医学--腹部手术后并发症的icu监测和救治

1、腹部手术后并发症的ICU监测和救治,付建红,.,学习内容,不同类型腹部手术的围手术期特点 腹部手术后患者常见并发症 腹部手术后心肺并发症的监测和救治,.,手术的种类,按照入院到手术时间长短 急诊手术 限期手术 择期手术 按照手术持续时间和对患者机体影响 低风险的手术 一般风险的手术 大风险的手术 按照手术病人身体状况：ASA分级六分法,.,手术本身风险,高风险 : 5% risk of perioperative death or MI . emergent major surgery, peripheral vascular or aortic surgery, prolonged surg

2、ery involving excessive blood loss. 中度风险 : 1-5% risk of perioperative death or MI . Carotid end arterectomy and urologic, orthopedic, uncomplicated abdominal, head, neck, and thoracic operations 低风险 : 1% risk . Cataract removal, endoscopy, superficial procedure, cosmetic procedures, and breast surge

3、ry,Fleisher, et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: Executive Summary. Circulation. 2007;116:1971-1996.,.,美国麻醉学会（ASA）分级,.,手术前综合评估非常重要,需要手术的原发疾病：外科医生关注的重点 患者全身情况&各系统器官功能 心肺功能是评估重点 神经系统、肝肾、血液 其他：营养状态、心理社会因素,.,术前心肺功能评估病史,既往慢性心肺疾病史 HTN、

4、DM、CAD、CVD、CHF COPD、TB、Asthma 活动耐量、吸烟史 心肺系统重点回顾 反复发作的咳嗽、咳痰、喘息 心悸、胸痛、呼吸困难,.,体征,评估心肺功能的查体： 呼吸急促、口唇紫绀、胸廓畸形（桶状胸）、杵状指、肺部听诊是否有啰音 NYHA心功能分级 各种呼吸困难、心悸、胸痛、消化道症状、颈静脉充盈（肝颈征）、重力依赖的凹陷性水肿 行走运动试验,.,辅助检查,一般术前常规检查：全胸片、常规心电图 如果病史和查体提示有慢性心肺系统疾病 心脏彩超、运动心电图激发试验、心脏冠状动脉CTA、心脏冠脉造影、心肌核素扫描 血脂、脑钠肽、肌钙蛋白 肺功能试验（通气、弥散功能）、胸部CT扫描、动

5、脉血气分析、肺动脉CTA检查,.,腹部手术后常见并发症,腹部手术直接并发症 营养不良&电解质紊乱 手术相关性出血：腹腔、消化道 手术相关性感染：腹壁、腹腔、穿孔、吻合口漏 . 腹部手术间接相关的并发症 肺不张、肺部感染、ARDS、呼吸衰竭 心律失常、急性失代偿性心衰、急性心梗、休克 急性肾损伤 脑中风 医源性感染 .,.,腹部手术后常见入ICU原因,休克 肺水肿 呼吸衰竭 胸痛：AMI、PE 急性神志改变 出血 择期手术：高危患者和/或接受高风险手术 急诊手术：术前已经有生命体征不稳定或器官功能不全,.,腹部术后休克病理生理分类,低血容量性休克 脱水、失血 分布性休克 严重全身感染、肝肾功能衰

6、竭 心源性休克 急性心肌梗塞、急性瓣膜疾病、应激性心肌病、急性心肌炎 梗阻性休克 心包填塞 急性大面积肺动脉栓塞,.,腹部术后休克病因分类,失血性休克 创伤导致腹部实质脏器出血、术后出血、消化道出血 低血容量性休克 液体摄入减少、丢失增加、腹腔渗出、SAP 感染性休克 腹腔感染：穿孔、消化道梗阻、绞窄性疝、术后漏 肝胆感染：急性重症化脓梗阻性胆管炎 心源性休克 AMI、心肌炎、应激性心肌病 梗阻性休克 肺栓塞、心包填塞,.,休克的评估,明确休克原因 评估不同休克血流动力学特点 心泵功能（CI 3.55.0） 外周血管阻力（SVRI 12002000） 前负荷 休克时患者组织灌注 尿量 末梢循环

7、 血清乳酸,.,休克的抢救,休克的病因治疗 血流动力学监测：CVP、心输出量监测（PiCCO、PA导管） 液体复苏 心功能和容量反应性监测 血管活性药物的使用：条件？ 去甲肾 多巴胺/多巴酚丁胺 异丙肾上腺素/肾上腺素 休克继发器官功能不全的支持治疗,.,腹部手术后急性肺水肿,急性肺水肿：影像学表现为肺部广泛的高密度渗出影，气体从肺泡到肺毛细血管的弥散减少，氧合能力降低，临床表现为不同程度的呼吸困难。 根据肺水肿的发生病理生理学机制分为两类 心源性肺水肿：肺毛细血管静水压升高导致液体漏出到肺泡 非心源性肺水肿（ARDS）：炎症因子激活导致肺毛细胞血管内皮和肺泡上皮损伤引起通透性升高，导致中性粒

8、细胞游走和液体蛋白渗出,.,急性心源性肺水肿,鉴别要点： 既往多有心脏病史 端坐呼吸不能平卧、夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰 肺部影像学表现为双侧肺门为主对称的渗出“蝴蝶影” 心超可有左室收缩功能的降低和/或舒张功能异常 救治措施： 利尿、液体超滤 吗啡、西地兰、扩血管 氧疗、机械通气（有创或者无创） 救治诱发心衰的因素,.,急性呼吸窘迫综合征,ARDS常见诱因是严重全身感染、创伤、大量输血、大手术后， 是一种急性弥漫性肺部炎症，可导致肺血管通透性升高，肺重量增加，参与通气的肺组织减少。ARDS急性期的病理学特征包括弥漫性肺泡损伤（即水肿，炎症，透明膜或出血）。 其临床特征为低氧血症，双肺

9、透光度降低，肺内分流和生理死腔增加，肺顺应性降低。 普通氧疗难以纠正，需要机械通气支持 ARDS的小潮气量高PEEP的肺保护通气策略 俯卧位通气、肺复张、体外膜氧合抢救,.,2012年ARDS的柏林标准,.,.,腹部手术后呼吸衰竭,主要原因：基础肺部疾病、肺不张、肺部感染、误吸 一般处理：化痰、镇痛、胸部物理治疗促进痰液引流、根据细菌学结果抗感染、防止胃肠返流误吸 常规处理无效病情加重的患者 气管插管机械通气 纤维气管镜吸痰引流、留取下呼吸道标本培养 加强抗感染 其他支持治疗,.,急性心肌梗塞,鉴别要点： 胸痛、胸闷 心电图改变：急性期相应导联ST段抬高，急性期后Q波形成 心肌损伤标志物动态改变：血清肌红蛋白、肌钙蛋白、CK-MB 心脏CTA、冠状动脉造影证实病变 急救处理： 心内科会诊尽早冠脉再灌注治疗 双抗血小板、调脂、抗凝稳定冠脉斑块 扩冠、镇痛（注意血压）,.,.,急性肺动脉栓塞,鉴别要点： 具有深静脉血栓的高危因素 临床表现为胸痛、呼吸困难 心电图表现 胸片楔行影少见，心超可见肺动脉压力急性上升，右心室负荷过重表现 确诊主要靠肺动脉CTPA、MRA、肺动脉造影 抢救要点： 大面积PE合并血流动力学不稳定、高危PE，若无禁忌两周内可溶栓再灌注