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文档简介

1、入院记录姓名XXX籍贯XX省XX县(市)性别X性住址XXX年龄X岁工作单位XXX婚姻X昏入院日期2015 年01 月 18 日 17:00 时民族X族病史采集日期20xx 年01 月 18 日 17:00 时职业XX病史陈述者本人可靠程度:可靠过敏史XXX记录日期2015 年01月18日17:30时主诉:多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1年现病史:患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均10次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重由 90公斤渐降至70公斤,现约50公斤,查 血糖偏高,诊断糖尿病,曾服消渴丸治疗,未监测

2、血糖,控制情况不详。昨测 空腹血糖 11.51mmol/l,总蛋白 54.2mmol/l,白蛋白 30.3 mmol/l,BUN15 mmol/l ,Cr259umol/I,CHO7.88 mmol/l,随机血糖 30mmol/l 以上,改用胰岛 素降糖,门诊拟以“型糖尿病”收住院。病程中于1年前患者出现食物模糊、四 肢麻木、刺痛,双下肢浮肿,睡眠极差。但无胸闷、心悸,无头晕、头痛,无 乏力、倦怠,饮食、大小便正常。既往史:否认冠心病、高血压”病史。否认病毒性肝炎、肺结核”等传染性 病史。否认有药物及食物过敏史。否认手术、外伤史、输血史。预防接种史不 详。个人史:个人史:出生并长于原籍,居住及

3、生活环境良好。无酗酒、吸 烟、吸毒等不良嗜好。否认到过疫区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接 触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。家族史:否认家族性遗传性病及家族糖尿病史,父母等直系亲属情况不 详。体格检查T: 37CP: 80 次/分R: 16 次/分BP : 165/95mmHg神清,精神可,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作。皮肤粘膜正 常,无皮疹、瘀点、紫癜、蜘蛛痣、肝掌、溃疡等。浅表淋巴结未及肿大。头 颅外观无畸形。双侧眼睑无浮肿、下垂。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤,眼 球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡,巩膜无黄染,角膜透 明,角膜反射正常。双侧瞳孔

4、等大等圆,直径约2.5m m,对光反射灵敏,辐辏反射正常。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,耳屏及乳突无压痛。口腔未闻 及异常气味。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。牙龈无肿 胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形,舌质红润无溃疡,舌无震颤,伸舌 无偏斜。颊粘膜无发疹、姓名:吴彦祖性别:男年龄:76岁 病区:5 床号:18破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润,咽反射正常,悬雍垂居中。双 侧扁桃体无肿大、充血。颈部对称,无强直。颈静脉无充盈,憋张。肝颈静脉回流征阴性。 颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺不大。胸廓对称,无畸形。双肺叩清 音,呼吸音清,强度正常,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦

5、音。心前区无异常 隆起,心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外 0.5cm触及,范围3c2。心前区无震颤,无心包摩擦感。HR100次/分,律齐,心音强度正常,A2P2,无心音分裂、心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。脉率 100次/分,律整,脉搏无短绌,无奇脉、交替脉、水冲脉。足背动脉搏动消 失、内踝动脉搏动减弱,双下肢指凹性浮肿、四肢末端凉冷、干燥、脱屑、触 觉、痛觉、温觉减退。腹平软、未见胃肠型及蠕动波,静脉曲张、肿块。无压 痛,无反跳痛,未触及肿块,胆囊区无压痛,Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音 4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱正常,无畸形,无压痛

6、、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩,四肢关节无红 肿、压痛、水肿、强直,无杵状指、趾静脉曲张,四肢肌力5级,四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在,Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出,Kernig, Brudzinski征阴性。检验及其他检查15-01-18:尿常规 微混浊 葡萄糖4+蛋白3+。11-06-09:空腹血糖 11.51mmol/l,总蛋白 54.2mmol/l,白蛋白 30.3 mmol/l,BUN15 mmol/l, Crea259umol/I,CHO7.88 mmol/l,随机血糖 30mmol/l 以上初步诊断1、2型糖尿病并糖尿病肾病

