中医内科学课件第二章9中风

1、1,南阳医学高等专科学校,中 风,2,教学要求： 1、了解中风病的发病情况、历史沿革及其研究进展。 2、熟悉中风的病名概念, 证候特征和调护。 3、掌握中风的病机要点、诊断、鉴别诊断、辩证要点及各证型的辨证论治。,3,【概说】,（一）病名概念 中风是由于阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑所引起的以卒然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌歪斜、语言不利为主症的病证。病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口舌歪斜等症状。又名“卒中”,4,【概说】,发病特点：根据脑髓神机受损程度不同可分为中脏腑与中经络。 发病年龄：多见于中老年人。 发病季节：四季皆可，以冬春两季为多见。,5,【概说】,（二）症状特点 1、主症：神昏、

2、半身不遂、言语蹇涩或不语、口舌喎斜，偏身麻木。 昏、瘫、喎、謇、麻,6,【概说】,（1）神昏：初起可见。 轻者：神思恍惚，迷蒙，嗜睡或昏睡。 重者：昏迷或昏愦。 伴随症状：谵妄、躁扰不宁等。,7,【概说】,（2）半身不遂： 轻症：肢体力弱活动不利。 重症：完全瘫痪。 急性期：半身不遂多见患肢松懈瘫软，少数为肢体强痉拘急。 后遗症期：患肢强痉挛缩，尤以手指关节僵硬、屈伸不利最为严重。,8,【概说】,（3）口舌歪斜：伸舌时多歪向瘫痪侧肢体，伴有流涎，多与半身不遂共见。 （4）言语蹇涩或不语： 轻症：言语迟缓不利，吐字不清，自觉舌体发僵。 重症：中风不语。 （5）偏身麻木,9,【概说】,2、兼次症：

3、头痛、眩晕、呕吐、二便失禁或不通、烦躁、抽搐、痰多、呃逆。 3、舌象：舌强、舌歪、舌卷、舌质暗红带紫或绛红 ，舌有瘀斑。 4、脉象：弦、弦滑、弦细或结或代等。,10,【概说】,5、发病先兆：素有眩晕、头痛、耳鸣，突然出现一过性言语不利或肢体麻木，视物昏花，甚则晕厥，一日内发作数次，或几日内多次复发。 若骤然内风旋动，痰火交织发病者，于急性期可出现呕血、便血、壮热、喘促、顽固性呃逆，甚至厥而不复，瞳神或大或小，病情危笃，多难救治。,11,【概说】,（三）源流 1、病名： 源于内经有大厥、薄厥、仆击、偏枯、痱风等； 昏迷期：仆击、大厥、薄厥。 半身不遂期：偏枯、偏风、痱风。 素问调经论“血之与气，

4、并走于上，则为大厥，厥则 暴死，气复返则生，不返则死。” 素问生气通天论“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。有伤于筋，纵，其若不容。汗出偏沮，使人偏枯。” 素问通评虚实论“仆击、偏枯肥贵人则膏粱之疾也。”,12,【概说】,2、病因方面：两个阶段。 （1）唐宋以前以“内虚邪中”立论，即外风； 灵枢刺节真邪篇“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯”。 金匮要略中风历节病篇“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”、“夫风之为病，当半身不遂”。也指出络脉空虚、风邪入中为病，并对诊断、治疗、判断病情轻重估计预

5、后提供依据，并提出祛散风邪，补益等治则。,13,【概说】,（2）唐宋后以“内风”立论。尤以金元时代为代表，这是中风病因学上的重要转折。 刘河间首先指出：中风病是由肾水不足，心火暴甚所致；“中风瘫痪者，非谓肝木之风实甚而卒中之也，亦非外中于风尔，由于将息失宜，而心火暴甚，肾水虚衰，不能制之，则阴虚阳实，而热气怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒无知也”,14,【概说】,李东垣：正气自虚，医学发明中风有三说：“中风者，非外来风邪，乃本气自病也。凡人年逾四旬，气衰者多有此疾，壮岁之际无有也。” 朱丹溪认为中风是湿痰化热生风所致，丹溪心法论中风说：“按内经以下，皆谓外中风邪。然地有南北之殊，不可一途而论。

