大动脉粥样硬化性狭窄所致脑梗死发病机制探讨及临床意义

1、高 山 北京协和医院神经内科,缺血性卒中的病因和发病机制诊断,大动脉粥样硬化性狭窄所致脑梗死 发病机制探讨及临床意义,大动脉 粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,经典toast（1993年）,狭窄50%,直径1.5cm,病因诊断,大动脉 粥样硬化,sss-toast（2005-2007年）,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,无确定,难分类,肯定,可能,很可能,狭窄 50% 或50%但有易损斑块,直径2.0,病因诊断,韩国改良-toast（2007年）,心源性,小动脉疾病,其他病因,病因不明,大动脉 粥样硬化血栓形成

2、,亚型,颅内或颅外相应 动脉粥样硬化,相应的颅内外主要大动脉狭窄50%,系统性动脉 粥样硬化,大动脉 粥样硬化,粥样硬化 血栓形成,病因诊断,粥样硬化 血栓形成,心源性,小动脉闭塞,其他,a-s-c-o分型（2009年）,病因诊断,大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞,？,如何导致脑梗死的,发病机制?,机制,大动脉粥样硬化缺血性卒中,斑块延伸或 血栓形成,穿支动脉梗死,机制： 载体动脉斑块堵塞穿支,载体斑块堵塞穿支,联合斑块延至穿支,穿支口形成的 微小粥样病变,1989年，caplan教授根据病理画的图,caplan lr.neurology. 1989 sep;39(9):1246-50,载体动脉斑块

3、堵塞穿支,2010年,皮层下单一梗死灶的 位置和其载体动脉病变关系 分析梗死灶 小血管病所致？ 粥样硬化所致？,hyun-wook nah,- jong s. kim. stroke. 2010;41:2822-2827.,hyun-wook nah,- jong s. kim. stroke. 2010;41:2822-2827.,x,深穿支梗死,机制： 载体动脉斑块堵塞穿支,hyun-wook nah,- jong s. kim. stroke. 2010;41:2822-2827.,x,x,看看是否合并小血管病影像改变 或动脉粥样硬化证据是否能区别？,弥漫白质疏松,基底动脉狭窄 （粥样硬

4、化性可能大 ht20年，吸烟50年，72岁）,共存很常见,纤维玻璃样变,大动脉粥样硬化,穿支粥样硬化,临床操作上难以将两者区分,共存很常见,穿支动脉疾病,ciss,载体动脉斑块 堵塞穿支,机制,大动脉粥样硬化缺血性卒中,穿支动脉孤立梗死 载体动脉粥样斑块,机制：动脉-动脉栓塞,动脉到动脉栓塞,多发皮层或皮层-皮层下流域性梗死灶 单发皮层或皮层-皮层流域性梗死灶，mes（+） 脑结构影像学无梗死灶，mes（+）,tcd-mes（微栓子信号）,机制：动脉-动脉栓塞,椎动脉狭窄多发梗死灶,机制：动脉-动脉栓塞,怎样造成的？,低灌注？,70年代颈动脉闭塞盲端切除术给了我们提示,1973年,1975年,

5、病理：溃疡斑块,盲端切除,1975年11月,1976年8月,盲端内机化血栓,溃疡斑块,盲端切除,颈总内膜剥脱,ica闭塞，同侧单眼黑蒙， 眼底视网膜胆固醇结晶,可能是通过eca到达,颈内闭塞患者，视网膜可以出现栓子： 造影时 压迫cca时 颈外动脉手术时,脑tia或脑梗死,单眼黑蒙,即使颈内动脉闭塞， 造成梗死的也不一定是低灌注,动脉到动脉 栓塞,载体动脉斑块 堵塞穿支,机制,大动脉粥样硬化缺血性卒中,多发、皮层或 区域性梗死 mes（+）,分水岭区对脑灌注降低最敏感,a：aca和mca的最远端供血区（黄色圆点） b：mca皮层支和深穿支供血区（黄色圆点）,分水岭区也叫交界区、远端区或边缘带区

6、,pet计算 oef比值： 交界区/皮层,derdeyn cp, simmons nr, ajnr am j neuroradiol. 2000 apr;21(4):631-8,63例 ica慢性闭塞 交界区无病灶,白质和皮层oef的比值,狭窄侧,对侧,正常,ica狭窄单纯灌注降低 不是导致交界区梗死的元凶,oef比值：交界区/皮层 无差别,病理？,30-40年代,交界区梗死,小动脉闭塞，呈白垩色,血栓性动脉炎 thromboendarteriitis,血栓性血管炎 thromboangiitis,血流下降，血流紊乱,三种解释,或有些小动脉是通畅的,病人资料 颈动脉闭塞：5例 颈动脉通畅：3例

