外科工作流程

1、外科手术患者管理流程序号管理流程具体说明1.门诊入院1、开具住院通知单。2、电话通知病区护士做好接受患者的准备。3、危重患者由医生护士护送到病区。4、严格执行首诊医师负责制2.医嘱1、执行医嘱制度。2、紧急情况下口头医嘱，需要护士复述名称、剂量和用法， 抢救结束后6小时内补记。3、模糊医嘱需要重新核实后执行。3.1、首次病程记录2、入院记录（医、护）3、入院病情评估（医、护）4、入院知情告知、宣教（医、护）1、普通患者病情综合评估应在 24小时内完成，危重患者 1 小时内完成。2、首次病情评估，包括病情严重程度、心理和生理状况、 营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及 自理能力等

2、。4.主治医师查房，书写主治医师查房记录查房内容：对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患 者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者 的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变 化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效 果；决定出、转院问题。5.主任查房，书写主任查房 记录，由科主任或诊疗小 组组长决定是否手术查房内容：要解决疑难病例；审查对新入院、重危患者的诊 断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、 病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行 必要的教学工作。6.患者有不利于手术的合并 症，请相关科室会诊会诊申请单填写完整，会诊结果

3、记入病程。7.完善术前检查：心电图、 胸片、三大常规、凝血、 肝功、肾功、电解质、血 糖及传染性疾病筛查等。 估计出血量，必要时备血。化验单粘贴整齐。可根据本专业特点制定术前必查项目。8.术前病情评估（医、护）术前有术者查房记录、术前病情评估结果记入病程。 护理人员将术前病情评估情况记入护理记录。9.术前讨论1、术前讨论在术前 72小时内元成。2、凡二级以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。 急症手术如时间不允许可不进仃术前讨论。3、二级手术术前讨论由医疗组长主持，三级、四级以及新 开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任医师 以上（含副主任医师）的医师主持，手术医师、麻醉医师、

4、 本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病 情邀请相关科至专豕参加。特殊病例需有医院职冃匕部门人员 或院领导参加讨论。4、讨论内容包括：患者术前病情评估的重点范围，手术风 险评估，术前准备，临床诊断、拟施行的手术方式、手术风 险与利弊，明确是否需要分次完成手术等。参加人员应对手 术指征、手术方案、术中可能出现的风险及防范措施、术后 观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论， 取后由主持人总结并确疋手术方案。10.术前小结11.1、签署手术知情同意书2、输血知情同意书3、高值耗材/自费项目知情同意书1、由术者于术前24小时内，征得患者或家属冋意并签字， 将知情同意结果记录于

5、病历中。2、交代其他可供选择的诊疗方法。3、知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、 授权委托人签署。12.手术医嘱，上传手术通知单，完成术前准备工作备皮、灌肠、禁食水等，术前是否应用抗生素，是否做皮试。13.需要术中冰冻的，提前1 天详细填写病理申请单送 至病理科要求尽可能填全各项内容，注明做冰冻的大致时间，以便病 理科做好准备；除填临床诊断外，提出要解决的问题，如确 定“病变性质”、“切缘有否浸润”、“淋巴结有否转移”等等。14.若该手术为重大手术，需 要进行上报主管医师负责填与重大（致残）手术申请表，科主任签 字后，至少在手术前一天上报医务处。15.麻醉医师访视麻醉医师提前1日

6、访视患者，评估病人整体状态并结合拟行 术式进行麻醉方案设计，对病人接受本次麻醉和手术的耐受 程度进行综合分析和评价，确定 ASA分级，并对麻醉实施过 程中可能出现的意外和并发症提出针对性解决方案。16.填写手术风险评估表 计算出NNIS评分手术风险评估分级=2分时，择期手术必须在科主任、医疗组 长的组织下进行科内讨论，必要时进行全院会诊和讨论；手 术风险评估分级=3分的择期手术，科主任按重大手术上报。17.患者入手术室前完成 手术 标识1、标示由参加手术医师进行，主刀医师进行确认。必须在 取得患者和（或）家属的同意后、患者家属或监护人在场的 情况下方可进仃。如患者意识不清且无豕属在场的情况下，

