执业医师妇科理论培训[医药荟萃]

1、,执业医师考试 妇产科理论培训,遵义医学院第一临床学院,1,谷风书苑,主 题,1. 病历分析解题要点 2. 妇科常见急腹症的鉴别 3. 异位妊娠 2. 卵巢囊肿蒂扭转 3. 急性盆腔炎,2,谷风书苑,病历分析解题要点,1. 诊断及依据 1）病史 2）查体及妇科检查 3）辅助检查 注意： 1）不要忽略既往史 2）不要遗漏诊断：如失血性贫血、宫颈炎 3）初步诊断是最关键的一项！,3,谷风书苑,2. 鉴别诊断1）包括已排除和还不能完全排除的病变2）简要说明需鉴别的原因和可以初步排除的理 由3）按每一鉴别疾病名称对应书写3. 进一步检查 主要指为了鉴别诊断和明确诊断应做的检查,4,谷风书苑,4. 治疗

2、原则 1）简要的治疗方案 2）选择此方案的主要原因 3）其他：病情监护、药物应用、手术方式等,5,谷风书苑,妇科常见急腹症的鉴别,1. 出血性疾病 异位妊娠、流产、黄体破裂、卵巢囊肿破裂 急性输卵管炎 2. 急性腹痛疾病 异位妊娠、黄体破裂、卵巢囊肿破裂或蒂扭 转、急性盆腔炎、急性输卵管炎、急性阑尾 炎 3. 早期妊娠相关疾病 异位妊娠、流产、葡萄胎,6,谷风书苑,异位妊娠需鉴别的疾病,一、输卵管妊娠的鉴别 疾病 1. 流产 2. 急性输卵管炎 3. 黄体破裂 4. 卵巢囊肿蒂扭转,二、各种异位妊娠的鉴 别 1. 输卵管妊娠 2. 卵巢妊娠 3. 腹腔妊娠等,7,谷风书苑,卵巢囊肿蒂扭转需鉴别

3、的疾病,1. 异位妊娠破裂 2. 卵巢囊肿破裂 3. 急性盆腔炎,8,谷风书苑,急性盆腔炎需鉴别的疾病,1. 急性阑尾炎 2. 异位妊娠 3. 卵巢囊肿蒂扭转或破裂 4. 急性输卵管炎,9,谷风书苑,第一部分,异位妊娠（EP）,10,谷风书苑,1. 异位妊娠定义 2. 异位妊娠分类: 输卵管妊娠95% 3. 输卵管妊娠 1）病因: 输卵管炎是主要病因 其他：输卵管手术/输卵管发育异常 ART/IUD避孕失败/肿瘤 2）病理结局： 输卵管妊娠流产/破裂 陈旧性宫外孕/继发性腹腔妊娠,知识点提示,11,谷风书苑,定义 Definition,异位妊娠,12,谷风书苑,病因 Etiological F

4、actors,主要病因,13,谷风书苑,1,2,3,4,输卵管妊娠 流产,输卵管 妊娠 破裂,继发腹腔妊娠,陈旧性宫外孕,输卵管妊娠结局,最常见,14,谷风书苑,3）主要症状及特点 停经/腹痛/阴道流血 4）体征：以盆腔检查体征为重点 5）诊断 主要辅查：血-hCG测定/超声检查/后穹 隆穿刺/腹腔镜检查/子宫内膜病理检查 6）鉴别诊断：流产/急性输卵管炎/急性阑尾 炎/黄体破裂/卵巢囊肿蒂扭转,15,谷风书苑,临床表现,症 状,体 征,受精卵着床部位,出血量及时间,结 局,16,谷风书苑,三主症,停 经 amenorrhea,腹 痛 abdominal pain,阴道流血 vaginal s