7、，有持续严重低血压过程 颈动脉通畅：5例，症状逐渐缓慢加重,1964年，romanul的13例交界区梗死动脉病理,纤维镜下，小动脉内的，白垩色物质,大量血小板聚集,但作者所得出的， 是当时情况下更为大家所接受的结论,灌注降低， 血流紊乱淤滞， 导致交界区梗死,作者应该得出的结论是,单纯低灌注是导致交界区梗死的一个原因,栓塞是一个更重要的原因,pollanen ms. arch pathol lab med, 1989,113: 11391141 pollanen ms. can j neurol sci,1990, 17: 395398,血小板血栓？,？,人们认识到一个现象或事实： 低血流部位

8、不易造成血小板白色血栓,是不是还应该是栓塞？,beal mf. neurology. 1981 jul;31(7):860-5;,rica 粥样硬化性狭窄,交界区梗死,胆固醇结晶,血流淤滞造成的,x,胆固醇结晶,1994年，masuda， 15例颈动脉粥样斑块栓塞病理,微小栓子,终末皮层动脉,交界区梗死,足够大的栓子或 含有纤维蛋白,皮层梗死,皮层动脉,masuda j. neurology. 1994 jul;44(7):1231-7,1998年,caplan 52: 74-81,30例mca狭窄梗死,16例交界区梗死,tcd-mes,栓子清除下降：低灌注+动脉到动脉栓塞,alex frst

9、er, nat clin pract neurol. 2008 apr;4(4):216-25.,单纯低灌注不容易导致卒中发生，包括分水岭区梗死 改善灌注或许能增强微栓子清除能力，从而降低分水岭区卒中风险,栓子进入微小血管后是怎样被清除掉的？,进入到微小血管内的栓子被清除的过程,纤溶和冲刷,栓子外溢,纤溶启动，栓子溶解碎裂，血流部分再通,存留在微小血管内的栓子溢出到血管外的过程,栓子外溢的过程,各种成分的栓子，注入小鼠，观察栓子进入微血管后的情况（1-8天）,第6天后几乎全部微栓子都从血管内溢出到血管外,大一点血管（直径20um）栓子外溢与血流再通情况,栓子被完全外溢之前血流就已经部分再通,栓

10、子及时外溢,组织正常,栓子不能及时外溢 侧枝不好,组织坏死,栓子完全外溢后血流才有可能再通,更小的毛细血管栓子外溢与血流再通情况,但是，到了毛细血管里的栓子几乎都能很有效地被溢出到血管外，从而保证毛细血管的正常,纤溶/冲刷,栓子外溢,栓子被清除掉了,动脉到动脉 栓塞,载体动脉斑块 堵塞穿支,机制,大动脉粥样硬化缺血性卒中,低灌注/ 栓子清除下降,分水岭区梗死,动脉到动脉 栓塞,载体动脉堵塞 堵塞穿支,机制,大动脉粥样硬化缺血性卒中,低灌注/ 栓子清除下降,混合机制,穿支动脉孤立梗死 载体动脉粥样斑块,多发、皮层或 区域性梗死 mes（+）,分水岭区梗死,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其

11、他病因,病因不确定,动脉到动脉 栓塞,载体动脉斑块 堵塞穿支,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,主动脉弓,颅内外 大动脉,ciss中国缺血性卒中亚型,病因诊断,发病机制诊断,缺血性卒中,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉 栓塞,载体动脉 堵塞穿支,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,但怎样才能把这三层关系理清楚？,危险因素和病因,缺血性卒中 患者,高血压,糖尿病,高脂血症,就算是知道病人的病因了吗？,小动脉疾病,大动脉粥样硬化,心源性栓塞,其他原因 动脉夹层 烟雾病 动脉炎等,缺血性卒中病因

12、分型（toast）,没有高血压 没有高血脂 没有糖尿病,举例说明,卒中病人， 高血压和糖尿病， 房颤导致脑梗死,卒中病人， 高血压和高血脂， 动脉夹层导致卒中,ht、dm、高血脂等是危险因素，不是病因,卒中病人， 高血压和高血脂， 大动脉粥样硬化 狭窄导致卒中,病因,心源性卒中,病因,动脉夹层（其他）,病因,大动脉粥样硬化性,缺血性卒中 患者,高血压,糖尿病,高脂血症,就算是知道病人的病因了吗？,危险因素和病因 是两个不同的概念,不算！,病因和发病机制,我们经常会说：,低灌注梗死,栓塞性梗死 （或脑栓塞）,这是病因诊断吗？,病因学诊断中没有,栓塞性梗死,脑栓塞,或,心源性 栓塞,动脉源性 栓塞