6、西北二方，亦有真为风所中者，但极少尔。东南之人，有风病者，非风也，皆湿土生痰，痰生热，热生风也。”,15,【概说】,王履：提出真中、类中病名； 张景岳：提出“非风”、“内伤积损”之说；“凡病此者，多以素不能慎，或七情内伤，或酒色过度，先伤五脏之真阴，此致病之本也，再或内劳外伤，复有所触，以损一时之元气；或以年力衰迈，气血将离，则积缶为颓，此发病之因也。盖其阴亏于前，而阳损于后，阴陷于下，阳乏于上，以致阴阳相失，精气不交，所以忽尔昏愦，卒然仆倒”； 李中梓：将中风中脏腑明确分为闭、脱二证。,16,【概说】,3、治疗方面 叶天士（滋液熄风、濡养营络，补阴潜阳）、沈金鳌、尤在泾、王清任（补阳还五汤）

7、：中风治疗法则； 晚清时期：张伯龙、张山雷、张锡纯中西汇通：认识到中风是因年老体衰，阴阳失调，气血逆乱，直犯冲脑。“凡卒倒昏瞀，痰气上壅之中风，皆由肝火自旺，化风煽动，激其气血，并走于上，直冲犯脑，震扰神经”，治疗上“唯以潜降为主”。 总之，中风的理论源于内经，成形于金匮要略，发展于金元时期，成熟于明清两代。,17,（四）范围 短暂性脑缺血发作 缺血类 脑血栓形成 急性 脑栓塞 脑血管病 脑出血 出血类 蛛网膜下腔出血,【概说】,18,【病因病机】,凡脑脉瘀阻或血溢脑脉之外可形成本病。 1、正气虚弱，内伤积损 2、情志过极，化火生风 3、饮食不节，痰浊内生,19,病因病机示意图 气血亏虚脑脉瘀

8、阻 内伤积损 （年老久病) 肝肾阴虚阳亢风动 风气痰 劳倦内伤阳气升张阳升风动 火血瘀 横窜经络 （烦劳过度） 中风 脾失健运聚湿成痰痰热互结 相上互 蒙蔽清窍 （饮食不节） 五志化火心火亢盛 煽逆结 情志过极 肝阳暴张肝风内动,痰 热 互 结,风 火 相 煽,气 血 上 逆,20,基本病机：阴阳失调，气血逆乱。 病理基础：肝肾阴虚。 病理因素:风（肝风） 火（肝火、心火） 痰（风痰、湿痰） 气（气逆） 瘀（血瘀） 病理性质：本虚标实证。肝肾阴虚、气血衰弱 为本发病之本，风火痰气瘀为发病之标。 病位：脑，与肝、脾、心、肾有关。,【病因病机】,21,【病因病机】,中风的病机为阴阳失调，气血逆乱，

9、上冲犯脑。概而论之有：虚（阴虚、气虚、血虚）、火（肝火、心火）、风（肝风）、痰（风痰、湿痰、痰热）、气（气逆）、瘀（血瘀）六端。 中风病性为本虚标实，上盛下虚，在本为肝肾阴虚，气血衰弱；在标为风火相煽，痰湿壅盛，气逆血瘀。 本病常见的诱因为：气候骤变，烦劳过度，情志相激，饮食不节，跌仆努力等。,22,【诊断】,（一）诊断要点 1.临床主症：神昏、半身不遂、口舌歪斜、言语不利、偏身麻木。神昏为病情严重的表现。 2.发病特点：病发突然，起病急骤，变化迅速。有渐进发展过程，病前多有头晕头痛，肢体麻木等先兆。,23,【诊断】,（一）诊断要点 3.发病多有诱因：气候骤变，饮食不节，烦劳过度，情志相激，跌

10、仆努力等。 4.好发年龄：40岁以上。素有肝阳上亢、痰湿素盛者易发。 5.脑脊液、眼底检查，颅脑ct、mri等。,24,【诊断】,25,正常眼底 视神经乳头水肿,【诊断】,26,【诊断】,（二）类证鉴别 、中风（中经络）与口僻的鉴别。,27,【鉴别诊断】2、中风（中脏腑）与厥证、痫病的鉴别,28,【诊断】,、中风（中脏腑）与痉病的鉴别 痉病以四肢抽搐，项背强直，角弓 反张为临床主证， 病发时可伴高热、 神昏，但无口舌 歪斜及肢体偏瘫。,29,【诊断】,、中风（中经络）与痿病的鉴别 痿病指肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久不用而致肌肉萎缩或瘫痪的 病证。临床以双下肢 痿软无力多见，发病 缓慢，病程长。