7、 须有至少2名手术医师共冋确认标示。2、对于双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位等）、多平面部位（如脊柱），不论是否有伤口、纱布、石膏、牵引等，均需进仃手术部位标示。03、黑色记号笔标以手术切开线或“十”字，并标明左右侧（眼科手术左右以 OS/OD表示，余以L/R表示）。手术部位 已有纱布、石膏、牵引架等时，统一标记在包扎物上方5公分左右（约2-3横指）处，以“十”字标示并标明左右侧。18.手术患者交接1、各项病程记录打印签字齐全，化验单粘贴整齐。2、手术标识完整。3、 手术至人贝持手术通知单接手术病人时，与病房或ICU 护士床旁交接，严格查对（科别、床号、住院号、姓名、性另h年龄、腕带、手术

8、名称等 ），在病人交接记录单上签字。 同时检查病人皮肤准备情况及术前医嘱执行情况，携带病历 和X线片等相关物品。4、危重病人应由病房或急诊科护士、手术医生护送至手术 室，并与手术室护士、主麻医师交接病情并登记。19.手术安全核查1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师 和手术至护士二方进行。2、麻醉开始前由手术医师主持，手术开始前由麻醉医师主持，出手术至前由巡回护士主持。出手术室前完成所有签字。3、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情 况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师 共同核查。20.术后患者疋否需要进入麻 醉恢复室进入恢复室指征：1、所有全身麻醉手

9、术病人，术前没有严 重并存疾病，手术过程没有明显并发症，不具备术后ICU监护指征者。2、椎管内麻醉手术时间在 2小时以内；手术麻醉过程有显 者的呼吸循环波动者；术前存在显者的并存疾病，不具有ICU监护指征者。3、65岁以上老年、14岁以下小儿，辅助镇静镇痛麻醉未清 醒或并存显著内科疾病，呼吸循环指征不平稳者。4、麻醉期间发生低体温、显著低氧血症、严重过敏反应等手术麻醉并发症和一般性手术意外情况，又不符合ICU监护指征者。21.术后患者交接麻醉医师向主管医生交接术中用药，输血输液量及生命体征， 并共冋将患者送入病房，主管医师在麻醉记录单接班医师处 签字。22.术后患者转运1、术后危重和气管插管全

10、身麻醉病人，由手术医师、麻醉 医师、巡回护士共同送至 ICU,与ICU护士详细交接相关注 意事项及携带物品，做好相关交接记录。2、送到麻醉恢复室的患者，清醒后一般由专职护士护送回 病房，特殊情况由麻醉恢复室医师和手术医师共同护送回病 房。专职护士与责任护士认真交接班。3、不进入麻醉恢复室和ICU的患者由手术医师、麻醉医师、 手术至人贝护送患者回病房。23.术后医嘱1、手术后医嘱必须由手术医师或主管医师开具。2、长期医嘱顺序：xxx术后护理常规，xxx麻醉后护理常规， 护理级别、病危与否、饮食、体位、三管、监护、药物、各 种治疗措施24.手术记录 术后首次病程1、手术主刀医师在术后 24小时内完

11、成手术记录；2、参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。及时 打印并签字。3、手术记录主要内容：手术过程、麻醉效果、出血量和输 血量、术中病理、各种引流管、填塞物等。25.上级医师查房术者查房1、术后24小时内应有上级医师查房，并有记录，术后连续 3天应有术者或上级医师查房的病程记录。内容包括患者生 命体征、病情变化、治疗方案及预防和处理并发症的措施。2、镇痛药物的使用情况和停用情况记入病程。26.预防深静脉血栓和肺栓塞预防措施记入病程。27.麻醉后访视对于麻醉后病人应在术后 24小时内进行随访，并将随访结 果记入麻醉记录单。使用镇痛泵或者有麻醉并发症者，应继 续随访。28.术后病情评估1

