垂体功能减退症

1、第二节 腺垂体功能减退症,定义,由多种病因所致一种或多种垂体前叶激素减少或缺乏所致的一组临床综合症。最常见的原因是妇女分娩大出血引起垂体缺血坏死所致，称为sheehan综合症。（sheehans syndrome,垂体概述,垂体分为,腺垂体（前叶）,神经垂体（后叶和中间叶）。,神经胶质细胞及神经纤维组成，,腺垂体主要由腺上皮细胞组成，主要分泌 6种具有明显生理活性的激素：生长激素（gh），催乳素（prl），促肾上腺皮质激素（acth），促甲状腺激素（tsh），卵泡刺激素（fsh）和黄体生成素（lh）。,分泌的抗利尿激素和催产素,病因和发病机制,正常人的垂体约重0.5克，腺垂体和神经垂体各有独立

2、的血液供应。妊娠中由于在胎盘泌乳素、雌激素的刺激下腺垂体分泌较多泌乳素（prl），垂体明显增大。体积为孕前的23倍，增生肥大的垂体受骨性限制，在急性缺血肿胀时及易损伤，在加上垂体门脉系统无交叉重叠，缺血时不宜建立侧枝循环，因此凡影响垂体血供、破坏下丘脑神经内分泌中枢、垂体柄的完整性、以及占据垂体窝空间的疾病均能引起本病。,病因和发病机制,（一） 原发性垂体功能低下： 1. sheehan综合症见于妇女妊娠时发生大出血引起垂体缺血性坏死 2. 垂体大腺瘤、颅咽管瘤、转移性肿瘤 3. 垂体卒中 4. 垂体手术或照射治疗后5. 其他：感染性疾病，免疫性疾病和浸润性疾病，空泡蝶鞍，特发性。,6。免疫：

3、 7.梗死： 8.医源性：放疗、手术 9.感染：结核、梅毒、真菌。,病因和发病机制,（二）继发性垂体功能低下： 继发于下丘脑病变如外伤，肿瘤，感染或下丘脑垂体前叶的门脉循环受阻导致下丘脑激素分泌不足或无法到达垂体。,二、临床表现,临床表现取决于垂体受累程度，一般 垂体组织破坏60%以上才出现症状， 破坏75%以上症状明显。,二、临床表现,1.促性腺激素不足： 无乳 月经稀少、闭经、子宫缩小 性欲减退、性征退化、性器官萎缩 阴毛、腋毛脱落，易于疲乏、精神不振。,二、临床表现,畏寒、肥胖、皮肤干而糙，苍白、少光泽、少弹性、少汗等。便秘、精神抑郁、表情淡漠、记忆力减退、行动迟缓。,甲状腺功能减退症群

4、：,二、临床表现,3. 肾上腺皮质功能减退症群： 疲乏、软弱无力、体重减轻、食欲不振、恶心、呕吐、血压偏低。对胰岛素敏感，可出现低血糖。免疫力低、易得感染。,二、临床表现,4.生长激素不足 儿童期表现为生长停滞，成年人仅表现为肌肉无力萎缩、易疲劳、食欲不振、头晕、直立性低血压、中心性肥胖，骨质疏松等。,二、临床表现,5.因肿瘤所致者主要有垂体压迫症状： 头痛 视力减退 视野缺损 失明。,二、临床表现,6垂体危象 addison病（见课本）,三、实验室检查,（一）靶腺激素水平减低 1. 肾上腺皮质功能减低： 空腹血糖低，糖耐量试验曲线低平 血钠，血氯减低，血钾多正常 血，尿皮质醇及其尿中代谢产物

5、17-羟类固醇，17-酮类固醇和尿游离皮质醇低。,三、实验室检查,2. 甲状腺功能低下： 基础代谢率低，血脂增高，血中t3，t4水平降低 3性腺： 雌激素水平低下，睾酮水平低下 肾上腺皮质功能减低,三、实验室检查,（二）垂体激素水平低下 垂体激素水平低下血acth，tsh，lh及fsh水平减低，prl水平可降低也可升高尤其是下丘脑疾病丧失了多巴胺对prl抑制，可以有高prl血症。,三、实验室检查,（三）垂体激素兴奋试验由于内分泌激素呈脉冲式不恒定分泌，对于某些测定值处于边界者应做兴奋试验。垂体激素兴奋试验 垂体激素连续刺激后靶腺呈延迟反应垂体激素连续刺激后靶腺呈延迟反应。,促性腺激素释放激素（

