中医诊断学八纲辨证

1、第六章八纲辨证第一节八纲辨证的概念与源流一、八纲辨证的概念：八纲：表、里、寒、热、虚、实、阴、阳。八纲辨证：运用八纲分析综合病位深浅表里四诊所获的病情病理性质寒热资料，以辨别邪正盛衰虚实各种辨证的总纲领，最基本的辨证方法。辨别归类病证类别阴阳执简驭繁二、八纲辨证源流内经无“八纲”之名，但已见散在内容，基本确定了其相互间的辨证关系，伤寒杂病论具体运用八纲对疾病进行辨证论治，王执中伤寒正脉以八纲为审证治病之法，张三锡医学六要明代为诸多医家重视接受 , 张景岳景岳全书提出“二纲六变” ，近人祝味菊伤寒质难中正式提出“八纲”名称，解放后二版中医诊断学教材中，正式将八纲列为专章进行讨论，使八纲得到普及。

2、第二节八纲基本证候一、表里辨证：（一）何谓表里：表皮毛，肌腠，经络表里具有相对性里脏腑、骨髓、气血阴阳（二）何谓表里辨证：辨别病位内外深浅的一对纲领。（三）表里辨证的意义：1. 辨别病位表证病较轻浅外内浅深里证病较深重2. 辨别病势的进退外感病病邪由表入里病渐深重，为势进；病邪由里出表病势减轻, 为势退。（四）表证：1. 定义：六淫皮毛侵入机体正气等邪气抗邪于肤表浅层口鼻的初(期疫毒卫气 )所表现出表证证候的概括，主要见于外感病初期阶段。2. 临床表现：（ 1）主要表现：恶寒（恶风） , 发热（体温升高，体温虽无升高，但自觉发热）头身疼痛，苔薄白，脉浮。（ 2）伴有症状：鼻塞，流清涕，喷嚏，咽

3、喉痒痛，微咳。3. 病机要点：外邪客于皮毛肌腠卫气受遏，不得宣发恶寒卫气郁而化热发热正气奋起抗邪邪阻经络，气血不行头身疼痛正气抗邪，脉气鼓动于外脉浮卫气内通于肺肺失宣发肺气上逆咳嗽肺窍不利鼻塞，喷嚏，咽痒痛。病未入里苔薄白4. 表证特点：（ 1）起病急，病程较短，病情较轻，有感受外邪的因素可查；（ 2）症状共同特征为新起恶寒发热并见，内部脏腑病状不明显；（ 3）病位在表，主要侵及皮毛，肌腠、经络，但可累及相应脏腑；（ 4）病多属实，较易治愈。如外邪不解，可内传而成半表半里证或里证；（ 5）表证是正气抗邪于外的表现，故表证出现相对浅层的病理反应，不能理解为发生在皮毛的病变就是表证，如疔疮疖肿。5

4、. 常见证型：（ 1）风寒束表证（表寒证，风寒表证） ：恶寒重、发热轻，头身疼痛，无汗，苔薄白，脉浮紧。（ 2）风热犯表证（表热证，风热表证） ：发热重，恶寒轻，头咽疼痛，有汗，苔薄白（黄），脉浮数。（ 3）风湿遏表证（风湿表证） ：恶寒微热，头重如裹，肢体困重，酸痛，舌苔滑腻，脉濡缓。（ 4）燥邪犯表证（外燥证） ：恶寒发热、口鼻咽干燥、干咳、痰少而粘、苔干、脉浮。（ 5）暑湿袭表证：恶热汗出，口渴喜饮，气短神疲，肢体困倦，小便短赤、舌红苔黄或白，脉虚数。（ 6）风袭表疏证（太阳中风证、表虚证） ：发热恶风，汗出，鼻塞喷嚏，咳嗽，苔薄白，脉浮缓。（五）里证：1定义：泛指病变部位在内，由脏腑、