5、potting,其 他,晕厥与休克 syncope and shock,腹部包块 pelvic mass,症状symptoms,17,谷风书苑,盆腔检查 阴道：少量暗血，后穹隆饱满、有触痛 宫颈：举痛或摇摆痛明显（主要体征） 子宫：稍大而软，内出血多时有漂浮感 附件：子宫一侧或后方触及肿块,动作轻柔 !,18,谷风书苑,诊断较困难时,19,谷风书苑,辅助检查流程,患者 就诊,尿HCG 血HCG,病情稳定 B超,疑有较多内出血 后穹隆穿刺 腹腔穿刺,明确疾 病性质,腹腔镜检查,诊断早期EP 明确内出血原因,20,谷风书苑,鉴别诊断,急性 阑尾炎,急性输卵管炎,黄体破裂,卵巢囊肿 蒂扭转,21,谷

6、风书苑,表1 输卵管妊娠与流产鉴别要点,22,谷风书苑,治 疗,手术治疗,期待治疗,药物治疗,根治性手术,保守性手术,甲氨蝶呤,米非司酮,中 药,23,谷风书苑,病历分析,病史： 女性，26岁， 因“停经38天后阴道流血6天，下 腹痛1小时”入院。 患者于6天前出现少量阴道淋漓出血； 5天 前自查尿HCG（-）。1小时前突发右下腹撕裂样 疼痛伴肛门坠胀感，呕吐少量胃内容物1次。无 腹泻、发热，二便正常。 既往月经规则。2年前人流1次；结婚1年， 未避孕未孕。,24,谷风书苑,查体：T36.5，P124次/分，R24次/分，BP 80/40 80/40mmHg，心率124次/分，律齐，面色苍白，

7、全腹 肌紧张、压痛及反跳痛，以右下腹明显，移浊（） 妇科检查 阴道：少许暗血 宫颈：光滑，举痛（+），后穹隆饱满 子宫：前位，正常大小 附件：右侧可及一界限不清的质软包块 辅助检查 血Rt：WBC 5.8109/L，Hb85g/L，PLT210109/L,25,谷风书苑,请回答：,1. 该患可能的诊断是什么？相应的诊断依据 有哪些？ 2. 应和哪些疾病进行鉴别诊断？主要的鉴别 要点有哪些？ 3. 为明确诊断，还需做的进一步检查有哪些？ 4. 该患的治疗原则是什么？,26,谷风书苑,1. 诊断及依据 1）异位妊娠 A.病史：停经史，阴道少量流血，急性下腹痛伴 肛门坠胀；人流史及不孕史 B.查体：

8、右下腹为著的压痛及反跳痛 C.妇查： 宫颈举痛（+），后穹隆饱满，右附件 区可及界限不清的质软包块 2）失血性休克 BP80/40mmHg，P124次/分，面色苍白 3）中度失血性贫血 面色苍白，Hb85g/L,27,谷风书苑,2.鉴别诊断 1）流产：因该患有停经、阴道流血和下腹痛需 与流产鉴别。流产常为下腹中央阵痛；如有 休克，其程度与阴道流血成正比； B超可见 宫内妊娠囊 2）卵巢囊肿蒂扭转：因该患有急性下腹痛需与 此病鉴别。卵巢囊肿蒂扭转无停经及阴道流 血史，一般无休克及贫血，HCG（-）；妇查 时宫旁可触及界限清楚的肿物，蒂部压痛明 显；B超可协助诊断,28,谷风书苑,2.鉴别诊断 3

9、）黄体囊肿破裂：因该患有急性下腹痛及腹腔 内出血体征而需与黄体囊肿破裂鉴别。黄体 囊肿破裂无停经史，HCG（-），妇查患侧附 件区压痛，无明显肿物触及，阴道后穹隆穿 刺可抽出血液，B超可见患侧附件低回声区 4）急性输卵管炎：因该患有急性下腹痛需与急 性输卵管炎鉴别。急性输卵管炎无停经史及 阴道流血，HCG（-），可有发热及血WBC计 数升高等炎症表现，后穹隆穿刺可抽出渗出 液或脓液，B超可协助诊断,29,谷风书苑,2.鉴别诊断 5）急性阑尾炎： 因该患有急性下腹痛需鉴别。 急性阑尾炎无停经及阴道流血，常表现为转 移性右下腹持续性疼痛； 常伴发热和血WBC 计数升高等炎症表现；妇查无异常， B超