6、gnrh）兴奋试验,原理 促性腺激素释放激素对垂体促性腺激素有兴奋作用，给受试者注射外源性gnrh或lhrh在不同时相取血测定lh和fsh含量，以了解垂体功能。方法 1. 人工合成的gnrh（gonadorelin）或lhrh100ug（或1ug/kg）溶于生理盐水5ml静脉推注（注入时间不少于15秒），于0，30，60，90分钟时分别取血测lh和fsh。 2. 若上述方法反应差，可每2日肌注或静注lhrh50-100ug，连续3次后再重复第一项。,促性腺激素释放激素（gnrh）兴奋试验,正常值: lh：峰时 30分钟，增值：儿童3倍以上，女(8-12mu/dl，男8 mu/dl。 fsh：峰

7、时 30分钟，儿童明显增加，成年男女均增加3mu/ml以上。,促性腺激素释放激素（gnrh）兴奋试验,临床意义： 1. 垂体功能减退：无反应或反应低下。 2. 下丘脑病变，反应可正常或延迟。 3. 卵巢病变，反应明显增高。 4. 性早熟及青春期延迟，反应可正常。注意事项： 1. 试验各体差异大，可行自身对照。 2. 本试验不需空腹。 女性因月经周期不同而异，最大反应在月经中期，最低反应在滤泡期。,四、诊断和鉴别诊断,根据病史、多靶腺受累表现结合实验室检查可确诊。分娩大出血、休克病史对产后垂体功能低下诊断极为重要；肿瘤所致者视力、视野改变伴蝶鞍扩大等有助于诊断；临床需与原发靶腺功能低下、与多发腺

8、体衰竭，营养不良等慢性消耗性疾患鉴别。上述疾病垂体功能均正常或升高。,(一)、神经性厌食,表现为： 1.食欲不振、怕冷、闭经、性功能低下、毳毛增多等， 2.青年女性多见，可伴精神创伤史。 3. 病人垂体激素基质在正常或上限， 4.一般无甲状腺、肾上腺皮质功能低下证据。,四、诊断和鉴别诊断,垂体腺瘤病人的手,肢端肥大面容,四、诊断和鉴别诊断,因垂体病变导致肥胖,四、诊断和鉴别诊断,垂体瘤引起巨人症2.21米,巨人症,治 疗,近年来妇幼卫生和卫生期保健工作的加强已使产后垂体坏死诱发的sheehan综合征呢感明显减少。新生儿产伤、窒息也明显减少，多巴胺强化剂如嗅隐停、陪高利特的应用不仅抑制了泌乳素的

9、分泌，同时也使瘤体缩小。8年前垂体瘤手术加放疗后约100%有垂体激素不足，96%有促性腺激素不足、49%有促甲状腺激素不足。纤维外科、立体定位、中子刀等新技术的开展将明显提高疗效，减少此类并发症。,五、治疗,（一）一般治疗：进食高热量、高蛋白、高维生素食品；注意生活规律、避免劳累、紧张、激动、感染等，注意保暖，纠正贫血。禁用止痛药、安眠药、中枢神经抑制药和降糖药。,治 疗,（二）激素替代治疗：以靶腺激素替代治疗为主。 1. 肾上腺皮质激素：如遇全垂体功能减退首先宜补充肾上腺皮质激素，因甲状腺激素合成会加速皮质激素的代谢，而加重其不足。通常给醋酸可的松25mg/日，早晨8点给药。一般不需补充盐皮

10、质激素。,五、治疗,2. 甲状腺激素：小量开始，逐渐加量； 左旋甲状腺素（l-t4） ：0.0250.05 mg /日开始,维持量0.1-0.2mg/日; 甲状腺干制剂：2040mg/日开始,维持量40-120mg/日;以临床反应及ft4水平监测药物剂量。,五、治疗,3. 性腺激素 :生育期妇女可行人工周期治疗，恢复第二性征及性功能，必要时可少量应用长效雄激素改善性欲；柠檬酸克罗米芬及gnrh可诱导排卵。 副作用乳房胀痛、肝损害、抑郁、头痛、皮肤过敏、血栓性静脉炎，长期单用有致乳癌、子宫内膜癌。,五、治疗,3. 性腺激素： 男性病人用雄性激素可促成蛋白质合成，肌肉有力，精力充沛，如安雄、丙酸睾

11、酮等，加用fsh(人类绝经期促性腺激素)及lh(绒毛膜促性腺激素)联合治疗可能诱导精子生成。,五、治疗,4. 生长激素： 成人生长激素缺乏可使肌肉无力，脂肪堆积，红细胞生成减少，抵抗力减弱，或因血容量不足而出现直立性低血压、低血糖等。因生长激素（rhgh）价格昂贵，临床未能常规使用。,6.危象的处理（重点）：,1. 快速静脉注射50%葡萄糖4060ml后,继以静脉滴注5%葡萄糖，每分钟2040滴，不可骤停，已防继发性低血糖。 2. 补液中加入氢化可的松静脉滴注;每天300mg以上，或用地塞米松25mg静脉或肌肉注射，每天23次，对低温性昏迷,用量不宜过大,以免抑制甲状腺功能,使昏迷加重。 3.