5、气血、骨髓等受病所表现的证候。2成因：(1) 外邪袭表，表证不解，病邪传里；(2) 外邪直接入里，侵犯脏腑等部位“直中”；(3) 情志内伤损伤脏腑气血（虚）饮食劳倦脏腑气血功能紊乱（实）3里证特点：（ 1）多见于外感病中后期阶段或内伤病中。（ 2）凡不是表证、半表半里证的特定证候，均属里证范围。（ 3）里证范围广泛，同属里证，但有浅深之别。轻浅在腑、在上、在气深重在脏、在下、在血（ 4）基本证候特点：无新起恶寒发热并见，以脏腑症状为主要表现。（ 5）起病可急可缓，病位较深，一般病情相对于表证较重，病程较长。（ 6）治法复杂，不如表证易取效。4. 里证证型：见“病性辨证” 、“脏腑辨证” 。（六

6、）半表半里证（少阳病证）1定义：指外感病邪在由表入里的过程中，邪正分争，少阳枢机不利，病位处于表里进退变化之中所表现的证候。2临床表现：寒热往来 , 胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食。口苦咽干 , 目眩 , 脉弦。（七）表里证鉴别要点表证里证半表半里证寒热恶寒发热同时并见但寒不热，但热不寒寒热往来常见症状头身疼痛，鼻塞喷嚏内脏证候为主胸胁苦满内腑证候不明显舌脉舌象变化不明显，脉浮舌象多有变化， 脉象沉舌象变化不明显 （或等多种病理脉有变化），脉弦其他起病急，病情较起病可急可缓， 病情较起病急，病程较短轻，病程短重，病程较长二、寒热辨证（一）何谓寒热：寒病理性质具有“阴”的属性特征“寒热者，阴阳

7、之化也。 ”热病理性质具有“阳”的属性特征（张景岳）（二）何谓寒热辨证：辨别疾病性质的纲领。（三）寒热辩证的意义：1分析病邪属阴属阳，2分析机体阴阳盛衰，3为“热者寒之” 、“寒者热之”的治法提供依据。（四）寒证：1定义： 感受寒邪或阳虚阴盛，导致机体功能活动衰退所表现的具有冷、凉特点的证候。2成因：表寒证感受寒邪起病急骤表寒证阴实寒证过服生冷寒凉体质壮实里实寒证盛虚寒证内伤久病阴寒偏盛里寒证则里虚寒寒（阳虚证）阳气虚弱病程长 , 体质虚弱3临床表现：各类寒证的常见症状：恶寒、畏冷、冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷卧，痰、诞、涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白，舌淡，苔白而润，脉紧或迟。4病机要点

8、：寒为阴邪实阻遏阳气形体失于温煦恶寒畏冷，肢冷蜷卧，虚温煦无能冷痛，舌淡，寒性凝滞，气血凝滞头身脘腹肢节冷痛 , 筋脉拘挛作痛，主痛主收引不通则痛屈伸不利，冷厥不仁，脉紧或迟，舌青，经脉不通机体温运温化功能减退分泌物、排泄物清稀淡冷，苔白润，寒不消水，津液不伤口不渴，寒得温则行喜暖。5寒证证型：（ 1）表寒证（寒邪侵袭肌表）（ 2）里实寒证：畏寒喜暖，面色苍白，四肢不温，腹痛拒按，肠鸣泄泻，或痰鸣喘嗽，口淡多涎，小便清，舌淡（青）苔白润，脉迟或紧。如寒邪客肺证，胃寒证，寒滞肝脉证，寒凝心脉证。（ 3）里虚寒证： （阳虚证）：侧重正虚精神不振（重者精神萎靡） ，面色苍白，畏寒肢冷，腹痛喜温喜按，

9、大便溏薄（完谷不化，下利清谷，五更泄） ，小便清长，少气乏力，舌淡胖嫩，苔白润滑，脉微或沉迟无力。如心阳虚证，脾阳虚证，肾阳虚证，胃阳虚证。（五）热证：1定义：是感受热邪或脏腑阳气亢盛，或阴虚阳亢，导致机体机能活动亢进所表现的具有温、热特点的证候。2成因：火热阳邪侵袭( 六淫 )表热证阳实热证过服辛辣温热病势急骤盛则体内阳热之气过盛形体壮实里实热证热里热证虚热证阴液耗损 , 虚阳偏盛内伤久病里虚热证（阴虚证）病势缓 ,形体虚弱3临床表现：发热，恶热喜冷，口渴欲饮，面赤，烦躁不宁，痰、涕黄稠，小便短黄，大便干结，舌红苔黄，干燥少津，脉数等各类热证的常见症状。4病机要点：热为阳邪，其性炎上面红目赤

