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文档简介
1、,年肩难产及臀位的应急处理(实用课件),2020-12-24,2,纲 要,2020-12-24,3,ALSO(产科高级生命支持教程)的肩难产定义,1998年Beall等提出客观的肩难产定义 胎头至胎体娩出时间间隔等于或大于60秒钟,或需使用任何辅助手法协助胎肩娩出 。,肩难产指的是胎头娩出后,胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方,用常规助产手法不能娩出双肩。 当胎儿双肩径(肩的宽度)大于骨盆入口横径时即可发生此种情况。,第一部分 肩难产,2020-12-24,4,高危因素产前,巨大胎儿 GDM(妊娠糖尿病) 既往有肩难产史 孕妇肥胖 过期妊娠 骨盆狭窄,肩难产的发生率与新生儿体重有关: 体重250040
2、00克:0.31 体重40004500克:57 体重大于4500克:19%,2020-12-24,5,高危因素产时,第一产程延长 第二产程延长 阴道器械助产 急产,大多情况下,肩难产发生在没有高危因素的孕妇。 肩难产不可预测,很难预防。,2020-12-24,6,母亲: 软产道裂伤 产后出血 产褥感染,母儿影响,胎儿: 胎儿窘迫,严重者可导致死胎及死产,2020-12-24,7,如何避免产伤出头后等待1分钟,等待至少1分钟,1-2次宫缩,等待胎肩自行下降娩出 等待胎头自然完成复位,胎肩自然完成外旋转 不要忽视人为造成的肩难产 禁止胎头出来后就匆忙拖拉出肩 禁止拉肩时同时加腹压(有报道:70%的
3、产伤发生率) 禁止侧压肩(用力压肩,使胎儿头颈倾斜的牵位是最危 险的) 重视评估,放宽剖宫产指征,2020-12-24,8,肩难产的识别,胎儿颜面和下颚娩出困难 头娩出后,胎儿仍紧嵌在外阴 “龟缩征” 常规牵引无法娩出胎儿,2020-12-24,9,英国指南如何判断肩难产,娩头时困难 龟缩症 胎头没有自动复位和外旋转 肩没有下降 有宫缩的时候才会旋转下降。,2020-12-24,10,肩难产的识别,“龟缩征” 胎儿脸紫绀,不是因为缺氧而是充血引起 决策:别犹豫,别因不明智的犹豫而使胎儿陷入险境。,2020-12-24,11,HELPERR 程序步驟,H 通知支持 E 估计是否要作会阴切开 L
4、屈曲双腿 P 耻骨上加压 E 进入內部操作 R 娩出后臂 R 将孕妇转成四足体位,(美國家庭醫師學會.高級産科生命支持,2006),2020-12-24,12,目的,增大骨性骨盆的功能尺寸 减小胎儿的双肩径 改变双肩径与骨性骨盆的相对位置 操作顺序并不一定要按口诀次序 有效、合理地使用每项操作,尽快解脱嵌顿的肩膀才是成功的关键 每项操作所花时间建议以3060秒为合适,2020-12-24,13,HCall for Help 寻求帮助,清楚地陈述问题:直接说“肩难产” 增加援助人员:儿科, 产科医生,(麻醉医生)主管或高责助产士 叫孕妇停止用力-不提倡孕妇用力,这可能增加神经损伤,并且不能解决难
5、产问题。,记录胎头娩出时间,2020-12-24,14,E Evaluate 评估,评估是否需施行会阴切开或扩大切口 评估膀胱是否充盈 安排母亲分娩体位(断床接生) 会阴切开不会减轻肩难产时的骨盆引起的阻塞,但可以让助产士进行阴道操作时有足够的空间。 牢记:肩难产是骨问题。,2020-12-24,15,L(Legs)屈曲大腿法,使产妇腰骶部脊柱前凸拉直 原阻塞产道的骶岬变平 骨盆入口平面与产力的方向更加垂直 它可使胎儿的脊柱弯曲 超过40%的肩难产单用McRobert操作即可解决,加上耻骨上加压和会阴切开后,50%以上的肩难产都可以娩出,McRoberts Position,2020-12-2
6、4,16,P 耻骨上加压(Rubin I),值得注意的是: 在哪一侧加压? 接产者与加压者可配合牵引和加压的节奏 切记不可在宫底加压,(Suprapubic Pressure),2020-12-24,17,E(Enter) 进入内部操作,Rubin-,Woods Screw,Reverse Woods Screw,2020-12-24,18,内部旋转法,2020-12-24,19,E旋肩三步曲,食指,中指放在胎儿前肩的后方,然后施压将其向胎儿胸部方向旋转,令双肩转至更有利的斜径上,再尝试娩出胎儿 保持以上手法,同时另一手放于后肩前方,然后用力旋转后肩,再尝试娩出胎儿,若不成功继续旋转至180度
7、,再尝试娩出胎儿 于后肩后方施压,反方向旋转至180度.,2020-12-24,20,R (Remove the Posterior Arm),顺着后臂往下达到肘部 在肘部使手臂弯曲 将前臂由胎儿胸前娩出,2020-12-24,21,后臂娩出,2020-12-24,22,正确进入阴道的方法,所有阴道内的操作均以相同的动作开始-首先将整只手伸入阴道内(此时应停止耻骨上加压) 阴道内最宽阔为骶骨凹,只有进入才容易进行之后的操作,需将手蜷缩后进入阴道,然后通过整只手来内旋转或娩后臂。,阴道后方,套 上 一 个 很 紧 手 镯,2020-12-24,23,错误地进入阴道方法,阴 道 前 方,阴 道 侧