12、 有失钠史(吐泻等)血容量不足者,静滴5%葡萄糖盐水,量示失水程度而定。,（三）危象的处理：,4. 低体温者:用电热毯等将病人体温回升至35以上，并口服甲状腺激素, t3作用快,应首选：鼻饲或静脉注射，2030ug/次，q6h; 甲状腺干制剂2040mg, q6h;应密切注意心脏功能。 5. 积极抗感染、纠正休克。,第三节 尿崩症,概 念,尿崩症是指血管加压素（vp）又称抗利尿激素（adh）分泌不足（又称中枢性或垂体性尿崩症），或肾脏对血管加压素反应缺陷（又称肾性尿崩症）而引起的一组症群，其特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。尿崩症者口渴常严重，喜冷饮。任何年龄，但青少年多见。男女之比2：1。

13、,avp/adh生理,下丘脑视上核、室旁核产生 在神经垂体储存、释放 半衰期短，仅610分钟 生理作用：抗利尿-保水-维持血容量 对正常血压调节无重要性 在急性失血时抗利尿作用十分明显,病因和发病机制,根据病变部位，可分为中枢性尿崩症和 肾性尿崩症。,1.中枢性尿崩症,主要原因是由于各种原因导致的avp合成和释放减少，造成尿液浓缩障碍，表现为多饮、多尿、大量低渗尿，血浆avp水平降低，应用外源性avp有效。,1.中枢性尿崩症,约30%的病人为原发性尿崩症（原因不明，常为永久性的） 25%的病人为脑部、垂体-下丘脑部位的肿瘤有关。 20%的病人为颅部术后。（常为暂时性）,2.肾性尿崩症,与中枢性

14、尿崩症相比，均有多尿、低渗尿的特点，但对外源性avp缺乏反应，血浆avp水平正常或升高，常见的病因有：,2.肾性尿崩症,遗传性常染色体隐性遗传。 多囊肾 尿路梗阻 电解质紊乱低钾、高钙 药物性锂盐、去甲金霉素、甲氧氟烷 妊娠3个月后发生，分娩后缓解。,临床表现,垂体性尿崩症可见于任何年龄，通常在儿童期或成年早期发病，男性较女性多见，男女之比约2：1。一般起病日期明确。,临床表现,多尿、烦渴、多饮、喜冷饮 夜尿显著增多 ，影响睡眠，体力下降。 24小时尿量510l，最多可达18l/日 。 智力、体格发育接近正常。 症状在劳累、感染、月经期和妊娠期加重。,临床表现,遗传性尿崩症者常于幼年起病，因渴

15、觉中枢发育不全，可引起严重脱水和高钠血症，常危及生命。 严重的高钠血症表现为谵妄、痉挛、呕吐等。,临床表现,渗透压50200mosm/l,尿比重1.005,色淡如水 部分性尿崩症：症状较轻，24小时尿量2.5-5l；限制饮水则尿比重可达1.010，尿渗透压可达290-600mosm/l,实验室检查,1.尿比重常低于1.006，尿渗压低于血渗压。 2.血钠增高，严重时达160mmol/l。 3.禁水加压试验：是确定尿崩症及尿崩症鉴别诊断的简单可行方法。,实验室检查,禁水试验原理：正常人禁水后血浆渗透压升高，循环血量减少，刺激avp释放，使尿量减少，尿渗透压增高 ，尿比重升高，而血浆渗透压变化不大

16、。 方法：禁水前测体重、血压、尿量、尿比重或渗透压。禁水时间616小时不等，禁水开始后每小时上述指标，当连续2次尿量和尿比重变化不大、尿渗压变化30mosm/（kg.h2o）或体重下降3%时，于皮下注射水剂血管加压素5单位，于注射后60分钟测定上述指标。,禁水试验,结果分析： 正常人禁水后体重、血压、血浆渗透压变化不大，而尿渗透800mosm/l,注射水剂加压素后，尿渗透压上升不超过9%。而完全性中枢性尿崩症患者禁水后，尿渗压上升不明显，在给于外源性avp后，尿渗透压迅速升高，上升幅度可以超过50%。尿量明显减少，尿比重可以上升至1.020，渗透压可超过血浆渗透压。,实验室检查,血浆avp测定

