义乌血液质控考核标准

1、义乌市血液质控考核标准医院： 医院等级： 检查人员： 检查日期： 总分：100分，实得分：检查项目分值检查内容检查方法评分方法扣分及理由得分一、机构设置和管理制度（22分）2二级以上医院和妇保院设立临床输血管理委员会，其他设立临床输血管理小组。成员由院长或分管院长、医务科、护理部、输血科（血库）、临床科室（涉及输血）主任及手术麻醉科等负责人组成。医务科、输血科负责日常管理。查最新批准设置文件和委员会人员组成。未设立临床输血管理委员会将一票否决。成员不符合或更换不及时扣1分。3医院制定临床输血管理的规章制度并监督实施；对上年度质控检查发现的问题已进行整改。医院输血规章制度，抽查输血科（血库）及1

2、-2个用血科室。查问题的整改情况。未制定规范不得分。未以文件形式下发，扣1分；对上年度发现问题未整改的每例扣1分；2临床输血管理会议每年至少召开2次。查最近2次会议记录和会议内容。无会议记录扣2分；会议缺一次扣1分。2医疗机构应当建立培训制度；每年至少开展输血相关知识培训1次；新进人员培训率100%，由医务科备案。查医院有无培训制度；查相关培训记录及签到；查新员工培训计划及计划，核对新进员工花名册；未制定培训制度不得分；全员培训低于90%扣1分；未将输血相关知识列入新人员培训扣1分；2医务科负责组织每月定期对临床科室用血情况按照部颁规定进行考核，做好年度用血统计和分析，并纳入病历质量考核。查临

3、床科室用血考核标准及考核记录，查用血统计分析资料。无考核标准该项不得分；实际考核每少1次，扣0.5分；2医疗机构制定各种计划及报表，并按时向采供血机构上报；协议用血医院上报年度临床用血计划，二级以上医院增加每周、月用血计划和年度自体输血汇总表；计划与实际用量基本相符。查阅报表资料.无年度用血计划不得分；未按要求上报报表，漏报1次扣0.5分；检查项目分值检查内容检查方法评分方法扣分及理由得分（续）1制定临床用血不良事件监测报告制度，二级以上医院每月向采供血机构上报临床输血不良反应汇总报表，其他医院每季度上报；抽查输血科（血库）或临床用血科室制度保存情况；查阅报表资料。1、无制度不得分；2、未按要

4、求上报血站，漏报1次扣0.5分；2制定临床用血评价及公示制度，每季度对临床用血进行评价和公示，并将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。禁止将用血量和经济收入作为输血科或血库工作的考核指标。查医院规章；查医院用血评价、公示和考核指标体系资料；无制度不得分；用血评价未纳入考核指标体系扣1分；评价、公示少一次扣0.5分；2建立针对突发重大事件急诊抢救用血的应急预案（包括相容性输血、血液代用品、应急采血等）；如有临时应急采血，采集后是否按规定报告。查制度及资料1、无应急用血预案不得分；2、临时应急采血后10日内未按规定报告，一票否决。2在医院宣传媒体上积极宣传临床科学合理用血、无偿献血知识

5、。查看现场和资料；无固定宣传窗扣1分;无宣传资料扣1分；2遵守办法规定，使用指定血站提供的血液，及时与血站签订供血协议，除自体输血外，不许自行采集血液，特殊情况需自行采集血液时应符合办法第27条规定；未经省卫计委批准，禁止科研用血及医疗机构之间调剂血液。查供血协议；抽查库存和已发出血液与供血清单是否一致，追溯血液来源。未签定供血协议或违反规定使用血液将一票否决。二、输血部门设置和管理（22分）1三级综合性医院或年红细胞输注量5000U以上医院应设置独立输血科，年红细胞输注量5000U以下应设置血库。查批准文件、血站年供血量记录。未按要求设置输血科（血库）将一票否决，并限期整改。2输血科（血库）

6、负责人应具有中级以上职称，大学本科及以上学历。技术人员应具有医学相关专业初级以上职称。查人员资质原件或复印件职称、学历不达标或专业不符的，每一人扣0.5分。检查项目分值检查内容检查方法评分方法扣分及理由得分（续）2人员配置：输血科年红细胞输注量达10000U，不少于10人以上；每增加5000U，应增加人员1-2人；年红细胞输注量5000U，配7-9人。血库年红细胞输注量3500U5000U，配3-6人；年红细胞输注量3500U以下，配2-4人。查看年红细胞输注量和人员比例未达到要求扣0.5-2分。2用房面积：应满足工作任务和功能需要，年红细胞输注量15000U以上应不少于250M2，每增加50

