透析用血液通路的建立策略

1、透析用血液通路的建立策略,理想的透析通路,穿刺 简便，容易 可重复，耐久性好 并发症低 流量200ml/min (400ml/min) 位于浅表部位 病人的凝血功能, 心功能, 对异物的反应,首选(65%) 上肢自体动静脉瘘 次选 人工血管动静脉内瘘 下肢的动静脉瘘通路（自体或人工血管） 避免 (10%) 永久性中心静脉管 19972007,NKF-KDOQI指南,DOPPS (/ )-透析预后和实践模式研究,% of all accesses,统计1996年2007年12国家300余中心35000余病例,% of all accesses,1996y-2001y,2005y-2007y,自体

2、血管动静脉内瘘（前臂）,预计3个月以上血液透析 预计3个月以后肾移植 预计3个月以上生存期 自体前臂血管条件允许 ( V2.5mm; A2.0mm ) 心功能好,由远心端到近心端 非惯用手前臂 非惯用手上臂 惯用手前臂 惯用手上臂 下肢 一般不采用，增加感染机会,手术部位的选择基本原则,侧-侧吻合 手部静脉压力升高 疼痛, 紫绀, 肿胀 动脉端-静脉侧 减少动脉窃血发生 增加静脉高压 瘘的流量减少 动脉端-静脉端 减少静脉高压 瘘流量可能降低 动脉侧-静脉端: 最常用并推荐使用 避免静脉高压 潜在窃血,桡动脉-头静脉的4种吻合,鼻烟窝 端侧 0,自体血管条件优,前臂 端侧 3090,目前AVF

3、的问题,Lok评分系统,Lok CE, Allon M, Moist, et al. Risk equation determining unsuccessful cannulation events and failure to maturation in arteriovenous fistulas. Journary of the American Society of Nephrology 2006,如何选择复杂的长期血管通路？,上臂自体 血管内瘘,带CUFF 中心静脉导管,移植血管 动静脉内瘘,动脉表浅化,下肢自体或 移植血管内瘘,移植血管动静脉内瘘,需要维持血液透析 心功能好 自体

4、血管条件不允许 经济状况好,将人工血管与自体动静脉做端 - 侧吻合造瘘,1970年代开始，Gore-Tex ePTFE (expanded polytetrafluoroethylene) 人工血管成为动静脉造瘘的新选择。,不同国家的通路,Dacron: 穿刺困难。 PTFE : 操作容易，再次显露、修复容易，较其他移植材料更抗感染。 生物性移植物 大隐静脉 脐静脉 同种异体移植物 异种移植物（牛颈动脉等）,移植材料,一般状态 改善心衰 纠正低蛋白血症 改善贫血状态 造瘘部位准备（避免局部穿刺、感染） 预防用抗生素,术前准备,术前评估 脉搏 Allens 实验 肱动脉血压 静脉走行: 外伤或疤

5、痕 静脉炎史, 血肿, IV 输液 一旦选择后,避免IV , 穿刺或置管,术前准备,前臂直型人工血管: 桡动脉-贵要静脉 前臂U形: 肱动脉-肘正中静脉 上臂直型人工血管:肱动脉-腋静脉 大腿U形:股动脉-股静脉 术后3-4周可以使用 血栓和感染 一年后,平均20% 出现血栓,人工血管动静脉内瘘术,血液通路在 下肢,人工血管动静脉造瘘及并发症处理.m4v,PAVG 的通畅率,Antoniou GA, Lazarides MK, Georgiadis et al.Lower-extremity arteriovenous access for haemodialysis: a systemic

6、review. Eur J Vasc Endovasc Surg.2009 38(3):365-372 Akoh JA. Prothetic arteriovenous grafts for hemodialysis. J Vasc Access.2009(10)3:137-147,选择病人 精湛的血管外科技术:选择适合的血管,精确的血管吻合 术后管理:评估,监测,病人教育 通路管理:关心,穿刺技术 及时发现和处理发生的并发症 优秀的产品:,人工血管通路成功,永久血管通路比较,AVF 成熟缓慢或无法成熟,40%AVF无法成熟,成熟期平均2-4月 穿刺比较困难 随着年龄增加,口径增加 动脉瘤的机率增加 影响外观,人造血管瘘 手术范围大 感染的风险 通畅率的问题:血拴和吻合口的狭窄 寿命,人工血管VS置管,人工血管 感染发生的几率较小，通常来源于穿