17、 其它检查 高渗盐水试验 中枢性尿崩症的病因诊断 影像学检查,诊断和鉴别诊断,1.症状：烦渴、多饮、多尿、持续性低比重尿。 2.实验室检查结果。 3.确立后，必须将中枢性尿崩症、肾性尿崩症、溶质性尿崩症、精神性多饮和其他原因引起的尿崩症相鉴别。,尿崩症原因鉴别,治 疗,（一）症状严重时的治疗： 对各种类型症状严重的尿崩症患者，都应该及时纠正高钠血症，积极治疗高渗性脑病，正确补充水分，恢复正常血浆渗透压。 纠正高渗状态不宜过快，容易引起脑水肿。液体补充的速度以血清钠每2小时下降1mmol/l为宜。一般输注5%的葡萄糖溶液，有循环衰竭严重高钠血症应补充等渗溶液，避免渗透压下降过快导致脑水肿。,治

18、疗,（二）长期治疗： 1.中枢性尿崩症治疗： （1）水剂加压素：皮下注射510单位，可持续36小时。常用于颅脑外伤或术后神志不清的尿崩症病人的最初治疗。因其疗效短暂，可有助于识别神经垂体功能的康复，防止接受静脉输液的病人发生水中毒。,治 疗,（2）粉剂尿崩停：是一种鼻腔喷雾剂，使用一次可维持46小时的抗利尿作用。在呼吸道感染或过敏性鼻炎时，鼻腔黏膜水肿，对药物吸收减少而影响疗效。,治 疗,（3）长效尿崩停：是鞣酸加压素制剂，需要深部肌肉注射，应从小剂量开始。处使剂量为每天1.5单位，每周注射2次，切勿过量引起水中毒。,治 疗,（4）人工合成精氨酸血管加压素（ddavp）：增加了抗利尿作用，而缩

19、血管作用只有avp的1/400，作用时间长达1224小时，是目前最理想的抗利尿剂。现在生产口服型，叫迷凝片，0.1mg/片，口服0.10.2mg，维持812小时。,治 疗,2.肾性尿崩症治疗： 对外源性avp均无效，目前还没有特异性的治疗手段，但可采用以下方法控制症状。,治 疗,（1）恰当控制水分： 由于每排出一个msm的溶质需要排出812ml的水，若减少电解质的入量则可相应地减少水的排出。年长儿应限制钠盐的入量在22.5mmoll（kg.d）。食物中碳水化合物与脂肪的比例应相应地提高，蛋白质的比例应减少。磷的入量亦应适当限制。,治 疗,（2）非甾体类消炎药： 吲哚美辛可使尿量减少。 （3）限

20、制钠盐的同时，服用氯噻嗪类： 利尿剂，可导致钠的负平衡，使尿量减少和尿浓度上升。此类药物可使钾的排出增加，故需要注射或口服钾,尿崩症预后,预后取决于基本病因，轻度脑损伤或感染引起的尿崩症可完全恢复，颅内肿瘤或全身性疾病所致者，预后不良。特发性尿崩症常属永久性，在充分的饮水供应和适当的抗利尿治疗下，通常可以基本维持正常的生活，对寿命影响不大。一些女患者，怀孕和生育也能安全度过。,第四节,单纯性甲状腺肿,单纯性甲状腺肿,一、甲 状 腺 的 概 述,甲状腺是人体最大的内分泌腺体，合成的甲状腺激素包括甲状腺素（t4）和三碘甲状腺原氨酸（t3）。甲状腺对促进细胞分化、维持代谢平衡等起重要作用。,甲状腺的

21、合成和分泌,（一）碘化物的摄取： 是甲状腺激素合成的首要步骤。 被摄取的碘和血清蛋白结合甲状腺从血循环中高效能摄取碘。 由于土壤、水分、饮食中的碘含量的差异，不同地区人群的日摄碘量差异较大。碘的相对缺乏可引起甲状腺肿、严重者可引起甲减和克汀。,甲状腺的合成和分泌,（二）甲状腺激素的合成： 碘化物过氧化和物催化生成活性碘 与酪氨酸残基结合碘化酪氨酸偶联t3、t4。,甲状腺的合成和分泌,（三）、甲状腺激素的储存和释放 储存：甲状腺激素以胶质的形式储存在滤泡腔中，可维持人体正常甲状腺功能状态至少50天。 释放：在促甲状腺激素刺激下，滤泡细胞吞入胶质，与溶酶体融合，甲状腺球蛋白被水解，释放t3、t4。

22、,甲状腺的生理作用,（一）产热作用： 促进氧的消耗，增加产热作用。 （二）蛋白质代谢： 诱导新的蛋白质包括特殊酶系的合成。也是胎儿和产儿高级神经和全身组织生长发育所必需。,甲状腺的生理作用,（三）脂肪代谢： 促进脂肪合成和降解，以降解较明显。促进胆固醇浓度降低。 （四）糖代谢： 小量增加糖原合成，大剂量促进糖原分解。过多可诱发或加重糖尿病。,甲状腺的生理作用,（五）维生素代谢： 甲状腺激素过多时，组织中硫胺、核黄素、维生素b12和维生素c的含量均减少，自维生素转化为辅酶的能力减弱，维生素a、d、e也减少。体内胡箩卜素合成维生素a下降，在组织中积聚，形成皮肤特殊黄色，但巩膜不黄。,甲状腺的生理作