7、5期(失代偿期)糖尿病周围神经病变糖尿病视网膜病变4期2、高血压病2级极高危组3、高脂血症医师签名:吴秋时/张婷婷姓名:吴彦祖 性别:男 年龄:76岁 病区:5 床号:182015-1-18首次病程记录一、病例特点:1、 患者,男,67岁。因 多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1 年”入院。2、病史要点:患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均10次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重由90公斤渐降至70公斤,现约50公斤,查血糖高(数值不详),诊断糖尿病,曾服消渴丸治疗,未监测血糖,控制情 况不详。于1天前我院测空腹

8、血糖11.51mmol/l,总蛋白54.2mmol/l,白蛋白30.3 mmol/l,BUN15 mmol/l,Crea259umol/l,CHO7.88 mmol/l,随机血糖 30mmol/l以上,改用胰岛素降糖,患者夜眠差,情绪激动,大声喊叫,建议家 属住院监控血糖,调整用药、治疗糖尿病并发症。患者无胸闷、心悸,无头 晕、头痛,有乏力、倦怠,胃纳无减退。3、既往史:患者平素体质一般,结肠癌手术史三年,四月前脑梗塞及左股 骨颈骨折史,遗留口齿含糊及左下肢畸形,否认药物过敏史,无急慢性传染病 史4、查体:T37C ,P80次/分,BP175/80 mmHg,神志清,精神可,消瘦貌, 查体合作

9、,对答切题,浅淋巴结无肿大,巩膜无黄染,瞳孔等大,光反射存在,心律齐78次/分,两肺呼吸音尚清,未闻啰音,腹无压痛,下腹正中见 10cm手术疤痕,肝脾肋下未及,肾区无叩击痛,肠鸣音不活跃。四肢肌力5级,四肢肌张力正常。双下肢无水肿,病理征未引出5、辅助检查15-01-15:尿常规 微混浊 葡萄糖4+蛋白3+。15-01-16: 空腹血糖 11.51mmol/l,总蛋白 54.2mmol/l,白蛋白 30.3 mmol/l, BUN15 mmol/l , Crea259umol/I, CHO7.88 mmol/l,随机血糖 30mmol/l 以上二、诊断及诊断依据:诊断1、2型糖尿病并发:1)糖

10、尿病肾病5期(失代偿期)2)糖尿病周围神 经病变3)糖尿病视网膜病变4期;2、高血压病2级极高危组3、高脂血症。诊断依据:(1)病史:患者于二十年前无明显诱因下出现 多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均10次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重由90公斤渐降至70公斤,现约50公斤,查血糖偏高,诊断糖尿病,曾服消渴丸治疗,未监测血 糖,控制情况不详。昨测空腹血糖 11.51mmol/l,随机血糖30mmol/l以上,改 用胰岛素降糖。糖尿病诊断存在。三、鉴别诊断1、1型糖尿病:青年多发,起病较急、进展快,病情重,易出现酮症酸中 毒2、甲亢:患者虽有

11、多食、消瘦,怕热、多汗病史,但无多饮、多尿及血糖 明显升咼等姓名:吴彦祖性别:男年龄:76岁 病区:5 床号:18症状。实验室检查可鉴别3、继发性糖尿病:继发于肢端肥大症, Cushi ng综合症,嗜铬细胞瘤可分 别因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多,拮抗胰岛素而引起继发性糖尿病或糖耐量减低。与此病人不符,暂不考虑4、临床上,不论糖尿病病程的长短,均应考虑糖尿病性神经病变可能。根 据病史,典型的临床表现,典型病例诊断较容易,必要时可行神经功能测定。 但需与颈腰椎病变(神经根压迫、颈)、格林-巴利综合征、严重动静脉血管 病变(、)等鉴别,还需鉴别药物尤其是引起的神经毒性作用以及引起的代谢毒物