10、，舌红苔黄，火性燔灼，内扰脏腑烦燥不宁；易伤津耗气消烁津液口渴欲饮，小溲短黄，大便干结；迫津外泄出汗；气随津伤日久可见少气懒言，肢体乏力，神疲；津液损伤，筋脉失养而动风实： ( 高热神昏谵语 ) 抽搐，角弓反张；易生风动血虚：手足蠕动，震颤；迫血妄行出血，脉数；火热致气血壅滞血腐肉败痈疖疮疡。5热证证型：（ 1）表热证：发热重 , 恶寒轻，头咽痛，有汗，咳嗽痰黄而粘，脉浮数。（ 2）里实热证： 壮热喜冷， 或自觉身热， 口渴饮冷， 面红目赤， 烦燥，神昏谵语 （腹胀满痛拒按）便秘，小溲短赤，舌红苔黄而干，脉洪、滑、数、实。如心火上炎证，肺热壅盛证，肝火上炎证，胃热证（ 3）里虚热证（阴虚证）

11、：形体消瘦，两颧红赤，潮热盗汗，五心烦热咽干口燥，溲短赤，便干，舌红少苔或无苔，脉细数。如心阴虚证、肺阴虚证、肝阴虚证、胃阴虚证、肾阴虚证。6寒热证鉴别要点寒热四肢口渴二便面色舌象脉象寒证恶寒喜暖冷不渴大便稀溏白舌淡迟、紧小便清长苔白润渴喜大便干结热证恶热喜凉热红舌红苔黄数冷饮小便短赤三、虚实辨证（一）何谓虚实：实邪气盛实， “邪气盛则实” ，虚正气虚弱， “精气夺则虚” 。（二）何谓虚实辨证：用以概括和辨别邪正盛衰的二个纲领。（三）虚实辨证的意义：了解病体邪正盛衰，为“虚则补之，实则泻之”提供治疗依据。（四）实证：1定义：是对人体感受外邪阴阳气血失调体内病理产物蓄积邪气壅盛正气不虚为基本病理

12、表现为有余、亢盛、停聚特征的临床证候2病因病机：（ 1）六淫邪气外邪侵袭侵犯人体正气奋起抗邪病理反应亢奋急迫疫疠，虫毒（2）气化失职痰饮、水、湿、脓壅聚停积脏腑功能失调气机阻滞瘀血 , 宿食于体内3实证特点：（ 1）症状：以有余结实的症状为主，如寒热显著，疼痛剧烈，呕吐咳嗽明显，二便不通，脉实为突出表现；（ 2）疾病新起或暴病，病情剧烈，体质壮实；脏腑机能障碍或亢进。4实证证型风证，表寒证，暑病，湿证，表热证，外燥证，疫病，痰证，饮证，水肿（实证），食积，虫积，气滞，血瘀，脓毒等。（五）虚证：1 定义：指人体阴阳、气血、津液、精髓等正气亏虚，而邪气不著，表现为不足、松弛、衰退特征的各种证候。2

13、病因病机：（ 1）失天禀赋不足饮食失调营血生化之源不足（ 2）后天失调思虑太过，悲哀卒恐耗伤阴劳倦过度阳气血房室不节耗损肾精元气脏腑功能减退（ 3）疾病耗损久病失治，误治损伤正气减退汗吐下太过阴液气血耗损出血，失精3虚证特点：（ 1）症状：以脏腑虚弱证候为主要表现；（ 2）病程长，病势缓，体质虚弱，脏腑机能减退。4虚证证型：气虚证；阳虚证；血虚证；阴虚证；津液不足证等。四、阴阳辨证：（一）何谓阴阳同中基阴阳属性划分。（二）何谓阴阳辨证：是用阴阳分别代表事物相互对立的两个方面的特点；对疾病的性质，临床证候进行属阴、属阳范畴划分的辨证方法。（三）阴阳辨证的意义：1对各种病情从整体上作出最基本的概括