12、、在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定 术后康复、或再手术或放化疗等方案。2、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定、 指南执行。29.非计划二次手术上报手术前需电话上报医务处，术后24小时内由主管医师按照要求填写非计划再次手术报告表一式两份，科室主任签 字确认后，上报医务处，一份科室存档。30.1、出院前病情评估2、出院前上级医师查房患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）在评估患者健 康状况、治疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等基础上， 按照本科的具体要求决定。31.自动出院1、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加 以劝阻，充分说明继续治疗的重要性及自动

13、出院可能造成的 不良后果。2、如劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师） 批准，由患者或其委托代理人签署相关知情冋意书后办理出 院手续，方可离院。3、如患方拒绝签名，医师在病程记录中写明知情同意告知 情况及患方拒绝签字的情况，请在场的第三方证人（如另外 一名医师或护士）签名。32.出院医嘱患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程， 联系提供必需的服务，根据患者病情帮助其选择合适的交通 工具，让患者女全地出院。33.出院记录1、出院记录应包括：入院情况、入院诊断、诊疗经过、出 院情况、出院诊断、出院医嘱六部分。2、出院诊断：出院诊断与首页名称相一致。3、出院医嘱：出院后患者的饮

14、食、休息、康复等方面的注 意事项。4、出院后用药的具体名称，剂量用法。随诊随访复查等。34.诊断证明1、出具医学诊断证明书的人员应为具有主治医师及以上职 称，在本医疗机构注册的执业医师，出具诊断证明书的医生 对所做出的诊断负法律责任。医师不得出具与自己执业范围 无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。2、原则上，急诊开具病休假时间一般不超过 3天，门诊不 超过1周，慢性病不超过 2周，特殊情况不超过1个月。35.随访1、所有出院患者首次随访于出院后一周内进行。2、治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应 随时随访。36.复诊1、出院患者的首次复诊预约应由主管医师在患者出院时完 成。2、

15、患者复诊时由门诊医师根据患者病情进行下一次复 诊预约，保证治疗的连续性。特殊专项管理1.需要输血的患者1、申请用血时严格执行临床用血申请分级管理制度2、输血申请单填写完整。3、完善输血前检查。4、输血同意书签署完整。5、规范书写输血病历。6、大量输血时填与大量用血申请单，一式二份。2.疑难危重患者1、科室内疑难患者讨论，记录在疑难病例讨论记录本。2、请相关科室会诊，急会诊 10分钟、普通会诊24小时内 到位，会诊单要填写完整，注意：会诊类别，会诊的目的，会诊时间，医师签字，会诊医师签字，会诊医师资质，会诊 结果在病程中反应等。必要时组织全院会诊。3、疑难危重患者注意病情谈话，谈话记录要书与完整

16、。知 情同意书、病危通知书要填写完整。4、死亡患者要签署尸体解剖冋意书，书与死亡病例讨论。3.转科转院患者1、转科流程：病程书写完整，转出记录书写完成，开出医 嘱，确定拟转出的科室准备接受后由医护人员护送到相 关科室。2、关键细节如：昏迷、新生儿、三无人员等的转交接流程，3、 转入重症医学科的患者注意患者的危重评分及转入/出标 准。4.住院超30天患者1、书写阶段小结，分析原因，制定改进措施。2、填写住院超30天患者管理与评价表3、将该患者作为大查房的重点。5.临床路径/单病种1、符合临床路径的患者签署冋意书，进入路径2、路径变异时填写变异原因。3、路径结束时点击完成路径，并打印表单。4、病例中有相关临床路径记载5、符合单病种的患者完整填写单病种表单提交科主任审核完成。6.抗困药物使用1、使用抗菌素要有指征。2、严格执行抗菌药物分级管