全麻气管插管后下呼吸道感染相关因素探讨

1、全麻气管插管后下呼吸道感染相关因素探讨现代中西医结合杂志modernjournalofintegratedtraditionalchineseandwesternmedicine2007may,16(13)?1785?而改进术式由于不横断颈前肌群或横断颈前肌群而不做束状结扎,避免了上述情况的出现,不仅缩短了手术时间,而且使切el愈合快,恢复好,加上低领颈横纹处的横弧状切el,利于手术后切el瘢痕的隐匿,进一步满足了美容要求,提高了患者的生活质量.目前认为甲状腺次全或大部分切除术时,紧贴甲状腺上极结扎动脉,在甲状腺假包膜内结扎下动脉分支比较安全和省时.本研究356例采用这种切除术后结果显示同传统

2、甲状腺手术相比有一定优越性,术中操作简单,对甲状腺上,下极血管分支予以包膜内缝扎,可避免喉上神经及喉返神经的意外损伤和术中意外出血;同时减少了操作步骤,减少了对患者气管及喉头的刺激,术后除切el略有痛感外,无其他不适感觉.对术中切除之标本均送快速冰冻切片明确其病理性质,故对其预后不产生影响.颈前损伤后遗症是指颈深部损伤造成的颈部疼痛不适,颈活动受限,吞咽疼痛,吞咽不适等一系列症状.它的发生与瘢痕块形成以及颈前肌群与颈筋膜或与甲状腺包膜粘连有关.术中减少损伤和保持组织的解剖修复及甲状腺创面适当加入防粘连药是预防的主要途径,笔者体会,颈前肌群及甲状腺创面的处理是关键的一环.只要适应证选择恰当,而且

3、术者有较丰富的手术经验和良好的操作能力,解剖清晰,不切断颈前浅肌群不会影响手术的顺利完成.横断颈前肌群,甲状腺的显露虽更便利,但因损伤较大,术后颈前肌群易与颈阔肌粘连,患者可出现吞咽不适,甚至吞咽疼痛.而本院采取改良的手术方法亦能达到良好的操作要求,而且颈前损伤后遗症发生率降低,切el愈合平整,瘢痕细小.但本改进法适应范围应以保证手术安全为基础,范围如常见的结节性甲状腺肿,甲状腺腺瘤,甲状腺功能亢进症均可采用此法,但在甲状腺恶性肿瘤,胸骨后甲状腺肿,患者颈部特长和甲状腺上下极相距较远等,手术操作有特定要求或不能充分暴露术野时不宜盲目采用.故如术中发生意外情况应以保证手术安全为主,立即延长切口,

4、更充分显露术野,确保手术安全.另外本研究改进组均使用带负压引流管引流,因负压和虹吸作用能更彻底地引流出手术创面的渗血,渗液,从而最大限度减轻渗出物积聚引起的组织反应和粘连.皮下各层采用细针细线缝合,对合整齐,残留的线头尽量剪短,皮肤缝合采用皮内缝合,该操作简单易学,患者满意度高.本组仅1例对切口表示不满意,满意率达99.5%.切口呈线状愈合,平整,瘢痕细,具有较好的美容效果,而且颈部损伤后遗症明显减轻,减少.综上所述,改进甲状腺手术更值得推广应用.参考文献1曹金铎,朱明炜.甲状腺结节的处理j.中国实用外科杂志,1995,15(2):1071092王炳皇.甲状腺切除术后功能性并发症的防治j.中国

5、实用外科杂志,1997,17(5):256267收稿日期20060730全麻气管插管后下呼吸道感染相关因素探讨朱小勇,陈德芳,施建中(浙江萧山医院,浙江杭州311201)关键词全身麻醉;气管插管;下呼吸道感染中图分类号r373.1文献标识码b文章编号100888492007)13178502气管内插管术是临床全身麻醉中的一项不可缺少的重要技术,它不仅广泛应用于麻醉的实施,而且在危重患者呼吸循环的抢救复苏治疗中发挥重要作用.然而,由于临床麻醉过程中的一些问题:如未经上呼吸道防御功能筛选,气管插管后细菌直接进入下呼吸道及侵入性操作等,常引起手术后院内下呼吸道感染.笔者就全麻气管插管后下呼吸道感染的