10、可 见正常的子宫及双侧附件,30,谷风书苑,3.进一步检查： 1）血-HCG检测 2）B型超声检查 3）阴道后穹隆穿刺 4）术前常规辅助检查 4.治疗方案 补充血容量，抗休克治疗的同时立即行开腹 手术,31,谷风书苑,第二部分,卵巢囊肿蒂扭转,32,谷风书苑,基本知识点,蒂扭转为常见的妇科急腹症，约10%的卵巢肿 瘤并发蒂扭转 好发因素： 1. 瘤蒂较长，活动度好 2. 中等大小 3. 质地不均匀，重心偏向一侧 4. 体位突变，激烈活动后,33,谷风书苑,质地不均,中等大小,34,谷风书苑,发生蒂扭转的卵巢肿瘤,35,谷风书苑,基本知识点,诊断要点 1. 典型症状：体位突变后，突发一侧下腹剧痛

11、， 常伴恶心、呕吐或休克。有时不全扭转可自然 复位而腹痛缓解 2. 体征：子宫底旁侧扪及触痛肿物，以蒂部明显,36,谷风书苑,基本知识点,鉴别诊断,1. 异位妊娠破裂 2. 卵巢囊肿破裂 3. 急性盆腔炎,37,谷风书苑,基本知识点,进一步检查 1. B超 2. 血清CA125 3. 术前常规检查 治疗原则 一经确诊，尽快行剖腹探查术,38,谷风书苑,病历分析,女性，32岁，急性下腹痛伴恶心，呕吐3小时 患者于今晨起排便后，突发右下腹痛，伴恶心 呕吐两次，均为胃内容物。侧卧稍减轻，发病已3 小时来院 既往月经正常，5/28天，末次月经为10天前， G2P1，8年前足月顺产，6年前人工流产一次。

12、5年来 未进行过妇科检查，现工具避孕,39,谷风书苑,查体：T37.2，心率100次/分，BP120/80mmHg 全腹软，右下腹压痛反跳痛明显 妇科检查：外阴及阴道（一）；宫颈光滑；子宫 正常大小，右宫角有压痛，子宫右侧后方可触及 张力较高的囊性肿物，直径约8cm，活动受限 实验室检查： 血Rt：WBC9.1109/L,Hb120g/L,PLT210109/L,40,谷风书苑,请回答：,1. 该患可能的诊断是什么？相应的诊断依据 有哪些？ 2. 应和哪些疾病进行鉴别诊断？主要的鉴别 要点有哪些？ 3. 为明确诊断，还需做的进一步检查有哪些？ 4. 该患的治疗原则是什么？,41,谷风书苑,1.

13、初步诊断：右卵巢囊肿蒂扭转,诊断依据： （1）活动后突发右下腹疼痛，伴恶心呕吐 （2）妇查：子宫右侧宫角部压痛，右附件区子 宫右侧后方触及张力较高的囊性肿物，直 径约8cm，活动受限,42,谷风书苑,2.鉴别诊断,（1）异位妊娠破裂 可表现为急性下腹痛及恶心呕吐。但异位妊娠破裂常伴停经、阴道流血，HCG（+）,B超可协助诊断 （2）卵巢囊肿破裂 可表现为急性下腹痛，原有的肿物缩小或消失。本例妇查不支持 （3）急性盆腔炎 可表现为急性下腹痛，但常伴发热及白细胞计数升 高等炎症表现。如形成输卵管卵巢囊肿或脓肿，包块多 不规则。B超可协助诊断,43,谷风书苑,3.进一步检查,（1）B超 （2）血清C

