异位妊娠护理查房-文档资料

1、2021/4/6,1,异位妊娠护理查房,参加人员：余 谦 季美芬 吴丽晴雷臻珏 张炜琳 朱 婧,2021/4/6,2,简要病史：,患者，女，26岁，于2011年10月11日就诊于急诊科，用升压药维持血压。18：00 从急诊科门诊 入病室，以“异位妊娠失血性休克”收住入院。首测体温35.8，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压70/40mmHg，舌质淡，苔薄白，脉细弱。患者神志意识欠清，精神不振，面色口唇苍白，家人代述孕2产0、停经49天，于9天前在外院门诊查尿HCG阳性，今日下午15：30突发下腹撕裂样疼痛伴恶心呕吐数次，肛门坠胀、头晕，大小便失禁，查B超提示盆腔积液。急查血常规：血色素64

2、g/L，白细胞33.89109/L，立即建立静脉通道，保暖、氧气吸入，协助医生在妇科常规消毒下行后穹窿穿刺术，抽出不凝血2ml，确诊为异位妊娠破裂，行术前准备，于18：30在全麻下行左侧输卵管切除术。术中出血2100ml，输“O”型红细胞悬液800ml.于20：20平车返回病室。测体温36.7，脉搏96次/分，呼吸22次/分，血压130/65mmHg，查看镇痛泵导管无脱落，刀口敷料外观干燥无血性渗出。尿管通畅，引出淡黄色尿液200ml，术后给予妇科一级护理，去枕平卧8小时，禁食水6小时后予无奶糖流质，低流量吸氧，会阴擦洗每日两次。腹部压盐袋6小时及抗炎补液处理，注意观察体温、脉搏、呼吸、血压、

3、心率、尿量等情况。,2021/4/6,3,护理诊断及护理措施 ：,1.自理缺陷：与术后导管束缚有关。 1）呼叫器放置病人伸手可及之处，以便有急事时呼叫。 2）将病人的生活用品摆放合理，使病人取用方便。 3）协助病人生活护理，如洗漱、饮食、大小便及个人卫生。 4）饮食指导患者宜食高蛋白，高热量易消化食物，使病人尽 早恢复体力。,2021/4/6,4,2.焦虑/恐惧：与担心不育有关。 1）指导患者保持良好的心态，快乐的情趣，不背思想包袱，有利于再次受孕，可从事有益于健康的娱乐活动，如多听轻松愉快的音乐，适当参加体育锻炼，定期进行妇科检查，积极治疗盆腔炎。 2）再孕时需在医生指导下进行，以防再次异位

4、妊娠。,2021/4/6,5,3.潜在并发症（感染的危险）：与机体抵抗力下降有关 1）肺部感染：要保持适当的室内温度，保持床单位干燥，清 洁。定时翻身，半卧位、做肺部深呼吸运动等。 2）尿路感染；每日尿道口及会阴用络合碘抹洗两次，留置导尿。,2021/4/6,6,健康教育,（一）术后早期下床活动，可预防深静脉血栓形成，促进肠蠕动恢复及伤口愈合。 （二）向患者解释术后由于子宫脱膜剥脱，出现少量的阴道出血，属正常现象。注意保持外阴清洁，勤换卫生垫。 （三）术后留置尿管应保持外阴清洁，防止尿道感染，拔除尿管后适当饮水，定期小便，尽快自解小便。 （四）异位妊娠多有内出血及失血的症状，术后肠胃功能恢复后

5、，注意饮食调养，进食容易消化，高蛋白、高维生素及含铁丰富的食物，如鸡、猪瘦肉、鱼、蛋类等血肉有情之品，可用大枣、当归、阿胶、鸡血藤、黄精等补血养血。,2021/4/6,7,异位妊娠相关知识,2021/4/6,8,异位妊娠(Ectopic Pregnancy,EP),定义：指受精卵着床于子宫体腔外部位的妊 娠。又称宫外孕（extrauterine pregnancy)。 发病率：明显上升。 1：561：93,2021/4/6,9,2021/4/6,10,排卵、早期胚发生及其与女性生殖道关系模式图,子宫内膜,子宫肌层,子宫外膜,卵巢,发育中的卵泡,阔韧带,受精, 受精卵进行卵裂并逐渐向子宫运行,胚