7、00U增加30-50 M2；1000015000U应有200-250 M2；500010000U应有150-200 M2。35005000U应有100-150 M2；3500U以下应有75-100M2；2500U以下应有50-75 M2。现场查看面积未达到要求扣0.5-2分。2功能分区：设置清洁区、半污染区、污染区；功能布局应至少包括：收血标本区、实验操作区、污物处理消毒区、发血区、储血冰箱区，更衣区、值班区、资料存放区。现场查看区域功能缺项、划分不清,扣0.5-2分。2设备配置： 输血科：贮血冰箱42、-30以下低温冰箱、水浴箱、血浆融化箱、离心机、显微镜、计算机、高频热合机、血小板保存箱、

8、冷链提血箱、清洁消毒设施。 血库：贮血冰箱42、-30以下低温冰箱、水浴箱、血浆融化箱、离心机、显微镜、计算机、高频热合机、冷链提血箱、清洁消毒设施。现场查看仪器设备不全、不能正常使扣0.5-2分4输血科(血库) 工作制度至少包括：1、各级各类工作人员岗位职责；2、输血不良反应登记和报告制度；查阅规章制度的建立和执行情况每缺一项扣0.5分。检查项目分值检查内容检查方法评分方法扣分及理由得分（续）3、样品登记、各种记录管理和保存制度；4、血液储存、运输、发放制度；5、实验室生物安全防护，职业暴露应急制度；6、差错登记、报告和处理制度；7、污物处理制度8、血液报废制度；9、仪器、设备使用、管理、保

9、养制度；10、检验报告结果保密制度4输血科(血库)SOP至少包括：1、血液入库、贮存、发放规程；2、血样采集和送检规程；3、临床输血检测操作规程；4、仪器使用操作规程；5、输血不良反应处理操作规程；6、应急预案（包括相容性输血、血液代用品、应急采血等）查阅SOP的建立和执行情况SOP每缺一项扣0.5分，1输血科（血库）采用全省统一的输血管理软件，并与医院计算机网络连接，加入全省数字卫生血液管理网络。现场查看未加入计算机网络管理不得分。2各级医院输血科血库应合理设计血液库存，避免血液浪费。三级以上医院保证库存量达到周用血量的30%以上。现场查看库存不合理或有血液浪费扣0.5-2分。三、临床用血规

10、范和科学合用血（30分）4医院应建立临床用血申请管理制度；除急救用血外，同一患者一天申请备血量符合以下申请流程要求，方可备血：1、抽查输血科（血库）或临床用血科室制度保存情况。1、无临床用血申请管理制度不得分；2、不符合输血申请流程，检查项目分值检查内容检查方法评分方法扣分及理由得分（续）申请血量申请医师 审核签发10份，内容包括：病人信息、血液品种名称、输血目的、申请和审核医师签字、输血前相关检查结果、申请时间等内容是否完整。病人信息不全每份扣0.5分；血液品种名称与标准不符每份扣0.5分；输血目的与规范不符每份扣0.5分；输血前相关检查结果未填每份扣0.5分。可倒扣。2患者输血前必须进行血

11、型及感染筛查（肝功能、乙肝两对半、HCV、HIV、梅毒抗体）的检测。结果入病历保存。查阅10份输血病历及检验报告单未做输血前检测，每缺一份报告扣1分；检测项目不全扣0.5分；不能证明样品在输血前采集每份扣0.5分；可倒扣。检查项目分值检查内容检查方法评分方法扣分及理由得分（续）2决定输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并且医患双方共同签署输血治疗知情同意书，纳入病案保存。（因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。）抽查输血治疗知情同意书，内容包括：血液品种名称、输血目的、经治医

12、师签字、患者或授权人签字、输血前传染病检查结果、签署时间等内容是否完整。输血前未签治疗同意书，每份扣1分；治疗同意书缺项，每份扣0.5分；输血目的与规范不符扣0.5分；特殊情况急救输血无批准记录，每份扣2份；3医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。并将输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历。抽查有输血史的病历10份不符合临床输血技术规范用血，每份病历扣1分；未做评价每份病历扣0.5分。2输血科（血库）出库的血液成分要求尽快输注。不得自行贮血。血液内不得加入其他药物。如需稀释只能用静脉注射生理盐水。病房现场查看出库血液未及时输注，病房自

13、行贮血扣1分;血液内加入其他药物扣1分。2输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液外观是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历，再次床边核对后输血。严格无菌操作。输血过程中应先慢后快，严密观察受血者有无输血不良反应。抽查输血病历，查看医师和护理记录，特别是前15分钟的观察记录；查看核对签名记录；不符合临床输血技术规范和护理静脉输血技术操作要求，一项扣0.5分；病房收到血必须在30分钟输上，未达到要求一次扣0.5分。检查项目分值检查内容检查方法评分方法扣分及理由得分（续）2输血过程患者出现异常情况应按临床输血技术规范及时处理,并保留残留