11、,30,【辨证论治】（一）辨证要点,1、辨病期 （）急性期：中经络发病后至周； 中脏腑最长不超过个月。 （）恢复期：发病后周或个月 至半年。 （）后遗症期：半年以上。,31,【辨证论治】,急性期以标实证为主，临床多见肝风、痰浊、瘀血、腑实证。 恢复期、后遗症期以本虚为主，临床多见气虚、气阴两虚、肝肾阴虚证。亦可见 虚实夹杂证。,32,【辨证论治】（一）辨证要点,2、辨中经络、中脏腑 中络：偏身或一侧手足麻木， 或一侧肢体力弱，或口舌歪斜 中经络 无神识昏蒙 中经：半身不遂，口舌歪斜， 舌强言蹇或不语，偏身麻木 中脏：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，神恍或迷蒙。 中脏腑 中腑：神昏或昏愦，并

12、见中腑症。,33,【辨证论治】（一）辨证要点,3、辨闭证与脱证 闭证：牙关紧闭、口噤不开、 两手握固、肢体强痉、 大小便闭。 以昏、瘫、痉（噤）、闭 为特点。,34,【辨证论治】（一）辨证要点,脱证：目合口开、 鼻鼾息微、手撒肢软、 二便自遗、汗出肢冷、 脉微细欲绝。 以愦、瘫、软、开、 遗为特点。,35,【辨证论治】（一）辨证要点,闭证 脱证,36,【辨证论治】 （一）辨证要点,4、辨病理性质 标实者： 内风动越素有眩晕、头痛，突发中风，抽搐，肢体强痉拘急； 痰浊壅盛发病后咯痰较多，或神昏喉中痰鸣，舌苔厚腻； 热邪内盛面红目赤，口干口苦，或身热烦躁，便秘尿黄； 血瘀面色黎黑，肢体拘挛疼痛，舌

13、质紫暗，有瘀点瘀斑。,37,【辨证论治】 （一）辨证要点,4、辨病理性质 本虚者： 气虚肢体瘫软，手足肿胀，气短自汗； 阳气虚衰伴畏寒肢冷； 阴虚内热心烦少寐，口干咽燥，手足心热， 舌红少苔；,38,【辨证论治】,5、辨病势顺逆 顺 中经络 中脏腑 逆 若神志昏愦，双侧瞳仁大小不等，项强或抽搐 ，吐血，呃逆频频， 为病势逆转。,39,【辨证论治】,观察神志 察神 观察瞳仁 神清辨中经络，病位浅，病情轻度。 神昧辨中腑， 病位较深，病情中度。 神昏辨中脏，病位深，病情重度。,40,【辨证论治】,（二）治疗原则 急性期：治标祛邪 中经络：平肝熄风,清化痰热,活血通络、通腑。 中脏腑：闭证 开窍、涤

14、痰、熄风、通腑。 脱证 扶正固脱、救阴回阳。 恢复期、后遗症期：扶正祛邪、益气活血， 滋养肝肾、育阴熄风。 康复手段,41,【辨证论治】 （三）分证论治,中经络,1、风痰阻络（外风入中） （1）辨证依据： 主症：肌肤不仁，手足麻木，突发半身不遂，肢体拘急，口舌歪斜，言语不利； 兼次症：头晕目眩； 舌象：舌质暗红，舌苔白腻或黄腻； 脉象：脉弦滑。,42,【辨证论治】中经络1、风痰阻络,（2）治则：祛风化痰通络。 （3）方药：大秦艽汤加减。 秦艽、羌活、防风：祛风通络； 当归、川芎、熟地、白芍：养血活营； 茯苓、白术：益气健脾； 石膏、黄芩、生地：清热固阴； 甘草：调和诸药。 加菖蒲、远志：祛痰宣