23、用,（六）水和盐代谢：甲状腺激素具有利尿作用。可兴奋破骨和成骨细胞，导致骨骼脱钙、尿钙、磷排泄增加。 （七）神经肌肉系统： 过多或过少均可引起精神神经症状，脑电图出现异常。肌肉应激性增高，震颤。 （八）生长和发育： 对组织的成熟、细胞呼吸以及维生素和激素的转换有明显的影响。,二、单纯性甲状腺肿,是以缺碘、致甲状腺肿的物质或相关酶缺陷等原因所致的代偿性甲状腺肿大。人群中约有10%存在着弥漫性或局限性甲状腺肿大。中医学在公元前三世纪庄子书中已有关“瘿”病，并以海藻、昆布等含碘植物治疗瘿病的记载。,二、单纯性甲状腺肿,（一）流行病学： 地方性甲状腺肿广泛见于世界各地，主要是离海较远、海拔较高的山区如

24、喜马拉雅山、阿尔卑斯山、安第斯山等。散发性者则无地区限制。在我国，本病亦颇常见。云南、贵州、四川、青海、湖南、湖北、河南、河北、山西、陕西、甘肃、内蒙古自治区等。 本病多见于女性。散发性甲状腺肿多发生于青春期、妊娠、哺乳期和绝经期。,二、单纯性甲状腺肿,（二）病因及发病机制： 1.缺碘：为主要原因之一。但并非唯一原因。因为在有些含碘高的环境中，也有甲状腺肿的病人，高碘也可引起甲状腺肿。 人体每天最低碘需求量约为75微克，每天摄入量应不低于150微克。,二、单纯性甲状腺肿,2.致甲状腺肿物质： 萝卜族食物含有硫脲类致甲状腺肿的物质，黄豆、白菜中也有某些可以阻抑甲状腺激素合成的物质，引起甲状腺肿大

25、。饮水中钙、镁、锌等矿物质的含量，对甲状腺肿的发生有关系；药物入硫氢化钾、磺胺类、保泰松、秋水仙碱、对氨水杨酸、硫脲嘧啶类等可妨碍甲状腺激素合成；大量的碘化物可抑制甲状腺激素合成和释放，从而引起甲状腺肿。,二、单纯性甲状腺肿,3.高碘： 少见，可呈地方性或散发性分布。因为过量摄入的碘导致过氧化合物（tpo） 功能基因过多占用，从而影响酪氨酸碘化，碘的有机化过程受阻，甲状腺代偿性肿大。,二、单纯性甲状腺肿,4.激素合成障碍： 遗传酶的缺陷，造成激素合成障碍。 5.基因突变。,三、临床表现,1.散发性：青春期、妊娠期 、哺乳期及绝经期发生，腺体轻度肿大，呈弥漫性，质较软、晚期可有结节。,2.地方性

26、：甲状腺肿大小不一，可分为度，早期除腺体肿大外一般无症状，质坚硬，腺外可见曲张静脉，气管受压，可有喉部紧缩感，慢性刺激性干咳。,三、临床表现地方性甲状腺肿分度,四、诊 断,重点为：甲状腺肿大和甲状腺功能基本正常，甲状腺131摄取率高于正常，血清甲状腺释放激素正常。,五、预 防,对地方性甲状腺肿地区居民，需在普查的基础上作集体性预防处理，对预防该区的呆小病、腺硫、腺癌以及腺体功能失常有重大意义。预防仍以碘化食盐最为有效而方便。 使用碘油肌注法作为预防措施，效果良好。由于碘吸收极慢，在体内形成碘库，成人一次肌肉注射碘油2.5ml（含1000mg碘），可以保证5年内碘供应正常。对婴幼儿的效果优于碘化

27、食盐。,六、治 疗,青春期甲状腺肿大多可自行消退.对缺碘所致的甲状腺肿,现已很少用碘化物而代之以适量的甲状腺激素制剂,以抑制过多的内源性tsh分泌,补充内生甲状腺激素的不足,达到缓解甲状腺增生的目的,适用于各种病因引起的甲状腺肿。,六、治 疗,（一）甲状腺激素 1.干甲状腺制剂 常用量为每天90180mg，疗程一般为36个月，停药后若有复发可重复治疗，以维持基础代谢率于正常范围。 2.左旋甲状腺素 100微克,早期弥漫性增生的甲状腺肿治疗反应良好,晚期及结节性肿反应较差。,六、治 疗,（二）碘补充： 对单纯缺碘者补碘应是合理的，补充后甲状腺即可见不同程度的回缩。有复方碘口服液、碘化钾、碘油。,

