手太阴肺经寸口,独取寸口脉诊全身疾病之理,寸口位于手太阴肺经的原穴部位，是脉之大会，手太阴肺经起于中焦，

49、故在寸口可以观察胃气的强弱。 脏腑气血皆通过百脉朝会于肺，所以脏腑的生理病理变化能反映于寸口脉象。 寸口部位表浅，易于感知。,切脉：切手桡动脉上，桡骨茎突内侧桡动脉为诊脉“关”位，“关”位前腕端为“寸”位，“关“位后肘端为“尺”位。,寸口诊法,“寸口”及“寸、关、尺”的概念 寸口又称气口或脉口。寸口脉分为寸、关、尺三部，高骨内侧下方为关部，关前为寸部，关后为尺部。两手各有寸关尺三部，共六部脉。寸关尺三部又可施行浮、中、沉三候。,寸关尺分候脏腑,现在临床上大致认为：左寸候心，右寸候肺，左关候肝胆，右关候脾胃，两尺候肾。,诊脉方法,1、体位 病人的体位是正坐或仰卧，腕关节下垫一松软的脉枕。 2、平

50、臂 无论正坐或仰卧位，前臂应自然平展，与心脏置于同一水平，手腕伸直，手掌向上。 3、时间 诊脉最理想的时间是清晨，实则不必为拘，随时可诊。,布指,（1）、交叉取脉：即医生以左手诊病人右手的脉，右手诊左手的脉。 （2）、中指定关：即先用中指在高骨内侧下方定关位，再以食指在关前定寸位，以无名指在关后定尺位。 （3）、指目触脉：三指微曲弓形，使指端齐平，触脉，疏密适当。,指力指法,轻手循之曰“举”（即用较轻的力触按至皮肤），称为“举法”，又称“浮取”、“轻取”。 重手取之曰“按”（即用较重的力触按至筋骨），称为“按法”，又称“沉取”、“重取”。 不轻不重，委曲求之曰“寻”（即用不轻不重的触按至肌肉）

51、，称为“寻法”，又称“中取”。,调息 （平息）,即调息切脉，其意义有二：一是以息计数，一呼一吸，名为一息，正常情况下，一息脉跳四次（正常人呼吸是每分钟1618次，每次呼吸脉动4次，间或5次，正常人的脉搏次数为每分钟7280次）。二是强调医生切脉时，须调匀呼吸，全神贯注于指下。,候五十动,其本意是指每次切脉的时间，不应少于脉来五十至，目前在临床应用中实际不得少于一分钟，必要时可延长。,脉象要素,脉象要素通常以位、数、形、势四方面进行分析归纳。 “位”是指脉搏位置的深浅； “数”是指脉跳的至数和节律； “形”是指脉道的粗细、长短以及脉管的硬度和脉搏往来的流利度； “势”是指脉搏力量的强弱，而脉的硬

52、度和流利度也都与“势”密切相关。,平脉,平脉是正常人的脉象，素问平人气象论说：“人一呼脉再动，一吸脉 亦再动，呼吸定息，脉五动，闰以太息，命曰平人，平人者不病也”。,平脉形态特征,平脉形态是三部有脉，一息四至，不浮不沉，不大不小，从容和缓，柔和有力，节律一致，尺脉沉取有一定力量，并随生理活动和气候环境的不同而有相应正常变化。,平脉特点,平脉的特点是有胃、神、根。 有胃气：总的说来，平人脉象不浮不沉，不快不慢，从容和缓，节律一致。 有神之脉的形态是柔和有力。 有根：尺脉沉取应指有力，就是有根的脉象形态,1、浮脉,脉象特征：轻取即得，重按稍减而不空，举之泛泛而有余。其脉位表浅。 临床意义：浮脉反映

53、病邪在经络肌表的部位，主表证，亦主虚证。 脉理：邪袭肌腠，卫阳抵抗外邪，则脉气鼓动于外，应指而浮。,2. 沉脉,脉象特征：轻取不应，重按始得。其脉位深沉，位于皮下筋骨。 临床意义：沉脉里证，有力为里实，无力为里虚。 脉理：邪郁于里，气血内困，则脉沉而有力；若脏腑虚弱，正气不足，阳虚气陷，不能升举，脉气鼓动无力，故脉沉而无力。,3. 迟脉,脉象特征：脉来迟慢，一息不足四至(相当于每分钟脉搏60次以下)。 临床意义：迟脉主寒证，有力为寒积，无力为虚寒 脉理：寒凝气滞，阳失健运，故脉象见迟，迟而有力为冷积实证；迟而无力，多属虚寒。 脉迟不可概认为寒证，如邪热结聚，阻滞血脉流行，也可见迟脉，但迟而有力，按之必实，如伤寒阳明病脉迟可下之类。所以临证当脉症合参。,4. 数脉,脉象特征：脉率增快，一息脉来五至以上 (相当于每分钟脉搏在90次以上) 。 临床意义：数脉主热证，有力为实热，无力为虚热。 脉理：邪热亢盛，气血运行加速，故见数脉，必数而有力；久病阴虚，虚热内生，脉也见数，但数而无力；若阳