14、A125 （3）术前常规检查 4.治疗原则 确诊后立即开腹手术,44,谷风书苑,第三部分,急性盆腔炎,45,谷风书苑,1.病因,多为需氧菌与厌氧菌混合感染 1） 产后、流产后感染 2） 宫腔手术操作后感染 3） 经期卫生不良 4） 邻近器官的炎症直接蔓延 5） 慢性盆腔炎急性发作,46,谷风书苑,2.病理类型,1. 急性子宫内膜炎 2. 急性子宫肌炎 3. 急性输卵管炎 4. 输卵管积脓 5. 输卵管卵巢脓肿,47,谷风书苑,3.临床表现,1）临床表现因炎症轻重及范围大小不同而异 2）症状：轻者-下腹痛伴发热；重者-感染中毒症 状；脓肿形成压迫症状 3）体征：急性面容，体温高，心率快，腹胀，下

15、 腹肌紧张，肠鸣音弱或消失。 4）妇查：阴道充血、脓性分泌物、宫颈摇举痛、 穹窿触痛、宫体稍大压痛、宫旁压痛、片状增 厚、盆腔肿块等。,48,谷风书苑,4.诊断及鉴别诊断,根据病史、体检及妇科检查可作出诊断 及时取宫颈分泌物、抽血、后穹窿穿刺抽脓送 细菌培养（厌氧菌培养）加药敏，对诊断和治 疗有指导性意义 进行必要的有关检查，监测内环境的改变 尽量减少妇检次数，以免炎症扩散 与卵巢瘤蒂扭转、阑尾炎、宫外孕相鉴别,49,谷风书苑,5.进一步检查,血沉 C-反应蛋白 B超 腹腔镜 宫颈分泌物或腹腔积液等查病原体培养 及药敏,50,谷风书苑,6.治疗,主要为抗生素治疗，必要时辅以手术治疗 合理应用抗

16、生素，联合兼顾用药，配伍合理。 根据药敏调整用药，足量全程。 半卧位卧床休息、对症治疗、维持内环境的 稳定,51,谷风书苑,病例分析,女性，26岁，白带异常伴下腹痛及低热2天加重1天。 患者因不全流产于5天前行刮宫术。2天来白带脓血性， 味臭，伴下腹痛及低热，1天来高热伴腹痛加重。刮宫 术前妇科检查无异常 查体：急性病容，T 39，P 108次/分,R 24次/分，BP 110/70mmHg。下腹部有肌紧张、压痛和反跳痛。 妇科检查：外阴（-）；阴道少量脓血性分泌物，有臭 味；宫颈充血，举痛（+）；子宫略大略软，压痛明显 双附件区增厚有压痛 辅助检查：血Rt: WBC13.6109/L,N80

17、%,Hb125g/L,PLT230109/L,52,谷风书苑,请回答：,1. 该患可能的诊断是什么？相应的诊断依据 有哪些？ 2. 应和哪些疾病进行鉴别诊断？主要的鉴别 要点有哪些？ 3. 为明确诊断，还需做的进一步检查有哪些？ 4. 该患的治疗原则是什么？,53,谷风书苑,1.初步诊断：急性盆腔炎,依据： （1）近期有刮宫手术史，术后异常白带伴下腹 痛和发热 （2）T 39，P 108次/分，下腹部有肌紧张、 压痛和反跳痛 （3）妇科检查：阴道少量脓血性分泌物，有臭 味；宫颈充血，举痛（+）； 子宫略大略 软，压痛明显；双附件区增厚有压痛 （4）血Rt: WBC13.6109/L,N80%,54,谷风书苑,2.鉴别诊断,（1）急性阑尾炎 可有急性下腹痛伴发热及白细胞计数升高。但腹痛 以右下腹痛为著。急性阑尾炎妇查无阳性体征， B超可 协助诊断 （2）异位妊娠 输卵管妊娠流产或破裂也有急性下腹痛，但无发热 及白细胞计数升高，