14、证候分类的总纲；2阴阳可概括其他六纲是辨证归类的最基本纲领“二纲六要”。（四）阴证阳证归类特点：1阴证：不同的疾病，表现出的阴证证候不尽相同，各有侧重。其特征性表现主要有：面色苍白或暗淡，精神委靡，身重蜷卧，畏冷肢凉，语声低怯，纳差，口淡不渴，小便清长，或短少，大便溏泄气腥，舌淡胖嫩，脉沉迟、微弱、细。2阳证： 不同的疾病， 表现出的阳证证候不尽相同，各有侧重。 其特征性表现主要有：面色赤，恶寒发热，肌肤灼热，烦躁不安，语声高亢，呼吸气粗，喘促痰鸣，口干渴饮，小便短赤涩痛，大便秘结奇臭，舌红降，苔黄黑生芒刺，脉浮数、洪大、滑实。（五）阴证阳证的鉴别：四诊阴证阳证问恶寒畏冷，喜温，食少乏味，不渴

15、或身热，恶热，喜凉，恶食，心烦，喜热饮，小便清长，大便溏泄气腥口干渴引饮，小便短赤涩痛，大便干硬，或秘结不通，或奇臭望面色苍白或暗淡，身重蜷卧，倦怠无面色潮红或通红，狂躁不安，口唇力，精神委靡，舌淡胖嫩，舌苔润滑燥裂，舌红降，苔黄燥或黑生芒刺闻语声低微，静而少言，呼吸怯弱，语声壮厉，烦而多言，呼吸气粗，气短喘促痰鸣切腹痛喜按，肢凉，脉沉、细、无力腹痛拒按，肌肤灼热，脉浮、数、洪、大、滑、有力阴盛证实寒证阴虚证实证阳盛证实热证虚证阳虚证阳亢证本虚标实证虚阳浮越证第三节八纲证候间的关系一、证候相兼：是从病位表里，病性寒热，邪正盛衰虚实等不同角度对病情进行综合辨别。广义：各种证候相兼存在。狭义：疾病

16、每一个阶段病位表里每方面表 ( 实 ) 寒证证候至少应由病性寒热一项综表 ( 实 ) 热证邪正斗争虚实合而成表虚证里实寒证临床最基本证候* 相兼关系是八纲之间必然关系。里实热证里虚寒证里虚热证二、证候错杂：疾病某一阶段，两个以上相兼证候同见，* 说明疾病的复杂性。表实寒里实热表寒里热表实寒里虚热表里同病表虚寒里虚热表寒里热表虚寒里实热寒热错杂虚实夹杂病位错杂表里同病，寒热虚实单一表里实寒证表里实热证错杂证候表里证候表里同病，寒热错杂，虚实单一表实寒里实热证由内在的错杂类型表里同病，虚实错杂，寒热单一表实寒里虚寒证病理本质表实热里虚热证决 定表里同病，寒热虚实错杂表实寒里虚热证脏腑寒热虚实里证范

17、围广气血阴阳精津证候错杂骨髓错综复杂三、证候的转化八纲相互对立的在一定条件下相互转化本质与现象均已改变证候之间发生 *说明疾病的可变化性相兼、错杂与转化三者之间的关系：错杂证候相兼转化证候（一）表里出入1辨别表里出入的意义：对预测疾病的发展和转归，及时改变治法，及时截断，扭转病势或因势利导均具重要意义。2临床类型：（ 1）表证入里：指先有表证，而后出现里证，同时表证随之消失。邪盛或正虚表证病邪入里里证外感病（初）中期阶段失治、误治病位由浅入深病势发展（ 2）里邪出表：指在里的某些病邪有向外透达之势，是邪有出路的趋势，对疾病痊愈有利。麻毒外透正气尚强机体抵抗力增强高热汗出，热退身凉里证驱邪外出热