6、泡开始脱离透明带, 胚泡与子宫内膜接触准备植入, 桑椹胚进入子宫,输卵管壶腹部,卵泡破裂排卵,输卵管,子宫,2021/4/6,11,异位妊娠的几种类型,输卵管妊娠 95 壶腹部（60） 峡部 （25） 卵巢妊娠 腹腔妊娠 宫颈妊娠 阔韧带妊娠 子宫残角妊娠,2021/4/6,12,一输卵管妊娠的病因,1. 慢性输卵管炎 慢性输卵管黏膜炎；输卵管周围炎； 管腔狭窄，功能受损。 2. 输卵管发育不良或功能异常,2021/4/6,13,3.避孕失败：IUD、输卵管绝育术后再通 4. 受精卵游走 5.辅助生殖技术 6.其他 肌瘤 卵巢肿瘤 输卵管成形术后,2021/4/6,14,二.异位妊娠的病理生理

7、,2021/4/6,15,1.输卵管变化,2021/4/6,16,2021/4/6,17,2.子宫变化,子宫变软、增大。子宫内膜呈蜕膜反应，真蜕膜形成；或出现A-S反应，内膜腺体增大，腺细胞排列成团，突入腺腔、折迭、泡抹状、浆内含空泡，核深染，有分裂相，3%-68%异位妊娠具有此种表现。,2021/4/6,18,3.转归结局,输卵管妊娠流产（tubal abortion),2021/4/6,19,输卵管妊娠破裂(tubal rupture),2021/4/6,20, 继发性腹腔妊娠（secondary abdominal pregnancy) 陈旧性宫外孕 胚胎死亡，机化,2021/4/6,2

8、1,临床表现,症状 1.停经史 一般病人均有68周停经史 2.腹痛 多样；多突然发作，呈持续性、撕裂样痛，伴有肛门坠痛。 3.阴道流血 4.晕厥与休克 出血与阴道流血量不成比例 5.盆腔块物,2021/4/6,22,体征 1.一般状况：贫血貌，血压下降、休克。 2.腹部检查：肌紧张，压痛、反跳痛；移 动性浊音。 3.妇科检查：阴道后穹隆饱满，宫颈举痛、摇摆痛，附件区压痛。,2021/4/6,23,3. 辅助检查,（1）妊娠试验 尿 血 -hCG 卵子受精第6天即分泌hCG，受精第7-8天血中即可测出，受精第10天即着床2-3天后，放免法可测出-hCG。,2021/4/6,24,（2）超声检查,

9、1.宫内无妊娠囊； 2.子宫旁一侧可见边界不清、回声不均的混合性包块： 3.直肠陷窝内有液性暗区； 4.有些病例在宫旁包块内可见胚囊或胚囊内见到胚芽及原始心管搏动。 1991年曹来英将输卵管妊娠的超声表现分为四型：流产型、破裂型、未破型及陈旧型。,2021/4/6,25,输卵管妊娠临床分型、超声像所见分型,流产型 破裂型 未破型 陈旧型 子宫变化 大小 15.6cm 15.6 15.6-16.8 14.8 形态 正常 正常 正常或侧角凸起 正常 宫内回声 强光点分布不均 同左 强光团间质部时子 宫腔内强光带 或有假孕囊 宫角内有妊囊胎心 回声无妊囊 宫外混合性包块 形态 不规则 同左 规则 尚

10、规则 包膜 无 无 有 假包膜厚不光滑 双环征 有 有或不清 有 一般显示不清 双环壁 完整光或不光 回声中断缺损 完整光滑 - 双环内经 1.0cm 1.0cm或不清 1.0cm内有孕 - 囊、胎儿、胎心 盆腹腔积液 均有以盆腔 均有大片液性 无或盆腔内少 无 为主 暗区 许液性暗区,2021/4/6,26,（3）阴道后穹窿穿刺（或腹腔穿刺）,用于怀疑有腹腔内出血者。,2021/4/6,27,（4）腹腔镜(laparoscopy),通过腹腔镜检查不仅可以明确诊断，避免贻误病情，同时可以手术治疗。,2021/4/6,28,（5）子宫内膜病理检查 （诊断性刮宫）,1.适用于阴道流血多，排除宫内妊

11、娠流产 2.目前少用。,2021/4/6,29,五.处理,早期诊断异位妊娠可使处理有选择性，除消除死亡，减少发病外，可有助于保留生育功能，减少再次宫外孕的危险。 保守治疗 1. 期待疗法 2. 药物治疗 手术,2021/4/6,30,1.期待疗法 (expectant management),适应症： 疼痛轻微（无临床症状）。 无腹腔内出血或输卵管破裂证据（子宫直肠窝积液少于100 ml）。 附件包块3cm。 -hCG逐渐降低。（1000IU/l） 有随诊条件。 应注意观察临床表现、生命体征、测量- hCG、超声检查。连续2次- hCG不降或升高，不宜继续观察。,2021/4/6,31,2.药