8、 方,2020-12-24,24,错误地进入阴道方法,2020-12-24,25,R (Roll the Patient) 四足体位,增大骨盆前后径 转动及重力作用有利解除嵌顿 轻轻向下牵拉,娩出后肩 “四足体床”位时: 产科真结合径可增加达10mm 骨盆出口前后径增加约20mm 重力作用也有利于胎肩娩出 该体位操作时,术者应借助重力 轻轻下拉,首先娩出后肩 除了不作耻骨上加压外,Gaskin法可与肩难产的所有阴道操作相结合施行,2020-12-24,26,Gaskin法-四足体位,2020-12-24,27,肩难产的评估,最初的评估等待时间是至关重要的。等待至少一次的自然宫缩,可有效的减少肩
9、难产误诊,防止盲目的牵拉。 建议首先选择让产妇转为手膝位 任何情况下,不得采取腹部加压方法试图娩出胎儿,会导致子宫破裂,母亲和新生儿死亡,加重新生儿产伤。,2020-12-24,28,等待娩肩的原则,至少等待一次自然的宫缩,自然娩肩-所有阴道分娩,包括产钳助产(不要一下子就拉出来!着冠后取钳,自然娩肩)即使胎心不好,太急的牵拉也是无效的。 动态评估胎儿情况:头娩出后,肩未娩出前,有的宝已经在呼吸了!(出头后就开始哭的)羊水好,哭声好,吸球都不用吸痰了,因为从母乳喂养方面来讲吸球会有橡胶的味道。,2020-12-24,29,头-肩的时间,621例病史完整记录胎头到胎肩娩出的时间。(胎儿均正常娩出
10、无产伤窒息)最短时间是5秒,最长时间是480秒。平均时间-不能作为限制的标准。 有研究发现,头肩时间4分钟是安全的时间段,也有研究发现,小于8分钟的头肩时间是安全的,2020-12-24,30,英国指南发现肩难产后的处理措施,不能进行宫底加压 抱大腿是有效的 会阴侧切不是必要的 如果可以使用四肢着床位,或内旋手法。 传统的手法我们会应用内旋转手法,但是四肢着床位的应用,据一项研究报告,有高达83%的成功率。,2020-12-24,31,2014年5月助产年会指引,2020-12-24,32,处理重点,有许多技术手法可用于处理肩难产。 但目前没有任何证据表明,哪种方法更好。因此,原则就是先施行较
11、简单的操作,继而逐步深入阴道内操作。当然,不是墨守成规地遵从这次序。,2020-12-24,33,病历记录,重点记录: 胎头娩出时间 执行操作手法的时间和顺序 身体娩出时间 参加急救的医务人员,及他们到达的时间 婴儿的情况 脐带血 pH 胎儿前肩是左侧或右侧,2020-12-24,34,在演练中常见问题,错误使用向下牵引力来协助分娩 在宫底部施压 无法进入阴道内操作 施行阴道内操作时慌乱 没有清楚地陈述问题 没有呼叫新生儿科医师,2020-12-24,35,第二部分 臀位接生,臀位是异常胎位中最常见的一种,指孕妇在生产胎儿时胎儿的先露部为臀,对分娩较为不利,发生原因多与孕妇骨盆狭窄、产道肿瘤、
12、腹壁松弛有关,其发生率约占分娩总数的3%4%。 臀位包括足先露,双足先露,单臀先露,全臀先露,2020-12-24,36,1.剖宫产: 2.消失的分娩: 臀位助产 臀位牵引 3.自然的臀位分娩-自然的奇迹,2020-12-24,37,臀位分娩机制-宫缩作用下自然的旋转过程,不要牵拉! 检查胎臀是否下降(宫口是否开全),2020-12-24,38,从胎足判断胎方位,2020-12-24,39,胎臀出现,表示宫口开全,2020-12-24,40,不要牵拉-会导致胎头上举,2020-12-24,41,2020-12-24,42,注意事项,1.足先露-等待宫口开全(全臀先露,宫缩时感觉胎儿要娩出的力量
13、大) 堵 力量适中,过大的力量可造成子宫破裂 过早的牵拉:胎头不能顺利娩出,胎儿缺氧死亡,2020-12-24,43,2.胎头娩出牵引 协助俯屈(从外面压上颌骨),2020-12-24,44,并发症,子宫破裂-堵 产伤-过早的牵拉,2020-12-24,45,总结,不提倡预防性抱大腿法来减少肩难产。 一个灰色的地带:坚决禁止腹部加压娩儿:肩难产时不可以腹部手推宫底加压,这种情况下加压会进一步加重肩的娩出困难,妨碍胎儿娩出,增加了产伤的机会,有报道,应用腹部推宫底作为唯一的方法来试图娩出肩难产时,有高达77%的新生儿产伤的发生率。 晚断脐(等待脐带搏动消失或者胎盘娩出)晚断脐即胎儿娩出1-3分钟脐带搏动消失。可以预防新生儿窒息、脑瘫等。 自由体位(推荐俯卧位),肩难产中首选俯卧位!,2020-12-24,46,总结,臀位不能像胎
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