6、相关因素作一探讨,以期在临床工作中加以控制,减少全麻后下呼吸道感染的发生.1医院内下呼吸道感染现状我国医院内感染的好发部位以下呼吸道感染为最常见,约占院内感染的29.68%,与国内外医院感染率的报道基本相符.在围术期感染中也以下呼吸道感染为多发,手术前使用广谱抗生素,气管插管,手术时间过长以及手术后应用机械通气等都是主要影响因素.据统计,曾接受气管插管与机械通气患者下呼吸道感染率是非插管患者的621倍_2j.由于下呼吸道感染的发生,造成了患者住院时间的延长,增加了经济负担,更影响手术后的恢复,有的甚至危及患者生命.2气管插管引起手术后下呼吸道感染的危险因素2.1患者方面年龄>60岁,体质

7、衰弱,合并有慢性肺部疾病及糖尿病,肝硬化等疾病,或者长期卧床,营养不良,意识障碍伴脑外伤及昏迷休克情况者,造成患者全身或局部免疫力低下,抗感染能力下降,容易引起下呼吸道感染.尤其是慢性阻塞性肺疾病患者以往有反复感染史者,经常使用抗生素,气道存在慢性炎症,气道黏膜有损伤,纤毛功能减弱;而且下呼吸道有定植菌存在.当行气管内插管后,局部防御功能进一步下降口.吸烟与下呼吸道感染也有密切关系,据统计,男性吸烟患者气管插管后下呼吸道感染率为38.3%,明显高于其他人群.研究表明,吸人烟雾后,副交感兴奋性增强,支气管收缩痉挛,呼吸道黏膜上皮纤毛运动受抑制;支气管黏膜充血水肿,黏液积聚,肺泡中的吞噬细胞功能减

8、弱.同样,经常吸1786?现代中西医结合杂志modernjournalofintegratedtraditionalchineseandwesternmedicine2007may.16(13)烟的人支气管黏膜容易引起鳞状上皮化生,黏膜腺体增生,肥大和支气管痉挛,易于感染和发病.2.2呼吸道侵入性操作问题患者在气管插管后,由于呼吸道免疫屏障消失,并且往往有呼吸道黏膜的损伤,破坏了机体防御机制;同时气体未经上呼吸道过滤直接进入下呼吸道,对空气湿化作用和气道表面的siga抗体的免疫作用也难以发挥.吸入麻醉可抑制肺泡表面活性物质的分泌,导致肺顺应性下降,肺泡萎缩,黏液潴留于气道可导致支气管堵塞及小叶

9、性肺不张,易继发肺部感染.吸痰是全麻中的一项必要的操作,其可损伤呼吸道黏膜,并且如果无菌操作不严格,则直接造成下呼吸道感染.如个别医生不注意吸痰规则,用同一吸管轮流用于气管与口腔之间造成病菌的交叉感染.还有就是与手术时间有关,有报道,手术时间<2h感染率为8.7%,手术时间>6h感染率达25.9%4,随时间延长感染率随之升高.这可能与手术时间长导管压迫使气管黏膜损伤加重和分泌物过多渗入下呼吸道有关.2.3接触性污染问题多数院内感染为接触性传染,主要通过医务人员的手传播细菌造成的感染占医院感染的30%_5.全麻气管插管过程中医务人员的手直接接触患者口面部及气管导管外壁,如不注意手的防

