恩施州交通建设市场信用评价信息系统

1、恩施州交通建设市场信用评价信息系统信用登记申请表企业名称 （盖章）资质等级 工商注册地 申请日期 填报说明一、本表由法定代表人或法定代表人授权代理人持申请企业介绍信递交。二、申请企业下列人员须进行信用登记：1、设计单位：项目负责人、技术负责人；2、施工单位：项目负责人、技术负责人、检测工程师、专职安全员； 3、咨询单位：项目负责人、技术负责人；4、监理单位：总监（总监代表）、安全、检测等专业监理工程师； 5、检测单位：项目负责人、技术负责人、检测工程师；6、招标代理：项目负责人、技术负责人、招标师、造价师、桥梁工程师、隧道工程师。三、递交本表时须提交下列原件供审核：1、单位：单位营业执照、资质

2、证书、安全生产许可证、基本帐户开户证明、近三年财务审计报告、近三年业绩证明；2、人员：身份证、学历证、职称证、社保缴费证明（须加盖缴费证明专用章或加盖社保机构单位专用章）、与拟担任项目职务相匹配的其他执业资格证书（建造师证、监理工程师证、检测工程师证、招标师证、安全生产证书等）和业绩证明；四、本表采用a4纸张装订成一册（证件、社保缴费证明、业绩证明等相关证明材料须装订彩色扫描件），同时提交电子文档。五、审核通过的申请企业，五个工作日内完成登记。目 录 一、申请书 二、授权委托书 三、申请单位基本情况表 四、申请单位组织机构框图 五、近三年财务状况表 六、近三年完成的交通建设项目情况表 七、近三

3、年发生的诉讼及仲裁情况 八、拟信用登记人员汇总表 九、拟信用登记人员资历表一、申请书恩施州交通运输局：我单位 （企业名称） 拟参与恩施州交通基础设施建设，按照恩施州公路建设市场信用体系实施方案（试行）相关要求，现提交恩施州交通建设市场信用评价信息系统信用登记申请资料（含相关附件证明材料）申请信用登记。我单位承诺所提交原件和扫描件合法有效，申请资料真实准确，拟信用登记人员均为我单位在职人员，如有不实，法律后果由我单位承担。专此申请，请审查。申请单位：（盖单位章）法定代表人：（签字）地 址： 网 址： 电 话： 传 真： 邮政编码： 年 月 日13二、授权委托书本人 姓名） 系 （申请单位） 的法

4、定代表人，现委托 （姓名） 为我单位代理人。代理人根据授权，以我单位名义办理恩施州交通建设市场信用登记手续和处理相关事宜，其法律后果由我单位承担。委托期限： 。代理人无转委托权。申请单位： （盖单位章）法定代表人： （签字） 身份证号码： 联系电话： 委托代理人： （签字）身份证号码： 联系电话： 年 月 日注：1、法定代表人和委托代理人必须在授权书上亲笔签名，不得使用印章、签名章或其他电子制版签名；2、本委托书须附法定代表人和委托代理人身份证彩色扫描件。三、申请单位基本情况表单位名称成立时间注册地址注册资金资质等级邮政编码资质证书号联系人营业执照证号联系电话基本帐户开户银行基本帐户账号单位网

5、址电子邮件法定代表人姓名技术职称电话技术负责人姓名技术职称电话安全负责人姓名技术职称电话员工总人数：其中项目经理人数专职安全员人数高级职称人员人数中级职称人员人数初级职称人员人数技工人数经营范围资产构成情况及投资参股的关联企业情况企业所在地交通行政主管部门（或企业主管部门）信用证明（本栏由企业所在地交通行政主管部门或企业主管部门填写对本企业近三年的履约信用评价，并加盖评价单位公章）备注注：本表后应附企业法人营业执照副本（全本）、施工资质证书副本（全本）、安全生产许可证副本（全本）、基本帐户开户许可证彩色扫描件，所有彩色扫描件须加盖单位公章。四、申请单位组织机构框图以框图方式表示说明五、近三年财

6、务状况表项目或指标单位年年年一、注册资金万元二、净资产万元三、总资产万元四、固定资产万元五、流动资产万元六、流动负债万元七、负债合计万元八、营业收入万元九、净利润万元十、现金流量净额万元十一、主要财务指标1.净资产收益率%2.总资产报酬率%3.主营业务利润率%4.资产负债率%5.流动比率%6.速冻比率%注：1.本表后应附近三年经会计师事务所或审计机构审计的财务会计报表，包括资产负债表、现金流量表、利润表和财务情况说明的彩色扫描件。2.本表所列数据必须与本表各附件中的数据相一致。六、近三年完成的交通建设项目情况表项目名称1、2、3、项目所在地发包人名称发包人地址发包人电话签约合同价开工日期交工日

7、期承担的工作履约情况、工程质量及施工安全情况项目负责人技术负责人总监理工程师及电话项目描述（技术标准、建设规模等）备注注：1.本表不够时，可另附页。2.本表后须附中标通知书和合同协议书，或质量监督机构出具的工程质量鉴定证书彩色扫描件。3.如近年来，申请单位法人机构发生合法变更或重组或法人名称变更时，应提供相关部门的合法批件或其他相关证明材料来证明其所附业绩的继承性。七、近三年发生的诉讼及仲裁情况项目名称诉讼及仲裁情况说明注：本表后应附法院或仲裁机构作出的判决、裁决等有关法律文书彩色扫描件。八、拟信用登记人员汇总表序号姓名拟在项目中担任的职务职称身份证号其他执业资格证证书名称证书编号九、拟信用登记人员资历表姓名出生年月专业职称职称证编号拟信用登记职 务毕业学校年 月毕业于 学校 专业，学制 年身份证号社保缴费编号其他执业资格证证书名称证书编号证书名称证书编号近三年内业绩时间参加过的工程项目名称项目地点担任职务发包人及联系电话获奖情况备注注：本表后应附身份证、学历证、职称资格证书、社保缴费证明（须加盖缴费证明专用章或加盖社保机构单位专用章）、与拟担任项目职务相匹配的其他执业资格证书（建造