14、血液以备复查。输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务科。查阅病历记录查输血反馈卡去向有输血不良反应未做病历记录不得分；未填报输血不良反应回报单扣1分；未上报医务科扣1分。2输血完毕后，医护人员将交叉配血报告单等贴在病历中，如有输血反应应将详细情况记入病历。并将输完的血袋送回输血科（血库）。抽查病历；无交叉配血单扣1分，未按规定记录扣0.5分。2一次性输血器材,并在有效期内使用,用后消毒灭菌、毁形处理。查阅三证输血器材厂家来源与批号。一票否决3用血量考核。临床用血量年增长量不能超过5%；临床手术一次用血400毫升以下的比

15、例控制在30%以下。查阅临床用血统计表临床用血量年增长每超过1%扣0.5分，共2分。手术一次用血400毫升比例每超出1%扣0.5分，共2分。2临床血液成份使用率：二级医院90%，三级医院95% 。计算公式（各种血液成分/各种血液成分全血）100红细胞使用率：二级医院85%，三级医院90% 计算公式（各种红细胞成分/各种红细胞成分全血）100查阅临床用血统计表血液成份使用率低于标准扣1分。红细胞使用率低于标准扣1分。2三级医院、有条件的二级医院和妇幼保健院应当开展自体输血。查阅输血科记录查阅相关病历未开展自身输血不得分。自体输血达5%加1分，以后每增加5%加1分，达到20%后每增加1%加0.5分

16、，分值上限不限。检查项目分值检查内容检查方法评分方法扣分及理由得分四、血液接收贮存发放过程管理（26分）2输血科、血库在血液入库前要认真核对验收，核对验收内容按规范第19条规定执行，经办人要签名，有关登记资料齐全，保存至少10年。禁止接收不合格血液入库。查阅入库登记验收人签字经手人签字登记填写缺项扣1分；少一人签字扣1分；原始记录丢失一票否决。2按A、B、O、AB 血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用保存箱内，并有明显的标识。现场查看没有血型标识和分区扣1分；成分保存不符合指南要求扣1分；2血液成分保存温度和保存期按照规范第22条要求；血液储存温度监控按照血液储存要求规

17、定；发生温度报警，要立即检查原因，及时解决并记录。现场查看记录和冰箱实际温度没有温度记录不得分；温度记录不全扣0.5分；冰箱温度不符合血液保存条件不得分；并立即整改。3按照规范第23条要求，贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次。无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落8CFU/10分钟或 2000CFU/m3合格。现场查看查消毒记录查细菌培养记录贮血冰箱内存放其他物品扣1分；未定期做空气培养扣1分；未定期消毒扣1分。2受血者血样要求标签清晰，血样在密闭容器中运送。现场查看标签不清晰发现一次扣1分；血样不在密闭容器中运送,扣0.5分。2按照规范第13条要求，由医护人

18、员或经培训人员运送血样到输血科，双方逐项核对输血申请单并登记。现场查看样品登记记录非指定人员运送血样扣1分；无样品登记记录扣1分。2按照规范第14、27条要求，受血者配血标本要求3天之内血。血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱,至少7天。现场查看血样不符合要求扣1分血样保存未达7天扣1分检查项目分值检查内容检查方法评分方法扣分及理由得分（续）3配血前对批批检试剂实施质量监控。复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查受血者Rh（D）血型和抗体筛查，正确无误后方可进行交叉配血。查阅输血报告单和登记及质控记录试剂每天每批未做质控或无记录扣1分；未复查血型扣1分；未测Rh（D）

19、血型和抗体筛查扣2分。2血型鉴定和交叉配血试验要有两人复核。一人值班时，操作完毕后自己复核。查阅5份病历、输血报告单输血报告单缺双签名一次扣0.5分。3由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方共同核对患者信息、血型、有效期及配血试验结果、以及血液外观质量等，准确无误后，双方共同签字后方可发出。血液出库必须符合冷链运输要求。严禁不符合质量标准要求的血液出库。血液发出后不得退回。查血液交接记录非医护人员取血扣1分；发血信息不全扣1分；血液运输不符合冷链要求扣1分。11. 输血科（血库）将输完的血袋在28的冰箱至少保存一天。查血袋回收、保存记录未回收或保存扣0.5-1分12. 必须使用有批准文号的试剂，并在有效期内使用。查阅试剂资证及效期。一票否决23. 医疗废弃物符合生物安全要求处理。现场查看及处理记录不符合要求不得