28、六、治 疗,（三）病因治疗 （四）中医中药治疗： 采用化痰软坚法，可选用海藻、昆布、浙贝、青皮、海浮石、半夏等。 （五）手术治疗指征： 腺体过大、妨碍工作和生活；腺体引起压迫症状，内科治疗无效；腺体内有结石，疑有发展为癌肿或甲状腺功能亢进症可能者。,第五节,甲状腺功能亢进,甲状腺功能亢进概述和分类,甲状腺功能亢进症简称“甲亢”，是由于甲状腺功能增高，分泌过多的甲状腺素，引起氧化过程加快，代谢率增高的一组常见内分泌疾病。临床上以弥漫性甲状腺肿大伴甲状腺功能亢进和结节性甲状腺肿大伴甲状腺功能亢进为多见。其主要表现为神经兴奋性增高，呈高代谢状态。甲状腺弥漫性肿大主要症状，怕热、多汗、低热、疲乏无力、

29、体重减轻，常伴有眼球突出。,甲状腺功能亢进,根据病因分类,甲状腺性甲亢,垂体性甲亢,异位tsh综合征,卵巢甲状腺肿,甲状腺毒症,甲状腺功能亢进病因分类,甲状腺性甲亢,毒性弥漫性甲状腺肿,自主性高功能甲状腺结节或腺瘤,多结节性甲状腺肿伴甲亢,碘源性甲状腺功能亢进症,甲状腺滤泡样或乳头样癌,甲状腺毒症,本病又称graves病,简称(gd)是一种自身免疫性疾病，临床表现为累及包括甲状腺在内的多系统的综合征群，包括：高代谢症群、弥漫性甲状腺肿、突眼征、特征性皮损和甲状腺肢端病，由于多数患者同时有高代谢症和甲状腺肿大，故称为“毒性弥漫性甲状腺肿”。,一、病因 和发病机制,（1）抑制性及辅助性t淋巴细胞功

30、能变化 （2） tsh受体抗体,1.遗传,(1)器官特异性基因 (2)其他非特异性基因 (3)染色体与易感性的关联,2.自身免疫,3. 启动因素：可能与发 病有关的因素,（1）感染（2）应激 （3）碘 （4）甲状腺组织创伤及炎症,二、病理解剖,（一）甲状腺 弥漫性肿大，血管丰富，扩张，腺滤泡上皮细胞增生，呈拄状，滤泡细胞壁皱褶增加呈乳头状突起伸向滤泡腔组织中淋巴细胞浸润。,病理解剖,（二）眼 球后组织增生，常有脂肪浸润、眼外肌水肿增粗，肌纤维变性，纤维组织增多，粘多糖沉积与透明质酸酶增多，淋巴细胞和浆细胞浸润。,病理解剖,（三）皮肤黏液水肿 （四）其他：骨骼肌、心肌弥漫性坏死、萎缩、门脉周围纤

31、维化，乃至肝硬化。,三、临床表现,本病多见于女性，男女之比数为1：46，各年龄组均可发病，以2040岁最多见。多起病缓慢。典型的病例常有高代谢症群、甲状腺肿和眼征三方面的表现均较明显。老年和儿童患者的表现常不典型。,三、临床表现,（一）高代谢症候群 怕热、多汗、低热、心动过速、食欲亢进、体重下降，疲乏无力。 （二）精神神经系统 激动、多言多动、精神过敏、焦虑、猜疑、幻觉、狂躁，伸舌和二手向前平举时可见细颤动。,三、临床表现,（三）心血管系统 1.心动过速：心率100120次/分，静息或睡眠时心率仍快，是诊断和疗效观察的一个重要参数。2.心律失常：以房性早搏最常见。 3.心音和杂音：第一心音亢进

32、，可闻及收缩期杂音。 4.心脏肥大和充血性心力衰竭：如合并感染或应用受体阻滞剂容易诱发。 5.收缩期动脉高血压：心搏出量和输出量增加，舒张压稍低，脉压增大。,三、临床表现,（四）眼征： 1.非浸润性突眼，由称良性突眼 ，占大多数。一般属对称性，有时一侧突眼先于另一侧，主要因交感神经兴奋眼外肌和上睑肌张力增高所致，球后组织改变不大。眼征有以下几种：,眼征,1.眼裂增宽，少瞬和凝视,2.眼球内聚不能或欠佳,3.眼向下看时，上眼睑跟随眼球下落,4.眼上视时，额部皮肤不能皱起,非浸润性突眼,2.浸润性突眼，由称内分泌性突眼、眼肌麻痹性突眼症、恶性突眼等，较少见，病情较严重主要由眼外肌和球后组织体积增加