12、对神经的损伤以及维生素1、B12缺乏、慢性炎症性脱髓鞘性神经病的神经病变等鉴别5、糖尿病肾病需与下列疾病鉴别: 有明显蛋白尿但无明显糖尿病; 急性;性,尿沉渣以畸形红细胞为主或有红细胞管型;不伴高血压的肾病综合征;短期内蛋白尿明显增加等。出现上述情况考虑肾活检以除外其他原 因的肾小球病引起的肾功能衰竭。四、诊疗计划:内科糖尿病护理常规,II级护理,完善相关检查;给 予胰岛素控制血糖为主口服降糖药为辅治疗,及时监测血糖、并根据血糖调整 胰岛素及降糖药用量;糖尿病饮食运动治疗,同时进行糖尿病知识教育;中西医结合给予扩张血管、活血化瘀改善微循环治疗,外用与内用药物相结合 治疗糖尿病并发症;吴秋时/张

13、婷婷2015-01-19,10:30患者老年男性,糖尿病病史20余年,具体治疗不详。病程中于1年前患者 出现食物模糊、四肢麻木、刺痛,双下肢浮肿,睡眠极差。但无胸闷、心悸, 无头晕、头痛,无乏力、倦怠,饮食、大小便正常。于1天前我院测空腹血糖11.51mmol/l,总蛋白 54.2mmol/l,白蛋白 30.3 mmol/l,BUN15 mmol/l , Crea259umol/I, CHO7.88 mmol/l,随机血糖30mmol/l以上,改用胰岛素降糖, 患者夜眠差,情绪激动,大声喊叫,昨天住院后按照中国2型糖尿病中西医诊疗流程给予内科糖尿病护理常规,II级护理,完善相关检查包括诊断和鉴

14、别 诊断需要的化验和检查;给予胰岛素控制血糖为主口服降糖药为辅治疗,及 时监测血糖、并根据血糖调整胰岛素及降糖药用量;糖尿病饮食运动治疗,同时进行糖尿病知识教育;中西医结合给予扩张血管、活血化瘀改善微循环 治疗,外用与内用药物相结合治疗糖尿病并发症。吴秋时/张婷婷2015-01-19,11:30 吴秋时主治查房记录今随主治查房,吴秋时主治询问病史、查体、阅读病历、化验及检查单 后,指出根据患者病史、体征、检查结果,入院诊断成立。但应注意鉴别诊断 如糖尿病肾病诊断最好有眼底姓名:吴彦祖性别:男年龄:76岁 病区:5 床号:18照相或造影结果的支持,相反如果眼底检查结果没有糖尿病视网膜病变, 那就

15、不支持糖尿病肾病的诊断,则考虑其他原因引起的肾功能衰竭,可以诊 断:慢性肾病(CKD 4期,肾小球滤过滤(eGFR MDRD=20.42ml/min.1.732。治疗首先要给予低盐低脂糖尿病肾病饮食,适当运动,糖尿病知识教 育,用胰岛素控制血糖、尽量避免使用损害肾功能的药物,避免出现低血糖。 遵嘱执行。吴秋时/张婷婷2015-01-20,10:30 王绪朝副主任医师查房记录今随副主任医师查房,王绪朝副主任医师询问病史、查体、阅读病历、化 验及检查单后,指出根据患者病史、体征、检查结果,入院诊断成立、治疗方 案目前合适。需要注意的是:1)低蛋白血症这个诊断和治疗,患者低蛋白血症 需要尽快补充蛋白质一减轻浮肿,提高抵抗力,但是糖尿病肾病到了肾功能衰 竭期又要严格限制蛋白质的摄入量即(每天每公斤体重0.6克蛋白质的摄入),这是一对矛盾,要妥善处理。在降低尿蛋白、减少丢失的同时、补充足够的a酮酸等氨基酸、适当增加优质蛋白质的摄入。2)按照中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识规定,该患者老年男性、有严重糖尿病并发症肾功能衰 竭,在血糖控制时应采用宽松标准即:FBG或PMBG在 8.0-10.0m

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