13、,病因,大动脉粥样硬化,病因,心源性卒中,动脉夹层,烟雾病,-,其他病因,心源性卒中,大动脉粥样硬化,其他病因,低灌注梗死,心源性 低灌注,动脉源性 低灌注,病因,大动脉粥样硬化,病因,心源性卒中,动脉夹层,烟雾病,-,其他病因,心源性卒中,大动脉粥样硬化,其他病因,我们经常会说：,低灌注梗死,栓塞性梗死 （或脑栓塞）,这是病因诊断吗？,不是！,是什么？,低灌注梗死,栓塞性梗死 （或脑栓塞）,发病机制,脑血栓形成和原位血栓形成,脑血栓形成,这是病因诊断吗？,病因学诊断中没有,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,不明原因,toast-1993年,大动脉粥样硬化,atherosclaro

14、sis,心源性,小动脉疾病,其他,原因不明,大动脉粥样硬化,粥样硬化血栓形成,韩国改良-toast-2007年,粥样硬化血栓形成,atherothrombosis,粥样硬化血栓形成,心源性,小动脉疾病,其他,原因不明,同一的病因,韩国改良-toast-2007年,大动脉粥样硬化,心源性卒中,小动脉疾病,其他原因 烟雾病 夹层动脉瘤 动脉炎 等,缺血性卒中病因亚型：,动脉粥样硬化 血栓形成（at）,但其实没有必要改名称,大动脉粥样硬化,血管检查发现ica或者mca狭窄，病因 粥样硬化 烟雾病 动脉夹层 -,血栓形成可继发于很多不同的病理情况 而不是一种独立的病因,脑血栓形成,这是病因诊断吗？,不

15、是病因诊断,还有一个问题， 原位血栓形成是发病机制吗？,血栓形成 不掉下来，加重狭窄程度,血栓形成 掉下来，动脉到动脉栓塞,icaex斑块和血栓不脱落，不易导致脑梗死， 而脱落下来，则称之为动脉到动脉栓塞,远端栓塞 血流缓慢，继续血栓形成,大脑中动脉狭窄脑梗死发病机制： 载体动脉斑块堵塞穿支 动脉到动脉栓塞 低灌注/栓子清除下降,动脉到动脉 栓塞,载体动脉斑块 堵塞穿支,机制,大动脉粥样硬化缺血性卒中,低灌注/ 栓子清除下降,混合机制,穿支动脉孤立梗死 载体动脉狭窄,多发、皮层或 区域性梗死 mes（+）,分水岭区梗死,任何一种发病机制里都包含了血栓形成,一个草率的脑血栓形成诊断 往往掩盖了真

16、正的病因,危险因素、病因发病机制是三个不同的概念,低灌注梗死或脑栓塞不是病因诊断，而是发病机制诊断,血栓形成是一种普遍存在的病理现象,动脉到动脉栓塞、载体动脉堵塞穿支、低灌注/栓子清除下降等发病机制中都包含了血栓形成，它们不是并列关系，如果将血栓形成作为发病机制，其他发病机制都消失了。,为了有助于缺血性卒中的病因诊断，也为了能更好地理解缺血性卒中的病理生理机制，建议在病因诊断中不使用“脑血栓形成”以及在发病机制诊断中不使用“原位血栓形成”。,缺血性卒中,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉 栓塞,载体动脉 堵

17、塞穿支,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,分清危险因素、病因和发病机制对急性期治疗的意义,缺血性卒中,高血压、高血脂,心源性卒中,抗血小板华发林抗凝,控制危险因素：监测血压、他汀,急性期如何用药？,缺血性卒中,高血压、高血脂,小动脉闭塞,抗血小板：阿司匹林150-300mg/日,控制危险因素：监测血压、他汀,急性期如何用药？,不首选抗凝,缺血性卒中,高血压、高血脂,大动脉 粥样硬化,控制危险因素：监测血压，他汀,急性期如何治疗？,不首选抗凝,抗血小板：阿司匹林150-300mg/日,低灌注/ 栓子清除下降,改善灌注：cea、cas、扩容,出院后继续降压、抗血小板和他汀治疗,缺

18、血性卒中,高血压、高血脂,其他病因 （动脉夹层）,抗凝治疗/ 抗血小板/ 血管内或外科治疗,控制危险因素：监测血压、他汀,急性期如何治疗？,分清危险因素、病因和发病机制概念对二级预防的意义,缺血性卒中,高血压、高血脂,心源性卒中,抗凝：华发林,控制危险因素：降压、他汀,二级预防应该怎么用药？,不首选抗血小板治疗,出院后继续降压、抗凝及他汀治疗,缺血性卒中,高血压、高血脂,小动脉闭塞,抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林,控制危险因素：降压、他汀,二级预防应该怎么用药？,不首选抗凝,标准他汀：ldl100mg/dl,出院后继续降压、抗血小板及他汀治疗,缺血性卒中,高血压、高血脂,大动脉 粥样硬化,控制危险因素：降压、他汀,二级预防应该怎么用药？,不首选抗凝,抗血小板：氯