33、，淋巴细胞浸润和水肿所致。,三、临床表现,（五）消化系统 食欲亢进，体重明显下降大便次数增多肝功异常。 （六）运动系统 肌肉软弱无力。,三、临床表现,（七）生殖系统 月经减少，周期延长、闭经，但部分患者仍能妊娠、生育。 （八）造血系统 白细胞降低淋巴细胞和单核细胞增多，血小板生存期缩短，皮肤紫癜，贫血。,三、临床表现,（九）皮肤及肢端表现：部分病人有典型的对称性水肿，多见于小腿径前下段，暗紫红色、皮肤粗厚或结节状叠起。,三、临床表现,（十）甲状腺肿： 多数患者以甲状腺肿大为主诉，呈弥漫性、对称性肿大、质软、吞咽时上下移动。由于甲状腺血流量增多，故在上下叶的外侧可闻及血管杂音和扪及震颤，是本病的

34、一种特殊体征。,四、辅助检查,（一）甲状腺功能试验： 表现不典型的疑似患者，可按下列次序选做各种检测，以助诊断。 1.血清总甲状腺素（tt4）测定，代表血中结合t4及游离的t4的总和。在患者无甲状腺激素结合球蛋白异常情况下，tt4的增高提示甲亢。,四、辅助检查,2.血总三碘甲腺原氨酸（tt3）测定：代表血中结合t4及游离的t4的总和。在患者无甲状腺激素结合球蛋白异常情况下，tt3的增高提示甲亢。,四、辅助检查,3.ft3、 ft4测定：是不与蛋白结合具生理活性的甲状腺激素，更准确反映甲状腺功能。甲亢病人结果明显高于正常。,四、辅助检查,4.血清超敏促甲状腺激素（s-tsh）测定：在原发性甲亢时

35、降低,是敏感的诊断指标，有助于甲亢及亚临床甲亢的诊断。,四、辅助检查,5.甲状腺131i摄取率：,（1）机理： 甲状腺可以选择性从血液中吸取碘，给予同位素标记的碘(如131碘)也可以被甲状腺吸取，通过测定颈部甲状腺部位的放射性计数可以计算出甲状腺吸碘的速率和强度，甲状腺吸碘的速率和强度可以反映甲状腺的功能状态。,四、辅助检查,（2）.检查方法：早晨空腹口服同位素131碘74一148贝可，然后测定不同时间(一般为服后2、4、24小时)的甲状腺部位放射性计数，并计算出各个时间的甲状腺吸131碘率。甲状腺吸131碘率的正常值各个地区和各个医院都不一样，因此要问清各个医院的正常值，以免错误判断结果。,

36、四、辅助检查,（3）.临床意义： 甲亢病人吸碘率增高，有的病人吸131碘率高峰提前。 甲减病人吸131碘率减低。 亚急性甲状腺炎病人起病初期明显减低，但这种病人这时没有甲减的症状，这与甲减病人有根本性的区别。,四、辅助检查,6.t3抑制试验： 甲亢服用t3后摄碘率不受抑制（不能达到对照值的50%以下），此法对老年有冠心病者不宜采用，以免引起心率紊乱或心绞痛。,四、辅助检查,7.促甲状腺激素释放激素（trh）兴奋试验：原发性甲亢tsh明显抑制，trh给药不能刺激tsh分泌。 8.甲状腺自身抗体: 未治疗graves病80%trab、tsab阳性，随治疗阴转。tgab、tpoab在graves病可

37、呈弱阳性。强阳性则可能与自身免疫性甲状腺炎并存。,四、辅助检查,.9.影像学检查: 放射性同位素、超声波可观察甲状腺大小、形态及结节情况。 10.甲状腺针吸细胞学检查：有助于明确甲状腺病理损害为功能亢进抑或甲状腺炎所致11. 肝脏功能指标: alt、akp可增高；胆红素可轻度升高。12.其他: 总胆固醇降低。尿肌酸增多。餐后高血糖，可促发或加重igt及糖尿病。,五、诊断,典型者依据高代谢的临床表现即可诊断。不典型者须结合实验室检查综合分析。血中t3（ft3）及/或t4 （ft4）增高，tsh降低符合甲状腺毒症。必要时进行trh兴奋试验。有弥漫性甲状腺肿、浸润性突眼、胫骨前黏液性水肿或甲状腺四肢