15、窍。,43,【辨证论治】中经络1、风痰阻络,（四）临床应用： 瘀血重者：加桃仁、红花、赤芍、丹参； 烦躁不安、苔腻黄者：加黄连、栀子； 头晕、头痛甚者：加菊花、夏枯草、全蝎、钩藤。,44,【辨证论治】,（三）分证论治 中经络 2、风阳上扰 （1）辨证依据： 主症：半身不遂，偏身麻木，肢体强痉，言语不利，口舌歪斜； 兼次症：眩晕头胀痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿黄便秘； 舌象：舌质红或绛，苔薄黄或黄燥； 脉象：脉弦或弦数。,45,【辨证论治】中经络 2、风阳上扰,（2）治法：平肝潜阳，活血通络。 （3）方药：天麻钩藤饮加减。 天麻、钩藤：平肝熄风； 生石决明：镇肝潜阳； 川牛膝：引血下行；

16、 黄芩、山栀、夏枯草：清肝泻火。,46,【辨证论治】中经络 2、风阳上扰,（4）临床应用 肝火偏盛：加龙胆草、夏枯草； 热盛伤津：加女贞子、何首乌、生地黄、山萸肉 心中烦热易怒：加生石膏、龙齿、丹皮、白芍； 痰多、言语不利：加胆南星、竹沥、石菖蒲 头晕头痛者，加菊花、桑叶； 便秘腹胀满者，加生大黄、芒硝、枳实等； 中经络转为中脏腑者，可加牛黄清心丸或安宫牛黄丸。,47,【辨证论治】 （三）分证论治中经络,3、阴虚风动 （1）辨证依据： 主症：半身不遂，口舌歪斜，言语不利， 偏身麻木； 兼次症：烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热 或五心烦热。 舌象：舌质红 或暗红，少苔或无苔； 脉象：脉弦或细弦数。,

17、48,【辨证论治】中经络3、阴虚风动,（2）治法：滋阴潜阳，镇肝熄风 （3）方药：镇肝熄风汤 龙骨、牡蛎、代赭石：镇肝潜阳； 龟板、白芍、玄参、天冬：滋阴潜阳； 牛膝：引血下行； 茵陈、麦芽：清肝舒郁； 钩藤、菊花：熄风清热,49,【辨证论治】中经络3、阴虚风动,（四）临床应用： 潮热盗汗者：加黄柏、知母、地骨皮清相火； 腰膝酸软者：加女贞子、旱莲草、枸杞子、何首乌等； 挟痰热者：加天竺黄、竹沥、川贝母； 心烦失眠者：加黄芩、栀子、夜交藤、珍珠母； 头痛重者：加石决明、夏枯草。,50,【辨证论治】中脏腑闭证,阳闭痰火闭窍证 （1）辨证依据： 主症：突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢 体强痉拘急，

18、口舌歪斜； 兼次症：鼻鼾痰鸣，面红目赤，或见抽搐， 两目直视，项背身热，大便秘结； 舌象：舌质红或红绛，苔黄腻或黄厚干， 脉象：滑数有力。,51,【辨证论治】中脏腑闭证阳闭痰火闭窍,（2）治法：清热涤痰，醒神开窍。 （3）方药：羚羊角汤配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸或至宝丹。 羚羊角、夏枯草、菊花、蝉衣：清热熄风； 石决明、龟板、珍珠母：滋阴潜阳； 生地、丹皮：清热凉血； 白芍：敛阴柔肝； 柴胡、薄荷：舒肝解郁。,52,【辨证论治】中脏腑闭证阳闭痰火闭窍,（4）临床应用： 痰热甚者：加竹沥、胆南星、猴枣散等； 火热甚者：加黄芩、山栀子、生石膏； 烦扰不宁，神昏重者：加郁金、石菖蒲、远志、珍珠母； 大