18、入营血，出斑疹，热退身凉治疗及时邪向外透达湿郁肌肤而出白 pei护理得当痈疽溃脓（二）寒热转化1寒证化热：指原为实寒证，后出现实热证，而寒证随之消失的证候。（ 1）成因：外感寒邪未及时消散，机体阳气偏盛，阳郁内热；寒湿之邪郁遏，机体阳气不衰；寒证从阳化热寒证使用温燥之品太过；（ 2）临床意义：人体正气尚强，阳气较为旺盛；提示正气尚能抗御邪气；2热证转寒：原为实热证，后出现实寒证，而热证随之消失的证候。（ 1）成因：邪热毒气严重热证失治、误治耗伤正气正不胜邪机能衰败阳气散失虚寒证渐变亡阳证突变（ 2）临床意义：邪衰正虚，阳气耗伤处于衰惫的状态，提示正不胜邪，病情险恶。总之：寒热转化，是邪正力量对

19、比所决定，关键在于机体阳气盛衰。（三）虚实转化1实证转虚：失治、误治病邪耗伤正气实证邪气渐却虚证病程迁延阳气阴血受伤2虚证转实：（1）素有虚证新感外邪当前以实证为主伤食，外伤虚证暂时不显著因虚致实（2）本为虚证正气不足表现暂时以实证证候为主病理产物积于体内气化失常（属虚实夹杂）四、证候真假疾病危重阶段出现与疾病本质相反的假象，掩盖了病情真象（本质）寒热真假。* 说明疾病严重时的表象复杂性。虚实真假（一）寒热真假寒极有时会出现一些与病的本质寒极似热真寒假热疾病发展热极相反假象 ( 症状，体表体征)热极似寒真热假寒1真寒假热里虚寒重证指内有真寒，外见某些假热的证候 , 实为阳虚阴盛而虚阳浮越的“虚

20、阳浮越证” ，古称“阴盛格阳证” 、“戴阳证”。（ 1）病因病机：久病阳气虚衰，阴寒内盛，逼迫虚阳浮游于上，格越于外虚阳浮越（ 2）临床表现：外有假热症状内有真寒症状（里虚寒证）其他真寒症状发热或欲脱衣揭被胸腹无灼热下肢厥冷面色泛红如妆底色苍白小便清长神志躁扰不安必疲乏无力或尿少浮肿口渴但不欲饮，下利清谷咽痛但不红肿舌淡胖嫩、齿痕脉浮大或数重按无力2真热假寒证里实热重证指内有真热而外见某些假寒的“热极似寒”证候，常有“热深厥亦深”的特点，也称“热极肢厥证”，古称“阳盛格阴证” 。（ 1）病因病机：邪热内盛，阳气郁闭于内而不能布达于外所致。（ 2）临床表现：外有假寒症状内有真热症状（里实热证）其

21、他真热症状体征恶寒或寒战身发高热口渴引饮四肢凉甚至厥冷胸腹灼热小便短黄神识昏沉，面色紫暗口鼻气灼，口臭息粗舌红苔黄而干脉沉迟（或细数）脉搏有力3寒热真假的鉴别假象的出现多在四肢皮肤面色，而脏腑气血津液等方面的内在表现则多是如实反映疾病本质，故应以里证、舌象、脉象综合判断。假象的出现都有与之相反的真象的存在。简要辨别法：真寒假热证小便清白，真热假寒证小便红赤。（二）虚实真假：1真实假虚证：指本质为实证，反见某些虚羸（现象）症状（“大实有嬴状” ）。 病因病机：热结胃肠痰食壅积大积大聚经脉阻滞气血不能畅达机能障碍湿热内蕴瘀血停蓄 临床表现：假虚真实神情默默语时声高、气粗倦怠懒言动之觉舒（动则气机流通）身体羸瘦胸腹硬满拒按脉象沉细按之有力2. 真虚假实证：指本质为虚证，反见某些盛实现象。“至虚有盛候”（ 1）病因病机：脏腑虚衰，气血不足，运化无力，气机不畅