38、病之一者和/或trab（tsab）阳性可诊断graves病。,鉴别诊断,单纯性甲状腺肿 无痛性甲状腺炎 神经官能症 其他: 一般药物难以控制的快速心房纤颤应想到本病，突眼尤其单侧者应与眶内肿瘤鉴别。,治 疗,目前尚无有效的针对病因和发病机 制的根治方法，对症治疗主要是控制 高代谢，促进器官特异性自身免疫的 消退。,治 疗,甲亢的治疗需要一个比较长的随访过程，因此在疾病的初次就诊及以后的随访中要求建立良好的医患关系，这样有助于患者解除精神紧张等对本病的不利因素，并在以后的治疗中保持良好的依从性。治疗初期，应注意休息和营养物质的补充。在代谢水平恢复正常以及之后的一段时间内，患者都需要较多的热卡、蛋

39、白质及多种维生素。,治 疗,(一)抗甲状腺高功能治疗：,抗甲状腺药物,放射性同位素碘,手术,治疗方法,治 疗一、药物治疗,1.硫脲类 是最主要的抗甲状腺药物。,常用的药物,丙基硫氧嘧啶(ptu),甲巯咪唑(他巴唑),卡比马唑(甲亢平),治 疗,硫脲类药物的主要机制： 抑制甲状腺的过氧化酶，抑制碘有机化和碘-酪氨酸耦联化，从而抑制甲状腺激素合成。,治 疗,症状较轻、中度肿大的患者； 20岁以下的青少年以及儿童患 者； 妊娠妇女； 甲状腺次全切除后复发由不适合 放射性治疗的患者； 手术前准备； 放射性131碘治疗前后的辅助治疗。,硫脲类药物的适应症：,治 疗,硫脲类药物的剂量和疗程： 疗程：6个月

40、3年。 丙基硫氧嘧啶(ptu)300400mg,甲巯咪唑(他巴唑)3040mg,由于硫脲类药物主要是抑制甲状腺激素的合成而不是抑制其释放，因此只有在甲状腺储存的激素消耗完以后才能见到明显的临床效果。一般在服药23周后患者的心悸、烦躁、乏力等症状可以有所缓解，46周后代谢状态可以恢复正常。,治 疗,常见于用药后36个月以内。,硫脲类药物的不良反应：,粒细胞减少,药疹,药物性肝炎,其他：如肌肉、关节疼痛，血小板减少、脱发、味觉丧失等。,治 疗,2.其他抗甲状腺药物： （1）锂盐：阻止自身抗体与配体的作用，从而抑制甲状腺激素的合成，并不干扰放射性131碘的聚集。对硫脲类和碘制剂过敏的患者可以每8小时

41、1次地用300400mg碳酸锂来暂时控制甲亢症状。因副作用较大，现临床已少用。,治 疗,（2）碘番酸：抑制t4转化为t3，从而使t3水平迅速下降。每天1g，疗程23个月。 （3）过氧酸钾：竞争性抑制甲状腺的碘转运。特别对碘甲亢有效，对使用乙胺碘呋酮治疗心律失常的病人出现的“碘甲亢”。 短时间使用可以避免严重的毒性作用。,治 疗,3.受体阻滞剂： 可以迅速阻断儿茶酚胺的作用，改善甲亢患者的心悸、烦躁、多汗、手震颤等交感系统兴奋的症状，普莱洛尔还能减少t4向t3转换，因此常常作为辅助治疗的药物或应用手术前准备。哮喘、严重心衰、低血糖禁用。 4.糖皮质激素和碘化物： 用于甲亢危象治疗。,治 疗二、手

42、术治疗,甲亢的药物治疗保留了患者的甲状腺，而甲状腺次全手术是切除患者的部分甲状腺，因此其优缺点恰与药物治疗相反。甲状腺次全切除术治疗grave，s病可以减少本病的复发。,治 疗,采用什么手术方式要取决于病人是哪一种类型的甲亢。毒性甲状腺腺瘤手术只将腺瘤切除，其它甲状腺组织保留。毒性结节性甲状腺肿手术切除的多少要看病变的范围，故切除的甲状腺组织有多有少。毒性弥漫性甲状腺肿手术须切除大部分甲状腺组织(称为甲状腺次全切除手术)，只留下小部分甲状腺组织。,治 疗,毒性甲状腺腺瘤手术的治疗效果最好，如果瘤子切除彻底，日后不出现病情复发。毒性结节性甲状腺肿手术治疗的效果也很好，复发的比率很低。毒性弥漫性甲状腺肿手术治疗的效果虽然不如毒性甲状腺腺瘤，但复发的比率也很低，远比用抗甲状腺药物治疗的复发率低，复发率只有2%一8%，治愈率高达90%以上；如果出现复发，多在术后1-5年内发生，但也有个别病例在术后20年才复发。,治 疗（1）手术适应症：,药物治疗疗效反应不好或者有明显毒性反应或药物