19、便秘结者：合大承气汤通腑泄热。,53,【辨证论治】中脏腑闭证,阴闭痰湿蒙窍证 （1）辨证依据： 主症：突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢 体松懈，口舌歪斜； 兼次症：痰涎壅盛，面白唇暗，四肢不温， 甚则四肢逆冷； 舌象：舌质暗淡，苔白腻； 脉象：脉沉滑或沉缓。,54,【辨证论治】中脏腑闭证阴闭痰湿蒙窍证,（2）治法：燥湿化痰，醒神开窍。 （3）方药：涤痰汤配合灌服或鼻饲苏合香丸 陈皮、半夏、云苓：健脾燥湿化痰； 胆南星、竹茹：清化痰热； 石菖蒲：化痰开窍。,55,【辨证论治】中脏腑 闭证阴闭痰湿蒙窍证,（四）临床应用： 舌暗瘀斑者：加桃仁、红花、丹皮； 四肢厥冷者：加附子、桂枝、细辛等；,56,

20、【辨证论治】中脏腑,脱证阴竭阳亡 （1）辨证依据： 主症：突然昏仆，不省人事，汗出如珠， 目合口张，肢体瘫软，手撒肢厥； 兼次症：气息微弱，面色苍白，瞳神散大， 二便失禁； 舌象：舌质淡紫，或舌体卷缩，苔白腻； 脉象：脉微欲绝。,57,【辨证论治】中脏腑脱证阴竭阳亡,（2）治法：益气回阳，扶正固脱。 （3）方药：参附汤。益气回阳固脱 人参：大补元气 附子：温肾壮阳,58,【辨证论治】中脏腑脱证阴竭阳亡,（4）临床应用： 汗出不止者：加山萸肉、北芪、牡蛎、龙骨、 五味子； 兼瘀象者：加丹参、赤芍； 真阴不足，阴不敛阳者：地黄饮子。,59,【辨证论治】恢复期,1 、风痰瘀阻证 （1）辨证依据： 主

21、症：言语謇涩或失语，口舌歪斜； 兼次症：舌强，口角流涎，偏身麻木， 半身不遂； 舌象：舌质暗，苔腻； 脉象：弦滑。,60,【辨证论治】恢复期1、风痰瘀阻证,（2）治法：祛风化痰，宣窍通络。 （3）方药：解语丹。 天麻、白附子、南星：祛风化痰； 全蝎、羌活：搜风通络； 远志、石菖蒲、木香：行气化痰宣窍。,61,【辨证论治】恢复期1、风痰瘀阻证,（四）临床应用 常加全栝楼、竹茹、川贝母清热化痰； 肝阳上亢者，加钩藤、石决明、夏枯草平肝潜阳熄风； 阴虚而咽干口燥者，加天花粉、天冬养阴润燥。,62,【辨证论治】恢复期,2 、气虚络瘀 （1）辨证依据： 主症：偏身瘫软不用，伴肢体麻木，甚则 感觉完全丧失

22、，口舌歪斜； 兼次症：少气懒言，纳差，自汗，面色 萎黄，或偏侧肢体强痉而屈伸不利， 或见患侧肢体浮肿； 舌象：舌质淡紫或紫暗，有瘀点或瘀斑， 苔薄白或白腻； 脉象：细涩，或细弱。,63,【辨证论治】恢复期 2 、气虚络瘀,（2）治法：益气活血，化瘀通络。 （3）方药：补阳还五汤。 重用黄芪：补气； 当归：养血； 赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙：活血化瘀。,64,【辨证论治】恢复期 2 、气虚络瘀,（4）临床应用 口舌歪斜明显：加白附子、全蝎、僵蚕； 患侧肢体浮肿：加茯苓、泽泻、防己； 上肢偏废者：加桂枝、桑枝等； 下肢瘫软无力：加桑寄生、续断、牛膝、鹿筋、 杜仲； 肢体强痉拘挛，屈伸不利者：镇肝熄风汤加减,65,【辨证论治】恢复期 3 、肝肾亏虚,（1）辨证依据： 主症：半身不遂，患肢僵硬拘挛变形， 舌强不语； 兼次症：肢体肌肉萎缩，腰膝酸软。 舌象：舌质红 或淡红，少苔； 脉象：脉沉细。,66,【辨证论治】恢复期 3 、肝肾亏虚,（2）治法：滋养肝肾。 （3）方药：左归丸或地黄饮子加减。 杞子、熟地、山药、山萸肉、菟丝子:滋养肝肾; 鹿角霜：助肾气； 牛膝：引药入肾； 龟板：滋阴降火，补肾壮骨。,67,【辨证论治】恢复期 3 、肝肾亏虚,（4）临床应用 腰