12、物治疗（medical treatment),适应症 无药物治疗禁忌证 输卵管未破裂或流产 输卵管妊娠包块4cm 无明显内出血 - hCG2000U/L,2021/4/6,32,（1）甲氨喋呤（MTX）,甲氨喋呤是一种抗代谢类药物，在细胞周期中抑制二氢叶酸还原酶，干扰嘌呤核苷酸、氨基酸丝氨酸及甲硫丁氨酸的合成，从而抑制DNA合成及细胞复制，因此它对妊娠滋养细胞也有抑制作用。,2021/4/6,33,监测：,临床症状-腹痛 -hCG隔日测定 B超监测 保守失败： - hCG不降或上升，出现内出血征象，及时手术。,2021/4/6,34,毒性反应：,消化道反应 骨髓抑制 药物皮疹 脱发 药物性肝炎

13、 肾功障碍 大部分反应是可逆的,2021/4/6,35,3 手术(surgery),根治性手术：切除患侧输卵管 保守性手术：保留患侧输卵管,2021/4/6,36,适应症：, 腹腔内出血或生命体征不稳定者 诊断不明确者 异位妊娠有进展，附件包块增大或- hCG升高者 随访不可靠者 保守治疗禁忌者,2021/4/6,37,保留输卵管手术的适应症：,年龄小于35岁； 有生育要求； 一侧输卵管已经被切除； 希望再孕要求保留输卵管且理解再吻合手术的危险；,2021/4/6,38,健康教育：,一、保守治疗期间注意卧床休息，宫外孕已破裂的患者，绝对卧床休息，勿搬动患者及按压下腹部，并尽量减少改变体位和增加

14、腹压的动作，如咳嗽、用力大便等，保持大便通畅，大便秘结时可服润肠通便的食品，如蜂蜜、麻仁丸等，禁止灌肠，避免造成宫外孕妊娠破裂，腹腔内急性内出血，危及生命。 二、保持外阴清洁，每天外阴抹洗，大小便后清洁外阴，防止感染。 三、向患者宣讲输卵管妊娠常见的病因：慢性输卵管炎、输卵管手术史、输卵管发育不良或功能异常及宫内节育器避孕失败等，发生异位妊娠的机会较大。,2021/4/6,39,四、向患者宣讲输卵管妊娠三大临床表现：停经（多数患者停经68周后出现不规则阴道出血，但有2030无停经史）、腹痛（输卵管妊娠未破裂，表现下腹部一侧隐痛或酸胀感，输卵管妊娠破裂后，突然发生下腹部一侧撕裂样疼痛，伴肛门坠账

15、感。）和不规则阴道出血。妊娠破裂内出血，可引起晕厥和休克。严密观察患者的生命体征的同时，告知患者有下腹剧痛，汗出肢冷，头晕眼花，恶心呕吐，有便意等特殊不适应，应马上报告医护人员。 五、向患者讲明各种检查的必要性及诊断意义。尿和血妊娠试验为诊断宫外孕的重要方法，HCG测定与B超配合 为早期诊断的依据；后穹隆部穿刺可明确诊断，如抽出不凝血，应立即手术。,2021/4/6,40,九、术后宣讲 （一）术后早期下床活动，可预防深静脉血栓形成，促进肠蠕动恢复及伤口愈合。 （二）向患者解释术后由于子宫脱膜剥脱，出现少量的阴道出血，属正常现象。注意保持外阴清洁，勤换卫生垫。 （三）术后留置尿管应保持外阴清洁，

16、防止尿道感染，拔除尿管后适当饮水，定期小便，尽快自解小便。 （四）异位妊娠多有内出血及失血的症状，术后肠胃功能恢复后，注意饮食调养，进食容易消化，高蛋白、高维生素及含铁丰富的食物，如鸡、猪瘦肉、鱼、蛋类等血肉有情之品，可用大枣、当归、阿胶、鸡血藤、黄精等补血养血。十、中药服法：异位妊娠未破裂者服用活血化瘀，消瘕杀胚中药汤剂，宜饭前温服，对异位妊娠稳定型，包块型的患者应用活血化瘀，佐以益气的汤剂，宜饭后温服,2021/4/6,41,六、向患者讲解异位妊娠保守治疗的方案以及需要配合的问题。如化疗药物毒性大，容易破坏血管，如发现渗漏，应及时处理，化学药物的副作用：恶心、呕吐腹痛、腹泻、白细胞减少、脱发