10、护则容易将医务人员手部的细菌及患者皮肤,口腔内的细菌带入下呼吸道,此种情况在插管困难及反复多次插管患者中尤为明显.在大多数医院中,咽喉镜及导管管芯等用具为非一次性使用,如在麻醉中不注意其使用前的消毒工作,或一次性医疗用品如导管,牙垫不严格管理使用,不做到现拆现用,均会增加病菌的感染机会.2.4术前抗生素的不合理使用在临床上预防性用药占主导地位,临床医生如未能正确掌握和严格遵守药物应用原则,则造成用药指征过宽.围手术期预防性应用抗生素情况显示:围手术期预防用药率达100%,且存在不规范现象,表现为术前用药时间长,联合用药率高.值得注意的是,抗生素过度联用或滥用不仅破坏宿主自身菌群生态平衡,且使抗

11、生素不良反应增加,甚至导致多重感染_6.全麻后下呼吸道感染的主要致病菌为g一杆菌和g杆菌,但实际金葡菌占第一位,较以往有所不同,可能与外科习惯性大量使用抗生素有关.2.5胃一咽一下呼吸道逆行感染问题对此尚存在不一致观点.有关逆行途径的发生原因,近年来研究认为主要是由于胃食管反流造成的.这其中尤其强调食管下端括约肌(les)暂时和持久松弛作用的重要性,约60%的反流是les力学缺陷所致.在危重患者和老年人这种力学缺陷作用尤为突出,加上胃排空以及长期放置胃管,刺激咽部,容易引起反流,将胃内细菌带至咽部进入下呼吸道引发感染.此外,les的持久松弛也使得胃内细菌沿管壁逆行上移至咽再进入下呼吸道.当然此

12、还与患者体位有关.有资料表明:保持体位在3045.角范围内可较平卧位更能有效防止逆行感染.3预防对策3.1一般性预防加强医院内感染相关知识的培训教育,使医务人员树立起相应的观念,尤其是无菌观念,认识正确进行各项操作的重要意义.规范手术前后抗生素的应用,应根据细菌培养及药敏试验结果选择抗生素,严禁滥用高档进口抗生素.3.2重视患者手术前基础疾病的处理对于术前存在高血压,糖尿病,肝硬化等患者应积极控制其症状,观察病情发展,加强营养,提高其自身免疫力.对有慢性肺部疾病者应注意适当应用抗生素,有咳痰者应注意加强引流,保持气道通畅.3.3严格执行操作规程行气管插管严格无菌操作,严格使用一次性导管,牙垫;

13、严格消毒插管用具,如咽喉镜,管芯等.工作人员在操作前应洗手或戴无菌手套,减少手部细菌的植入.正确的洗手技术能消除手上暂住菌,每et洗手的频度应>30次,正常的洗手类型为指端一指间一手心一手背型,可保证双手各皮肤表面干净,达到国家要求的标准.吸痰问题:应选择质地柔软的吸痰管,应用适当的负压,进行气管内和口腔内吸痰.杜绝同一吸痰管进行气管,口腔交替操作.吸痰应注意吸除口腔咽部,套囊上方的分泌物,预防拔管时流入气道引发感染.3.4患者插管前的准备插管前对患者采取预防措施将有助于减少手术后肺部的感染.术前要应用抗生素,进行口腔准备.方法:全麻插管前8h用0.02%呋喃西林,0.02%洗必泰交替漱

14、口2次;插管前用0.05%柳硫汞消毒液口咽部喷雾消毒l.总之,全麻后引起下呼吸道感染的原因是多种多样的,只要在临床工作中加以重视并付诸实践,就一定能够将其控制在最低范围,提高全麻质量.参考文献1舒展容,柳彩珍,程笑艳,等.医院感染横断面调查研究报告j.中华医院感染学杂志,2001,11(1):21222刘苏,陈淑敏,李晓恒,等.10年心脏手术后感染调查分析j.中华医院感染学杂志,2003,13(5):4344353ramkumarts,josephm,simchap,eta1.laboratoryabnormitiesinpatienswithbacterialpneumpniaj.chest,1997,111:5956004张亚莉,杨云滨,汪能平,等.危重患者医院感染临床调查分析j.中华医院感染学杂志2003,13(2):1201235牛秀成,张李德,周素琴,等.医务人员洗手技术与手再污染研究j.中华医院感染学杂志,1998,8(2):886胡必杰,陈雪华,倪才妹,